Definição de estatura curta]
A baixa estatura é definida como indivíduos da mesma raça, sexo e idade que são menos de 2 desvios padrão (-2SD) da altura média da população normal ou menos do 3º percentil (-1,88SD) em circunstâncias de vida semelhantes, algumas das quais são variantes fisiológicas normais. Para um diagnóstico adequado, devem ser realizadas observações clínicas e testes laboratoriais apropriados em crianças com atraso de crescimento.
Etiologia]
Há muitos factores que contribuem para a baixa estatura, muitos dos quais interagem uns com os outros, e há também muitas doenças que causam a baixa estatura cujos mecanismos ainda não são compreendidos.
Diagnóstico
É necessário um exame minucioso para identificar a causa da baixa estatura, a fim de facilitar o tratamento.
I. História médica
A gravidez da mãe, a história do nascimento da criança, o seu comprimento e peso à nascença, a história de crescimento, o desenvolvimento pubertário dos pais e a baixa estatura na família devem ser cuidadosamente questionados.
Exame físico
Para além do exame físico de rotina, devem ser correctamente medidos e registados os seguintes elementos.
1. medidas de altura e peso actuais e percentil;
2. taxa anual de crescimento em altura (pelo menos 3 meses);
3. Altura do alvo, medida pela altura dos pais;
4. valor do IMC;
5. fase de desenvolvimento sexual.
Testes laboratoriais
1. testes de rotina: testes de sangue e urina e testes de função hepática e renal devem ser efectuados de rotina; recomenda-se a análise de gases sanguíneos e electrólitos para suspeitas de toxicidade tubular renal; a análise do cariótipo é necessária para raparigas; para excluir o hipotiroidismo subclínico, os níveis de hormonas da tiróide devem ser testados de rotina.
Idade do osso (BA): O desenvolvimento do esqueleto é um bom indicador do desenvolvimento do organismo ao longo do processo de crescimento e desenvolvimento, e é um bom indicador da maturidade do osso em cada idade. Os métodos mais utilizados no país e no estrangeiro são o método G-P (Greulich & Pyle) e o método TW3 (Tanner-Whitehouse), sendo o método G-P o mais utilizado na prática clínica na China. Em circunstâncias normais, a diferença entre a idade óssea e a idade real deve ser entre ±1 ano, e demasiado para trás ou à frente é considerado anormal.
3.Special exame
(1) Indicações para exames especiais.
(1) Altura abaixo do valor de referência normal menos 2 SD (ou abaixo do 3º percentil);
(2) Se a idade óssea for inferior em mais de 2 anos à idade real;
(iii) taxa de crescimento em altura abaixo do percentil 25 (em termos de idade óssea), ou seja <7 CM/rh para crianças <2 anos;
(iv) aqueles com sinais clínicos de desordens endócrinas ou síndromes dismórficas;
⑤ Outras razões para testes de função pituitária.
(2) Medição da função hormona-insulina do factor de crescimento-1 eixo (GH-IGF-1): testes de rastreio fisiológico, tais como exercício e sono, que eram utilizados no passado, são raramente utilizados hoje em dia, e a maioria deles são directamente utilizados para testes de estimulação de drogas.
(3) Medição do factor de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e da proteína-3 (IGFBP-3): as concentrações séricas de ambos aumentam com a idade e o desenvolvimento e estão correlacionadas com factores como a nutrição, pelo que cada laboratório deve estabelecer os seus próprios dados de referência.
(4) Teste de produção IGF-1: Em crianças com suspeita de resistência ao GH (síndrome de Laron), este teste pode ser utilizado para detectar a função do receptor do GH.
Método 1: rhGH é injectado subcutaneamente a 0,075-0,15U/(kg・d) todas as noites durante 1 semana, e as amostras de sangue são colhidas uma vez antes e uma vez no 5º e 8º dia após a injecção para determinar o IGF-1;
(2) Método 2: rhGH subcutânea a 0,3 U/(kg・d) todas as noites durante 4 dias, foram colhidas amostras de sangue uma vez antes e uma vez depois da última injecção para medir o IGF-1.
(5) Teste de outras hormonas endócrinas: Dependendo da apresentação clínica da criança, outras opções hormonais podem ser testadas conforme necessário.
(6) Imagem do hipotálamo e da hipófise: a RM do crânio deve ser realizada em todas as crianças de baixa estatura para excluir a possibilidade de anomalias congénitas do desenvolvimento ou tumores.
(7) Análise de cariótipo: a análise de cariótipo deve ser realizada em todas as crianças suspeitas de terem aberrações cromossómicas.
[Diagnóstico diferencial].
Com base na história médica e no exame físico, é fácil identificar a baixa estatura causada por desnutrição, estatura idiopática familiar psicossomática, pequena para a idade gestacional, doenças sistémicas crónicas, etc. As causas comuns da baixa estatura devem ser identificadas, tais como condrodisplasia, hipotiroidismo e atraso da puberdade somática. As síndromes que podem estar associadas à baixa estatura incluem a síndrome de Prader-Willi, síndrome de Silver-Russeli, síndrome de Noonan, etc.
Tratamento
O tratamento de crianças com baixa estatura depende da causa da sua doença: crianças com acidose psicossomática e renal tubular verão um aumento na sua taxa de crescimento em altura uma vez eliminados os factores relevantes, e a protecção da nutrição diária e do sono está intimamente relacionada com o crescimento e desenvolvimento normais.
2.Growth hormona: Com a acumulação de experiência na aplicação clínica da hormona de crescimento humano recombinante (rhGH), o número de doenças aprovadas para tratamento com rhGH tem aumentado gradualmente. Síndrome de Prader-Willi (2000), pequeno para a idade gestacional (2001) e de estatura curta idiopática (2003).
Uma vez que a maioria das crianças mais novas do que a idade gestacional mostram um crescimento em recuperação nos primeiros 2-3 anos de vida e podem atingir uma curva de crescimento proporcional à sua altura alvo, todas as crianças mais novas devem ser acompanhadas regularmente. O tratamento com GH deve ser considerado se o crescimento ainda estiver atrasado às 3 semanas de idade. 2003 A FDA aprovou o GH para estatura idiopática curta, ou seja
(i) aqueles com uma causa desconhecida de deficiência não-GH;
(2) altura abaixo do valor de referência normal de 2,25 SD ou mais para crianças do mesmo sexo e idade; (3) altura prevista de -2SDS ou menos na idade adulta.
(1) As formas de dosagem disponíveis na China são pó de rhGH e água, com esta última a ter um efeito de crescimento ligeiramente melhor.
(2) A dose de hormona de crescimento tem uma vasta gama e deve ser ajustada individualmente de acordo com a necessidade e a eficácia observada. Actualmente, a dose geralmente utilizada na China é de 0,1-0,15IU/kg・d, 0,23-0,35mg/kg por semana; para crianças com desenvolvimento pubertário, crianças com Turner, crianças mais novas do que a idade fetal, crianças com baixa estatura idiopática e algumas crianças com deficiência parcial de hormona de crescimento, a dose aplicada é de 0,15-0,20IU/(K.d), 0,35-0,46(J.K) por semana (Nota: OMS rotulado hormona de crescimento 1J=30). OMS rotulou hormona de crescimento 1J=30U).
(3) Dosagem: 1 injecção subcutânea todas as noites à hora de dormir. O local habitual da injecção é o flanco exterior e anterior do meio 1/2 da coxa.
(4) Duração do tratamento: A duração do tratamento com hormonas de crescimento para a baixa estatura depende da necessidade, e não deve ser inferior a 1-2 anos, uma vez que o benefício para a criança não será significativo se for demasiado curto.
(5) Efeitos secundários: Os efeitos secundários comuns são.
(i) Hipotiroidismo: ocorre frequentemente 2-3 meses após o início da injecção e pode ser corrigido através da administração de comprimidos de L-tiroxina, conforme necessário;
(ii) Alteração do metabolismo da glucose: a utilização a longo prazo de grandes quantidades de hormona de crescimento pode causar resistência insulínica em crianças. Os níveis de glicose e insulina no sangue em jejum podem aumentar, mas raramente excedem o limite elevado normal, e podem recuperar após alguns meses de retirada da hormona de crescimento;
(iii) Elevação da pressão intracraniana idiopática benigna: A hormona de crescimento pode causar retenção nasal e de água, resultando em elevação da pressão intracraniana idiopática, edema periférico e aumento da pressão arterial em pacientes individuais, principalmente em crianças com insuficiência renal crónica, síndrome de Turner e deficiência de GH;
(iv) Produção de anticorpos: Devido ao aumento da pureza das preparações, a taxa de produção de anticorpos foi agora reduzida e é ainda menor com as preparações aquosas;
⑤ Escorregamento e necrose da cabeça femoral: devido ao crescimento acelerado dos ossos e ao aumento da força muscular após o tratamento, o aumento do movimento pode causar deslizamento da cabeça femoral, necrose asséptica, causando claudicação, e também dor nas articulações do joelho e da anca com patologia de rotação externa, o GH pode ser temporariamente descontinuado e tratado com suplementos de vitamina D e cálcio
(6) Vermelhidão local, inchaço ou erupção cutânea: normalmente desaparece em poucos dias e pode ser continuado, mas hoje em dia é raro.
(vii) Possibilidade de indução de tumores: As organizações internacionais realizaram estudos de investigação relevantes, baseados numa grande quantidade de dados epidemiológicos de instituições académicas como o Grupo de Crescimento Cooperativo Nacional e o Centro de Investigação em Terapia Anti-Tumorrespiratória, incluindo uma análise abrangente de informações populacionais como idade, sexo e etnia dos doentes com tumores, os resultados mostram que o tratamento com GH não aumenta o risco de ocorrência de leucemia e de recorrência de tumores em crianças sem a presença de potenciais factores de risco de tumores, mas para No entanto, deve ter-se cuidado ao utilizar GH em doses suprafisiológicas a longo prazo para crianças com tumores anteriores, predisposição genética para o desenvolvimento de tumores na família, ou síndromes de malformação, e os níveis de soro IGF-1 devem ser monitorizados de perto durante o tratamento.
3. outros medicamentos
(1) Deve ser dada atenção à suplementação de cálcio e oligoelementos para o crescimento ósseo durante o tratamento;
(2) Hormona anabólica: frequentemente utilizada em combinação com hormona de crescimento para o tratamento da síndrome de Turner, a maior parte do uso doméstico de estanozolol (Conilon), a dose habitual de 0,025-0,05J/(K.d) precisa de prestar atenção ao crescimento da idade óssea;
(3) IGF-1 inibição do eixo gonadal (GnRHa), inibidores de aromatase (Letrozole, Letrozole) também têm sido utilizados para o tratamento de baixa estatura, mas não há informação suficiente para analisar na China, pelo que não é recomendado para uso rotineiro.