O desenvolvimento da cirurgia da hérnia da parede abdominal beneficiou, tal como o desenvolvimento da cirurgia moderna, dos avanços da anestesiologia moderna, da assepsia, dos materiais e de outras disciplinas. Desde 1887, quando Bassini propôs o primeiro tratamento moderno e anatomicamente baseado da hérnia, a cirurgia da hérnia passou por um longo processo de desenvolvimento, e a reparação de Bassini continua a ser um dos procedimentos de reparação de hérnia mais básicos realizados pelos cirurgiões atualmente. Nos 100 anos seguintes, houve mais de 200 abordagens cirúrgicas à reparação da hérnia, incluindo algumas das abordagens clássicas que contribuíram para a cirurgia da hérnia, como as abordagens Halsted, Furguson e McVay. Apesar da crescente compreensão da hérnia e dos efeitos positivos de vários métodos cirúrgicos em alguns aspectos, a taxa de recorrência de pacientes com hérnia inguinal após a cirurgia ainda é de 5-10%, e as várias complicações associadas à cirurgia ainda são altas. Esta situação até meados da década de 1980 e início da década de 1990, com a aplicação madura de materiais sintéticos de reparação de hérnias, os especialistas em cirurgia de hérnia do Centro de Hérnia de Los Angeles dos Estados Unidos, Lichtenstein, era igual ao conceito de cirurgia de reparação de hérnia sem tensão proposto em 1989 (hernioplastia sem tensão), seguido por uma variedade de tecnologia de reparação de hérnia sem tensão e dispositivos de material de reparação continuam a desenvolver-se. Posteriormente, foram desenvolvidas várias técnicas e dispositivos de reparação de hérnias sem tensão. Em meados da década de 1990, começaram a ser utilizadas técnicas laparoscópicas na cirurgia de reparação de hérnias, permitindo aos cirurgiões ver mais claramente a anatomia da região inguinal a partir do interior da cavidade abdominal, o que levou à aceitação gradual da técnica de reparação pré-peritoneal por abordagem posterior. Em resultado dos progressos acima referidos, verificou-se uma mudança fundamental no efeito do tratamento da hérnia, mas o tratamento cirúrgico da hérnia na China, em geral, continua a apresentar muitas deficiências e, em comparação com os países desenvolvidos, existe ainda um grande fosso entre a formação de especialistas em hérnia e o conceito de hérnia ainda não foi promovido. Este artigo discute alguns problemas no tratamento cirúrgico da hérnia da parede abdominal. 1, o conceito de reparação de hérnia sem tensão deve ser totalmente compreendido O conceito de reparação de hérnia sem tensão deve ser dito para vir de dois aspectos, um é reconhecer que a tensão é um fator importante que leva à alta taxa de recorrência da cirurgia tradicional, porque esses métodos de reparo serão os defeitos existentes do paciente dos tecidos adjacentes do reparo de sutura forçada não é fácil produzir uma sensação real de cura. Outro aspeto é o aparecimento de vários materiais de reparação de hérnias desde a Segunda Guerra Mundial e a reforma e inovação contínuas, o desenvolvimento da ciência moderna dos materiais, de modo que o material de polipropileno como representante de uma variedade de materiais de reparação de hérnias na clínica é amplamente utilizado e tem alcançado grande sucesso. As técnicas de reparação de hérnias sem tensão têm sido aceites por um número crescente de cirurgiões devido a um menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida, uma curva de aprendizagem mais curta para operações cirúrgicas e uma menor taxa de recorrência. Em 2007, foram realizados cerca de 2 milhões de casos de reparação sem tensão nos Estados Unidos, cerca de 1 milhão de casos na Europa e cerca de 150 000-200 000 casos na China, de acordo com estatísticas incompletas. A tecnologia de reparação de hérnias sem tensão na China continua a ser promovida e popularizada, e o número de cirurgiões que aplicam esta nova tecnologia está a aumentar gradualmente. No entanto, a popularidade e o efeito terapêutico da reparação de hérnias sem tensão na China ainda não atingiram um estado ideal. Muitos médicos não se submetem a estudos e formação e efectuam a cirurgia como uma questão de rotina, com uma cirurgia não normalizada, um domínio inadequado das indicações e da escolha dos materiais, o que, em última análise, conduz a complicações elevadas, a uma elevada taxa de recorrência e a um efeito terapêutico insatisfatório. A compreensão plena do conceito de reparação sem tensão deve ter em atenção a estrutura anatómica da região inguinal, baseando-se na compreensão plena da estrutura anatómica para realizar a reparação correcta e a escolha dos materiais de reparação. O orifício miopectíneo (OPM) é uma zona fraca da parede abdominal humana que carece naturalmente de proteção muscular. Anteriormente, as conhecidas hérnia inguinal, hérnia do reto e hérnia femoral ocorriam todas no orifício suprapúbico do OPM, pelo que podem ser coletivamente designadas por hérnia do orifício púbico. A compreensão do conceito de forame púbico é muito importante para a reparação adequada de hérnias, especialmente a reparação de hérnias pré-peritoneais, incluindo a reparação laparoscópica de hérnias. Em rigor, uma reparação de hérnias bem sucedida deve consistir no reforço do forame púbico, que é a base anatómica para o reconhecimento da reparação de hérnias pré-peritoneais e laparoscópicas. O reconhecimento do espaço pré-peritoneal é um aspeto técnico fundamental da realização da reparação pré-peritoneal, e a forma de estabelecer o espaço pré-peritoneal não é algo em que todos os cirurgiões estejam habilitados. A nossa experiência diz-nos que, para compreender corretamente os conceitos básicos da cirurgia moderna da hérnia, como o orifício do ramo púbico, é necessário realizar formação em cerca de 40 casos de cirurgia normalizada de reparação de hérnia sem tensão, bem como ter uma compreensão relativamente clara dos conceitos básicos da cirurgia laparoscópica de reparação de hérnia e da ciência dos materiais relacionados, a fim de compreender plenamente a chave para a reparação moderna sem tensão da reparação da hérnia. 2, tratamento individualizado da hérnia inguinal Atualmente, existem mais de 20 métodos de reparação de hérnia sem tensão que foram aplicados clinicamente, e uma variedade de novos dispositivos de reparação continuam a aparecer, mas pode dizer-se que nenhum método é perfeito. Uma vez que cada método de reparação tem as suas próprias características, mas não é adequado para todos os tipos de hérnia inguinal, e nem todos os cirurgiões são competentes em todos os métodos de reparação, salientamos que a reparação da hérnia inguinal sem tensão deve seguir o princípio da individualização, tendo em conta a situação específica do doente e o nível de proficiência e formação do cirurgião na escolha do melhor método cirúrgico para o doente. A primeira reparação sem tensão de preenchimento do anel herniário na China provou clinicamente ser um método eficaz para todos os tipos de hérnia hiatal e hérnia rectal parcial, mas deve ser realizada de acordo com os princípios da reparação sem tensão, com libertação adequada do saco herniário, colocação adequada de tampões de malha e remendos planos para reforçar a parede inguinal posterior devem ser colocados de forma plana e fixados adequadamente. O patch 3DP tem uma pequena peça que pode ser espalhada e fixada na frente do peritônio e uma peça plana que fortalece a parede posterior do canal inguinal, o que alivia o desconforto causado pelo grande tampão de malha, e a operação cirúrgica é relativamente simples, e é adequado para hérnias inguinais tipo I e II de Gilbert que têm um pequeno anel de hérnia. A maioria dos dispositivos comuns de reparação de hérnias são melhorados nesta base, mas fundamentalmente destinam-se a reparar o anel herniário e a parede posterior do canal inguinal. A reparação pré-peritoneal, representada por Kugul e PHS, é teoricamente mais razoável, visando o forame pubococcígeo no espaço pré-peritoneal para reforço, equivalente à abordagem anterior da reparação pré-peritoneal. É adequada para todos os tipos de hérnia inguinal se for corretamente operada, mas a dificuldade de dissecar o espaço pré-peritoneal e de colocar o remendo sem problemas durante a operação tem impedido a popularização desta técnica. A nossa experiência diz-nos que a reparação pré-peritoneal não é obrigatória em todos os casos, sendo ideal para hérnias inguinais e hérnias hiatal grandes, nas quais é fácil abrir a fáscia abdominal transversal para criar o espaço pré-peritoneal, mas não é necessário efetuar a reparação pré-peritoneal em todos os casos de hérnias hiatal mais pequenas. A chave é que o penso utilizado, independentemente do tamanho, deve desdobrar-se de forma plana sobre a área cirúrgica e, devido ao rácio de amassamento do material de reparação, o tamanho do penso utilizado deve exceder a área a reforçar em mais de 1-2 cm. A fixação necessária é necessária, o objetivo da fixação não é suportar a tensão, mas ajudar o patch a se desdobrar na área de reforço cirúrgico, mas ao mesmo tempo notar que muita fixação não é razoável, e às vezes até causar a principal causa de dor crônica pós-operatória. 3, a aplicação clínica da anestesia local no reparo da hérnia inguinal sem tensão Na China, o reparo da hérnia inguinal é rotineiramente realizado com anestesia peridural ou anestesia geral e, nos últimos anos, mais e mais médicos começaram a usar anestesia local para realizar o reparo da hérnia inguinal sem tensão, que tem sido a corrente principal em países desenvolvidos como a Europa e os Estados Unidos. Com o envelhecimento gradual da população da China, a incidência de hérnia inguinal também está a aumentar. Pacientes com hérnia inguinal da China geralmente têm as características da velhice, combinados com doenças mais básicas e pesadas, no passado, existem muitas doenças cardiopulmonares combinadas e outras doenças e não podem tolerar anestesia peridural ou anestesia geral pacientes não podem ser muito bons tratamentos. Atualmente, uma grande quantidade de dados clínicos confirma que a anestesia de bloqueio local na região inguinal pode proporcionar uma área de anestesia suficiente para a reparação de hérnias sem tensão. A anestesia de infiltração local utilizada no passado geralmente não é suficientemente eficaz, pois visa apenas os nervos cutâneos. Atualmente, a maior parte da anestesia de bloqueio local de nervos que visa a inervação da região inguinal, ou seja, a anestesia de infiltração que visa os nervos cutâneos, o nervo ilioinguinal, o nervo ilioinferior ilioinguinal, bem como o nervo genitofemoral, é realizada camada a camada, o que é completamente adequado às necessidades cirúrgicas. Como a anestesia local tem um efeito mínimo no corpo do doente, não é necessária qualquer preparação especial antes da cirurgia, geralmente não é necessário jejum pré-operatório, não é necessário cateter urinário e o doente pode voltar a comer e a levantar-se da cama após a cirurgia, e alguns doentes não precisam de ficar na enfermaria e a cirurgia pode ser efectuada em regime de ambulatório. A anestesia local por bloqueio de nervos alargou, em certa medida, as indicações para a cirurgia. Anteriormente, alguns factores que aumentam a pressão intra-abdominal, como a hiperplasia da próstata, a obstipação crónica, a pequena quantidade de ascite, etc., não são contra-indicações absolutas e, devido à aplicação da reparação atónica, embora estes factores não possam ser completamente curados, desde que se preste alguma atenção ao controlo da melhoria da cirurgia de reparação atónica sob anestesia local. Atualmente, a anestesia de bloqueio do nervo local é o principal método de anestesia para a reparação de hérnia inguinal sem tensão no nosso hospital, e foram realizadas mais de 1000 cirurgias durante os dois anos de 2006-2007, e não houve um único caso de necessidade de mudar para outros métodos de anestesia a meio da operação, pelo que acreditamos que a anestesia local é o método de anestesia preferido para a reparação de hérnia inguinal sem tensão. Tecnologia laparoscópica no tratamento cirúrgico da hérnia da parede abdominal A tecnologia laparoscópica utilizada na reparação de hérnias extra-abdominais é uma nova tecnologia desenvolvida no início da década de 1990, pertencente ao método de reparação sem tensão por “abordagem posterior”, “pré-peritoneal ou intra-abdominal”. O conceito de orifício miopeitoral (MPO) e o espaço pré-peritoneal são a base anatómica deste procedimento, e o avanço dos materiais de reparação modernos e do equipamento laparoscópico são os pré-requisitos para a aplicação desta técnica. Após quase 20 anos de desenvolvimento, as principais técnicas representativas são a implantação de retalho intraperitoneal (IPOM), a implantação de retalho peritoneal anterior transperitoneal (TAPP) e a implantação de retalho extraperitoneal total (TEP). Entre eles, o IPOM é utilizado principalmente no tratamento laparoscópico de hérnias incisionais e paraestomais, bem como de hérnias intra-abdominais, como a hérnia hiatal do esófago e a hérnia diafragmática, e o TAPP e o TEP são procedimentos cirúrgicos opcionais para o tratamento laparoscópico da hérnia inguinal. A aplicação da OIMP no tratamento da hérnia incisional tem vantagens óbvias: a aplicação da laparoscopia reduz consideravelmente a ferida, o saco herniário separado e o penso colocado não estão diretamente ligados ao mundo exterior, o que reduz a taxa de infeção da ferida e do penso; o tecido da parede abdominal não precisa de ser amplamente libertado para ajudar a manter a força da parede abdominal; a utilização do penso tem o efeito de impedir que os intestinos e o abdómen adiram uns aos outros, o que reduz a incidência de complicações cirúrgicas, etc. Atualmente, cada vez mais médicos começaram a utilizar técnicas laparoscópicas para a reparação de hérnias incisionais, e esta condição também é aplicável ao tratamento da hérnia paraestomal, bem como hérnias intra-abdominais, como a hérnia hiatal esofágica, a hérnia diafragmática, etc. No entanto, é importante notar que a fase inicial é suscetível à ocorrência de hérnias. No entanto, é importante referir que as complicações associadas à curva de aprendizagem são propensas a ocorrer nas fases iniciais, situação que tem ocorrido com alguma frequência, tendo sido aprendida uma lição semelhante na unidade do autor, à qual deve ser dada grande prioridade. A aplicação da TAPP e da TEP na reparação da hérnia inguinal ainda é algo controversa, principalmente porque a reparação aberta sem tensão já é minimamente invasiva, tem uma baixa taxa de recorrência e pode ser efectuada sob anestesia local, sendo a utilização da laparoscopia algo duvidoso. Entretanto, o custo relativamente elevado é também um dos factores que afectam o desenvolvimento generalizado da reparação laparoscópica da hérnia. Embora alguns estudiosos tenham feito algumas tentativas para reduzir o custo, este continua a ser mais elevado do que o da cirurgia aberta em geral. A maioria dos estudiosos acredita que as técnicas laparoscópicas têm certas vantagens no tratamento da hérnia bilateral e da hérnia recorrente: ambos os lados podem ser realizados ao mesmo tempo para evitar uma incisão maior, um remendo maior pode ser implantado para reduzir a recorrência, e o efeito da hérnia recorrente pode ser melhor reparado a partir da cavidade abdominal, e assim por diante. Na nossa prática clínica, as hérnias bilaterais e as hérnias recorrentes são preferidas para a reparação laparoscópica, enquanto as hérnias unilaterais podem ser seleccionadas de acordo com a condição do doente, os seus desejos e a experiência do cirurgião. A escolha do método cirúrgico é afetada por muitos factores, pelo que os médicos e os doentes devem discutir exaustivamente as várias questões relacionadas com a escolha do tratamento adequado sob a orientação do médico. Evitar absolutamente a adoção cega de um método cirúrgico específico sem ter em conta os interesses do paciente, que é também uma das condições básicas exigidas pelo princípio da individualização da cirurgia de reparação de hérnia sem tensão. 5, sobre o desenvolvimento de novos materiais de reparação de hérnia Existem três tipos principais de materiais de reparação de hérnia atualmente utilizados: remendo de poliéster (também conhecido como remendo de poliéster, malha de poliéster, Dacron, mersilene), remendo de polipropileno (malha de polipropileno, marles, pp) e remendo de politetrafluoroetileno expandido (expandido), remendo de politetrafluoroetileno (remendo de politetrafluoroetileno) e remendo de politetrafluoroetileno (remendo de politetrafluoroetileno). malha de polipropileno (malha de polipropileno, marles, pp) e malha de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE), sendo os dois últimos materiais amplamente utilizados na prática clínica. A malha de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE) é amplamente utilizada na clínica. A malha de politetrafluoroetileno expandido tem o efeito de prevenir a adesão abdominal, pelo que é utilizada como material para a reparação intra-abdominal e é também um material para alguns vasos sanguíneos artificiais, que é utilizado principalmente para a hérnia incisional. O material de polipropileno é atualmente o adesivo mais utilizado e tem resistido ao teste do tempo em termos de reatividade dos tecidos, compatibilidade, estabilidade e resultados clínicos. No entanto, com o avanço da tecnologia de reparação de hérnias sem tensão e a melhoria das necessidades dos doentes, os materiais de reparação de hérnias têm de ser continuamente melhorados. A principal direção do desenvolvimento é: 1, o material do adesivo deve ser mais leve, sob a premissa de manter uma resistência à tração suficiente, quanto mais leve for o adesivo, mais confortável será a sensação do doente e melhor será a sua aderência; a malha do adesivo de polipropileno deve ser suficientemente grande para reduzir as probabilidades de infeção e proporcionar uma melhor aderência, sendo que ambas são principalmente para dar a sensação de um corpo estranho mais pequeno, a sensação subjectiva de maior conforto. 2, a pesquisa de materiais absorvíveis é uma importante direção de desenvolvimento, o autor acredita pessoalmente que todos os materiais no corpo, desde que não seja necessário para suporte permanente, deve ser o melhor material absorvível feito de. Os materiais de reparação de hérnias têm estado relacionados com materiais absorvíveis no início da sua utilização, incluindo adesivos compostos parcialmente absorvíveis e adesivos biológicos totalmente absorvíveis, tendo acumulado uma certa experiência. A direção futura do desenvolvimento deve ser no sentido de materiais totalmente absorvíveis com os mesmos ou melhores resultados clínicos. 3, o desempenho anti-infecioso do penso é também uma parte importante da investigação atual, que se centra principalmente no material para adicionar uma certa quantidade de material antibacteriano, a fim de aumentar a capacidade anti-infecciosa do penso. A aplicação da nanotecnologia pode ser capaz de melhorar as características anti-infecciosas a um nível mais profundo, e o aperfeiçoamento do material do penso desenvolver-se-á gradualmente com o progresso da ciência e da tecnologia modernas. No passado, a cirurgia de hérnia da parede abdominal era geralmente considerada como um tipo de cirurgia menor e era efectuada por cirurgiões gerais ou urologistas de baixa categoria. Nos últimos anos, tanto os tratamentos teóricos como clínicos mudaram drasticamente e, embora as cirurgias de hérnia tenham sido gradualmente normalizadas em alguns grandes centros médicos na China, o nível geral dessas cirurgias ainda é bastante atrasado na China e há uma grande diferença entre hospitais de diferentes graus. É necessário efetuar um estudo médico em grande escala, aleatório e controlado, baseado em provas, e uma formação sistemática dos médicos a todos os níveis das unidades médicas, a fim de promover o progresso do nível médico global.