Ideias de diagnóstico da dor lombar e nas pernas I. Distinguir os tipos De acordo com a teoria da cirurgia dos tecidos moles, a maior parte das doenças dolorosas do corpo humano são causadas por lesões dos tecidos moles dentro e fora do canal espinal lombar. Estes dois tipos de danos podem existir separadamente ou misturados, e podem ser distinguidos clinicamente com base nas características da história, exame físico, características de imagem e desempenho EMG. Este facto é crucial para a escolha do tratamento clínico. (I) Características da história 1. Dor em repouso versus dor em movimento. Danos nos tecidos moles extravertebrais lombares devido a mioespasmo, alterações patológicas de adesão degenerativa mioclónica, se o corpo estiver numa determinada posição durante muito tempo, especialmente no estado de repouso, agravará inevitavelmente o dano isquémico e, em última análise, levará à exacerbação da inflamação asséptica do tecido mole na lesão. Neste caso, o corpo só precisa de realizar actividades adequadas ou caminhar, para que o fornecimento de sangue aos tecidos moles da região lombar seja melhorado e a dor possa ser gradualmente aliviada. Por outro lado, a resposta inflamatória do tecido conjuntivo adiposo fora do saco dural e das bainhas das raízes nervosas no canal espinal lombar só pode ser controlada ou atenuada adoptando uma posição reclinada travada (sem pressão longitudinal sobre a coluna). Qualquer atividade na posição vertical só pode agravar a inflamação asséptica dos tecidos moles fora das bainhas nervosas, uma vez que os discos salientes ou o ligamento amarelo espessado são irritantes para os sacos durais e as raízes nervosas. Quanto mais movimento intensifica a dor, que por vezes se manifesta como um início súbito de dor após o exercício, e esta irritação patológica só é aliviada quando se está deitado. 2. o efeito do aumento da pressão abdominal sobre a dor. Lesões intravertebrais devido ao aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano nas raízes nervosas ou na dura-máter para produzir pressão direta, quando os nervos estão em estado de irritação, naturalmente, devido a defecação forçada, tosse, espirros e outras dores exacerbadas. Nesta altura, se usar uma cinta para reduzir a pressão axial sobre a coluna lombar, esta compensará parte do aumento da pressão abdominal, aliviando assim a dor causada por esta situação. As dores causadas por lesões dos tecidos moles fora do canal espinal raramente são afectadas por alterações da pressão abdominal. 3) Alterações da dor de um dia para o outro. A dor lombar matinal e nas pernas é óbvia, mesmo nas primeiras horas da manhã, devido à dor de acordar e não se poder deitar, tem de se levantar e movimentar antes de a dor poder ser aliviada, o trabalho e as actividades gerais diurnas não são impedidos. Esta é a caraterística do canal vertebral lombar fora da dor de danos nos tecidos moles. Os pacientes com lesão do canal vertebral lombar na manhã do dia é o melhor momento para sentir a cintura e as pernas, sem dor ou dor leve, como as seguintes atividades de cama à tarde ou à noite a dor é a mais óbvia, a posição sentada também faz a dor mais rápida agravamento. 4) A natureza da dor nos membros inferiores. A dor nas extremidades inferiores (ciática no sentido lato), quer envolva dor ou irradie dor, pode ser causada pelo canal espinhal do nervo do seio espinhal inervado pela dura-máter, pelo ligamento longitudinal posterior, pela região do ligamento amarelo da irritação causada pela dor envolvente, pelo envolvimento da raiz nervosa que leva à dor irradiada, ou fora do canal vertebral, danos ligamentares devido à irritação causada pelos ramos nervosos da dor irradiada e pela área do seu próprio dano causado pelo envolvimento da dor. No entanto, no caso de dor irradiada para os membros inferiores, a contração da força do canal vertebral pode causar uma elevação extrema da pressão venosa no plexo venoso vertebral, o que pode aumentar a pressão sobre a dura-máter e as raízes nervosas envolvidas e agravar a dor lombar e a dor nos membros inferiores. Num número significativo de casos, a queixa é que a dor aumenta devido à carga nas costas e não é facilmente aliviada por si só. Embora o tecido mole fora do dano do canal vertebral também seja difícil de suportar o peso, mas o grau de impacto é pequeno, geralmente após o repouso e a dor de travagem podem desaparecer naturalmente. 6, a evolução das características do processo da doença. A dor do dano tecidual extra-vertebral pode ser de início súbito, mas geralmente em um curto período de tempo pode ser aliviada, e o período intermitente (sintomas de alívio) longo, auto-limitado óbvio, não precisa de tratamento especial. As lesões intravertebrais causam frequentemente dores lombares de início súbito, com intervalos cada vez mais curtos à medida que o número de episódios aumenta, e a duração dos episódios é longa, exigindo geralmente 2-6 semanas de tratamento especializado antes do alívio. Os sintomas da lombalgia e da dor nas pernas são recorrentes se forem ligeiros e graves. Mesmo que não exista uma causa evidente, a frequência dos ataques é cada vez maior e o período de intervalo é reduzido. Os episódios, desde o início do auto-alívio até à incapacidade de alívio, devem ser considerados como lesões de tipo misto causadas pelo canal espinal lombar dentro e fora do mesmo. Isso sugere que dois tipos diferentes de danos levam à destruição da estabilidade da coluna lombar, que também é uma manifestação da gravidade da doença. 7, o dano da cauda eqüina é uma caraterística das lesões do canal intravertebral. A estenose da coluna vertebral lombar, a hérnia discal de grandes dimensões ou o tumor do canal intravertebral podem levar a lesões compressivas da cauda equina. O aparecimento de aracnoidite isquémica limitada, dano funcional, manifestações clínicas de parestesia atípica dos membros inferiores ou dor de inchaço, quase todos os pacientes com claudicação intermitente, uma vez andando por um longo tempo ou apenas andando no chão que é a dor nos membros inferiores, o paciente agachado para descansar ou deitado a dor é instantaneamente aliviada, e assim os sintomas ciclo. Quando a lesão da cauda equina é grave, o pé de gatilho ocorre ao dar passos ou ao subir e descer degraus. Disfunção vesico-rectal, desde a fraqueza da micção, obstipação, e depois evoluir para incontinência, a sensação perineal e perianal do doente é reduzida ou desaparece. 8. condições extremas no canal vertebral. Se a dor nas costas ou na perna lombar continuar a desenvolver-se e a agravar-se progressivamente, e se qualquer tratamento não cirúrgico não ajudar, e se houver fraqueza, peso ou atrofia dos membros inferiores, a presença de tumor intravertebral deve ser altamente suspeita e não deve ser tolerada. Se houver uma convulsão súbita de todo o corpo ou membros inferiores durante o curso da doença, ou mesmo perda de consciência, pescoço forte ou dor severa na região lombar, deve-se considerar a hemorragia subaracnóidea no canal vertebral lombar, que é um tipo de perigo na doença da dor lombar e nas pernas, e o tumor vascular extramedular intradural ou variante deve ser excluído. 9. dor lombar involuntária. Lesões primárias de órgãos abdominais ou pélvicos, acompanhadas por uma região lombar ou lombossacral ou vários locais de dor superficial, e ao mesmo tempo há espasmos musculares reflexos lombares segmentares, de modo que o paciente também pode sentir a profundidade da dor. Os pacientes com a chamada dor lombar envolvida são frequentemente diagnosticados erroneamente e maltratados como dor lombar primária e devem ser alertados. Neste doente, a lesão não se encontra nos tecidos no local da dor, nem ao longo das fibras aferentes que inervam esses tecidos, mas sim noutros tecidos viscerais cuja inervação está segmentarmente relacionada com os tecidos lombossacrais, ou seja, a sensação de lesão visceral produz dor que pode ser percebida na região dermatomal. Em termos clínicos, as afecções ginecológicas (por exemplo, dismenorreia, lesões dos ovários, prolapso uterino, cancro do colo do útero, etc.), as lesões das vias urinárias superiores (por exemplo, pielonefrite, cálculos renais, etc.), a apendicite posterior e as afecções inflamatórias da próstata podem provocar dor dorsal lombar inferior ou dor sacrococcígea. (ii) Exame fisiológico. Os “três testes clínicos da coluna lombar” propostos e recomendados por Hikari Hsuan têm uma especificidade clara para lesões no interior do canal vertebral lombar e podem fazer um diagnóstico diferencial exato com o canal vertebral lombar e lesões extra-vertebrais dos tecidos moles para a dor lombar. A hérnia discal lombar, a estenose espinal lombar, a reação de tecido inflamatório fora das raízes nervosas e dos sacos durais e os tumores nervosos podem apresentar sinais positivos comuns aos três testes. O teste tem especificidade e sensibilidade na clínica, e a taxa de deteção é bastante elevada. 1. significado clínico do teste de travesseiro torácico e abdominal (1) teste de travesseiro torácico positivo sugere lesões do canal vertebral lombar. (2) O teste do travesseiro abdominal é positivo, pode ser considerado para o dano do tecido mole fora da lombalgia do canal vertebral. 2, teste de escoliose lombar significado clínico ① curvatura da coluna vertebral para o lado afetado desencadeou dor lombossacral profunda ou nádegas concomitantes e membros inferiores irradiando dor ou dormência, é um sinal positivo, pode ser julgado como tendo fatores de patogênese intradural. (2) Se a curvatura da coluna vertebral atingir um grau extremo em direção ao lado saudável, de modo que a dor lombossacra profunda e os sinais das extremidades inferiores induzidos pelo teste de escoliose original no lado afetado desapareçam completamente, também é mostrado como um sinal positivo deste teste. (2) Se a coluna vertebral estiver curvada para o lado saudável e houver dor na região lombar no lado afetado, ela pode ser julgada como dano aos tecidos moles fora do canal espinhal lombar. (3) Se a dor na região lombar ou lombossacra for induzida pela flexão da coluna para o lado afetado ou para o lado sadio, ela pode ser considerada como dor lombar causada por lesões mistas dentro e fora do canal vertebral lombar. Significado clínico do teste de movimento do nervo tibial Qualquer pessoa que mova o tronco do nervo tibial durante o exame e sinta dor local ou dor condutora e dormência na barriga da perna é positiva para este teste. Se o dedo pressionar o tronco nervoso ou a cápsula articular na parte posterior do joelho, podem ser induzidos sinais falsos positivos. (C) Características imagiológicas 1. Radiografia simples. As seguintes alterações são utilizadas como referência. (1) Alterações interdiscais. (2) Alterações da sequência / curva intervertebral frontal e lateral. Lesões do canal vertebral lombar (hérnia de disco lombar) podem ocorrer escoliose lombar e cifose espinhal lombar, no caso de danos graves aos tecidos moles da região lombar ou da anca também podem ocorrer, e muitas vezes se manifesta clinicamente como uma lesão grave do canal vertebral intra e extra-lombar lombar. 2. exame de tomografia computorizada ou de ressonância magnética. A medição do tamanho do canal raquidiano, ou seja, a presença ou ausência de estenose (canal raquidiano central, canal raquidiano lateral, forames intervertebrais) e as alterações estruturais e morfológicas do conteúdo podem ser utilizadas como uma pista. A forma, o tamanho, a localização, a extensão segmentar e a relação com o saco dural e a raiz nervosa da hérnia discal podem ser diagnosticados com maior clareza. A taxa de deteção de tumores do canal medular é também muito elevada, o que tem um importante valor de referência. (iv) Eletromiografia. Podem distinguir-se os danos neurogénicos e os danos miogénicos, sendo que ambos indicam que provêm de doença intradural. 1. envolvimento da raiz nervosa. Se for encontrado um grande número de potenciais de fibrilação e de potenciais de fase positiva no músculo tibial anterior (L.4, 5) e no músculo peroneus longus (L.5, S.1) e, ao mesmo tempo, os potenciais de ação forem reduzidos sem alterações significativas na amplitude e largura das ondas, isso sugere que o L.5 e os nervos espinhais podem estar envolvidos. Se a perda de potenciais de inervação também for detectada no músculo sacroespinhal inervado por L.5, então o envolvimento do segmento da raiz nervosa L.5 pode ser determinado. Se não forem detectados potenciais anormais nos músculos sacroespinhais inervados por L.5, deve ser considerada uma lesão periférica. A localização da dor radicular na maioria dos membros pode ser determinada nesta base. Se for detectado um grande número de potenciais espontâneos do nervo perdido em grupos musculares atróficos, juntamente com uma redução das unidades motoras, enquanto a velocidade de condução é normal e a amplitude e largura dos potenciais de ação são elevadas, isso indica a possibilidade de lesões na medula espinal. 2. lesão miogénica. Os potenciais de ação também não são reduzidos e a amplitude da onda é menor, a largura é mais estreita, a velocidade de condução nervosa é normal, então a maioria pertence à mielopatia. Um simples encurtamento do limite de tempo médio dos potenciais de ação indica que o tecido muscular é disfuncional devido à resposta de estímulo inflamatório assético das raízes nervosas. II Determinação do local (I) das lesões no canal medular lombar 1) Actividades funcionais de flexão anterior e extensão posterior da coluna lombar. A atividade de flexão anterior lombar é, em primeiro lugar, completada a 50% pela flexão da anca e, em segundo lugar, é realmente completada a 50% pela própria coluna lombar. Cerca de 75% da atividade de flexão anterior lombar depende principalmente da função entre L.5-S.1 (os restantes 25% da função são realizados por L2-5). Quando existe uma hérnia discal em L.5-S.1 ou uma lesão dos músculos lombossacrais ou sacroespinhais, as actividades de flexão anterior são significativamente limitadas. Em contrapartida, as actividades de extensão posterior lombar são realizadas principalmente pelos segmentos 2-5 das vértebras lombares para as actividades de extensão posterior. As condições acima referidas tornam os segmentos L.5-S.1 menos afectados, pelo que a limitação das actividades de extensão posterior lombar com sintomas neurológicos deve ser considerada como uma lesão dos segmentos L.3-4/L.4-5. Da mesma forma, o segmento de movimento que afecta o trabalho sentado deve ser o segmento L.5-S.1. 2, dor paraespinhosa da coluna lombar ou pressão mediana, pode indicar o dano segmentar do canal vertebral. A dor de pressão interespinhosa com pressão interlaminar e dor irradiada nos membros inferiores indica uma hérnia central paracentral do disco intervertebral, se houver apenas dor de pressão interespinhosa ou pressão interlaminar paracentral e dor irradiada nos membros inferiores, então deve ser considerada como um tipo central ou paracentral de hérnia do disco intervertebral. Obviamente, os locais de pressão e dor têm um valor importante na distinção dos danos de diferentes segmentos da coluna vertebral, especialmente a dor de percussão do processo espinhoso é muito significativa na deteção de lesões que ocupam espaço intravertebral e pode ser usada como um método de triagem antes do exame de tomografia computadorizada / ressonância magnética. 3 . Sinais neurológicos de localização. Tem alto valor diagnóstico, mas a manifestação clínica é tardia. (1) Perda ou desaparecimento sensorial. A distribuição dos nervos sensoriais no dorso lombar é principalmente inervada pelo ramo posterior do nervo espinhal, a distribuição das fibras sensoriais no canal vertebral é inervada pelo nervo do seio vertebral emitido pelo seu ramo posterior e os membros são inervados pelos ramos sensoriais emitidos pelo plexo composto pelo ramo anterior do nervo espinhal. Assim, os défices sensoriais na área dermatomal correspondente à inervação das raízes nervosas afectadas podem ser utilizados como referência para o diagnóstico e localização das lesões do canal medular lombar. No entanto, a premissa é que as duas lesões dentro e fora do canal espinhal devem ser distinguidas primeiro. Quando o tronco do nervo ciático e os seus ramos são comprimidos por espasticidade ou contratura degenerativa dos tecidos moles da região lombar e da anca, produz-se a mesma perda sensorial ou perda de sensibilidade na zona dermatomal inervada que no caso da própria raiz do nervo lombar. Ciática e hiperalgesia ou hiperalgesia da panturrilha lateral são sinais comuns de danos internos e externos ao canal espinhal. (1) Área dermatomal lateral da coxa. Dos ramos nervosos do plexo lombar (L.2, 3). ② Área cortical anteromedial da panturrilha anterior. Ramos nervosos do plexo lombar (L.4). (iii) A coxa lateral posterior, a região cortical lateral da panturrilha, o tornozelo lateral, o dorso do pé e as regiões corticais mediais dos três dedos do pé. Dos ramos nervosos do plexo sacral (L.5-S.1). (iv) A parte posterior da coxa, a parte posterior da barriga da perna, a margem plantar ou lateral do pé e os dois dermátomos falangeais laterais. Dos ramos dos nervos do plexo sacral (L.5-S.1, 2). (2) Fraqueza muscular. A fraqueza muscular em diferentes partes do corpo reflecte o gânglio afetado. Por exemplo, a fraqueza do músculo quadríceps reflete o envolvimento segmentar L.2, 3, 4 (extensão do joelho ↓); a fraqueza do músculo tibial anterior reflete o envolvimento segmentar L.4 (dorsiflexão ↓); a fraqueza do músculo extensor longo do hálux reflete o envolvimento segmentar L.5 (extensão do joanete ↓); a fraqueza do músculo plantarflexão e flexor profundo dos dedos reflete o envolvimento segmentar S.1 (flexão plantar dos dedos dos pés ↓); mas deve-se notar que a fraqueza ou atrofia muscular também é um sinal comum de patologia do canal intra e extravertebral. Clinicamente, um movimento corporal de apoio de um pé só (Golden Cockerel Stance) pode indicar o envolvimento do gânglio S.1 ou não. (3) Défices de reflexos. Os reflexos tendinosos dos membros inferiores têm um significado de localização mais preciso. Nas lesões intravertebrais, é possível identificar o gânglio afetado. Os reflexos tendinosos do joelho diminuídos ou ausentes reflectem lesões dos segmentos L.3 e 4. Os reflexos diminuídos ou ausentes do tendão de Aquiles reflectem lesões no segmento S.1. Se houver reflexos patológicos, como o sinal de Babinski, devemos considerar a lesão do canal intravertebral para o sinal do feixe do corpo vertebral na coluna cervicotorácica, que é causada principalmente pela lesão prejudicial da medula espinhal. 4. flexão do joelho em posição prona e teste de extensão do quadril: a hérnia de disco L.4-5 estimula e comprime a raiz nervosa L.5, e este teste pode ser positivo. No entanto, se a hérnia de disco L.5-S.1 estimula e comprime a raiz nervosa S.1, este teste não induzirá dor irradiada nos membros inferiores, podendo identificar a lesão nervosa nos segmentos L.4-5 e L.5-S1. (b) Lesões dos tecidos moles fora do canal medular lombar 1. Pontos de pressão e dor referida (1) Pontos de pressão nas regiões lombar e glútea. Ponto de pressão do nervo cutâneo glúteo superior; ponto de pressão de saída do piriforme inferior do nervo ciático; ponto de pressão de saída do piriforme superior do nervo glúteo superior; ponto de pressão de saída do piriforme inferior do nervo glúteo inferior; ponto de pressão da fossa tibial; ponto de pressão da almofada adiposa; ponto de pressão abaixo do tornozelo interno (tendão tibial posterior e bainha do tendão); ponto de pressão abaixo do tornozelo externo (tendão peroneal, bainha do tendão e bainha do tendão). (2) Dor à tração. As lesões dos tecidos moles na área inervada pelo nervo do seio espinal ou pelos ramos posteriores do nervo espinal podem produzir dor radiante nas extremidades inferiores, semelhante ao envolvimento da raiz do nervo espinal. Normalmente, o trajeto da dor irradiada é vago e nem sempre distante e, em alguns casos, pode atingir a extremidade do membro. 2) Exame funcional. Pode confirmar os pontos de pressão e ajudar a localizar a dor. (1) Teste de elevação da perna reta: tensão do nervo ciático; (2) Teste de perna dividida do joelho e quadril flexionado: grupo adutor; (3) Teste de abdução do quadril: glúteo médio; (4) Teste de tensão do feixe iliotibial; (5) Teste de rotação interna do quadril: músculo piriforme; (6) Teste da articulação sacroilíaca: teste “4”, teste de gonadalgia, teste de Avery; (7) Bin (8) Teste de Mai: menisco; (9) Teste da gaveta: ligamento cruzado do joelho; (10) Teste de tensão do nervo femoral. Terceiro, diferenciar a natureza. A natureza da lesão pode ser esclarecida com base em características clínicas, diagnóstico por imagem e laboratorial. (a) Doenças do canal intravertebral 1. Tumor ou lesão específica (1) Tumor: neurofibroma, tumor da bainha nervosa, cisto da raiz nervosa, cisto dermoide, meningioma ventricular, carcinoma metastático (fígado, rim, próstata, ovário), glioblastoma da medula espinhal, neuroblastoma e aneurisma actínico. (2) Malformações (sacralização, lombarização, espinha bífida). (3) Doença cavernosa da medula espinal, esclerose múltipla. 2) Afecções comuns. (1) Hérnia discal lombar (central, lateral paracentral, lateral, extremo lateral, anterior). (2) Estenose espinal toracolombar (congénita, de desenvolvimento, degenerativa, traumática, médica, mista). (3) Espondilolistese lombar (levando a estenose espinhal secundária). (4) Lesões dos tecidos moles (hipertrofia do ligamento amarelo, calcificação do ligamento longitudinal posterior, contratura degenerativa do tecido conjuntivo adiposo, etc.). (ii) Lesões do canal extra-vertebral. 1) Tumor ou lesão específica (1) Tumor da coluna vertebral, tuberculose, granuloma eosinofílico. (2) Sequelas de uma lesão da coluna vertebral: fratura por compressão, fratura por divisão, luxação da fratura. (2) Artropatia reumatoide. Artrite reumatoide, espondilite anquilosante, osteoartrite, síndrome de Littler, lúpus eritematoso sistémico, artrite gotosa, dermatomiosite e artrite reactiva, doença da articulação sacroilíaca, necrose isquémica da cabeça femoral. 3. Doenças de órgãos e doenças sistémicas. Sistema hepatobiliar e digestivo, distúrbios geniturinários, distúrbios ginecológicos, distúrbios endócrinos (hipotireoidismo, diabetes, aldosteronismo). 4. doenças vasculares. Vasculite tromboembólica, tromboflebite, trombose da artéria ilíaca comum ou da artéria ilíaca externa. 5, Lesões dos tecidos moles (incluindo síndroma da dor miofascial, síndroma da fibromialgia). É amplamente classificada como uma reação inflamatória asséptica prejudicial na musculatura lombar, na musculatura glútea, na musculatura do retractor interno do fémur, na musculatura ventral, na musculatura do cordão umbilical, na cabeça medial e lateral do músculo gastrocnémio, na almofada de gordura infrapatelar, no músculo fibular longo curto, na musculatura tibial posterior, no tecido mole do seio do tarso e na membrana do tendão metatársico. 6. infecciosas. Herpes zoster, linfangite.