Leucemia promielocítica aguda (LPA), um subtipo específico de leucemia mielóide aguda (LMA), é responsável por cerca de 10-15% da LMA em adultos, com uma idade média de início de cerca de 40 anos, e com o aumento da idade, a incidência de LPA não aumenta significativamente com o aumento da idade.
Quando a APL já foi um dos subtipos mais agressivos e letais de leucemia, vários avanços na investigação clínica tornaram agora esta doença curável na maioria dos casos. Além disso, a APL tornou-se o primeiro subtipo de leucemia em LMA a ser tratado com sucesso com terapias específicas.
I. Patogénese da biologia molecular
>br />Embora a etiologia da maioria dos doentes com APL não seja totalmente compreendida, com o desenvolvimento de técnicas de investigação em biologia molecular e citogenética, há uma compreensão suficiente da patogénese da biologia molecular da APL.
Actualmente, foram identificados cinco tipos de rearranjos genéticos RARα em doentes com APL, que são t(15;17)(q22;q21), t(11;17)(q23;q21), t(5;17)(q35;q21), t(11;17)(q13;q21), e Statb5-RAR formado por supressões de DNA cromossómico intergénico α gene de fusão [1-3].
Destas, t(15;17) representa aproximadamente 98% da APL, e a translocação provoca um rearranjo interactivo do gene promyelocytic do dedo de zinco (PML) em 15q22 com o gene receptor de ácido retinóico alfa (RARα) em 17q21 para formar os genes de fusão PML-RARα e RARα-PML nos cromossomas 15 e 17, respectivamente. Todas as células leucémicas de doentes expressaram o gene de fusão PML-RARα, e apenas 70-80% dos doentes expressaram ambos o gene de fusão RARα-PMLL, indicando que o gene de fusão PML-RARα era a chave para a patogénese. A transcrição de PML-RARα tem três isoformas, bcr1, bcr2 e bcr3, dependendo da localização do ponto de quebra de PML. as duas primeiras são semelhantes em comprimento e ambas são conhecidas como tipo longo (tipo L), mas bcr2 é também conhecido como tipo variante (tipo V) e a última é conhecida como tipo curto (tipo S). A proteína de fusão PML-RARα, como um receptor retinóide variante, em comparação com a proteína do tipo selvagem RARα tem diferentes propriedades de ligação ao ADN e é um repressor da sinalização RA, tornando-se um repressor intrínseco e eficaz dos factores de transcrição do gene alvo RARα através de diferentes vias.
Patientes com variante t(11;17) O APL, que representa aproximadamente 0,8% do APL, é o tipo mais comum de translocação de variantes no APL. Resulta numa fusão dos genes PLZF e RARα, produzindo uma proteína de fusão PLZF-RARα com sítios de ligação do complexo co-repressor em ambas as partes. A sua estrutura específica aumenta a sua afinidade por factores inibitórios e torna-os menos susceptíveis à dissociação sob ATRA, exibindo assim resistência ao ATRA. Testes in vitro confirmaram que os inibidores da desacetilação histonal são eficazes no restabelecimento da sua sensibilidade ao ATRA [4].
Nos restantes doentes com APL, verifica-se que RARα forma diferentes genes de fusão com outros não-PML, incluindo a extremamente rara fosfoproteína nuclear (NPM), o gene de matriz nuclear (NuMA), e o gene STAT5b.
II. Características clínicas
Além das manifestações comuns de leucemia aguda, tais como anemia, hemorragia, infecção e infiltração celular leucémica, os doentes com APL também têm algumas manifestações especiais com tendências hemorrágicas graves e óbvias, tais como petéquias cutâneas, epistaxe, hemorragia gengival, hemoptise, hemorragia gastrointestinal, hemorragia intracraniana, e ocasionalmente cegueira súbita e embolia vascular manifestada por trombose. A infiltração extramedular de células leucémicas no momento do diagnóstico inicial é rara.
A contagem de leucócitos no sangue periférico de doentes com APL é frequentemente (3,0-15,0) × 109/L, na maioria das vezes abaixo de 5,0 × 109/L, enquanto que a contagem de leucócitos no sangue periférico ≥ 10 × 109/L é chamada hiperleucocitose, com alto risco de tratamento e mau prognóstico. A contagem elevada de leucócitos é principalmente observada em doentes com tipo M3v, que é normalmente (50,0~100,0) × 109/L.
O grau de hiperplasia da medula óssea está frequentemente acima da actividade, com um aumento consistente de promielócitos anormais, que normalmente representam mais de 60%, e muito poucos granulócitos primitivos e granulócitos intermediários ou inferiores. Com base na morfologia celular leucémica, o Grupo de Trabalho FAB classifica-a como leucemia mielóide aguda tipo M3 – incluindo tanto a APL granular grosseira (M3) como a APL granular fina variante (M3v), sendo a APL granular grosseira (M3) responsável por aproximadamente 75% da APL.
Patientes com APL têm características únicas e estáveis de expressão antigénica – forte expressão positiva de CD33, expressão positiva de CD13 e CD117, expressão positiva ocasional de HLA-DR e CD34, e expressão negativa de CD7, CD11a, CD11b, CD14 e CD18 [5-6].
III. Diagnóstico
Os indicadores de teste laboratorial mais importantes para o diagnóstico de APL são os seguintes quatro.
1, exame citológico da medula óssea com aumento da granularidade dos granulócitos precoces anormais, representando mais de 30% da linhagem não vermelha. Se t(15;17) ou PML-RARα estiver presente, a medula óssea pode ter menos de 30% de promielócitos.
2. A detecção imunofenotípica de células leucémicas mostra principalmente a expressão frequente de CD33, CD13 e outros antigénios mielóides, CD15, HLA-DR e CD34 são frequentemente negativos, e há frequentemente co-expressão de CD2 e CD9, ou seja, CD13(+), CD33(+), CD2/CD9(+), CD34-/+, HLA-DR(-) CD15(+), CD11b(-).
3, os testes citogenéticos revelam translocações cromossómicas específicas ou genes de fusão, tais como t(15;17)(q22;q21) específicos ou outras anomalias variantes tais como t(11;17)(q23;q21), t(11;17)(q13;q21), t(5;17)(q35;q21), der(17);.
4. biologia molecular O gene de fusão PML-RARα (FISH), e a sua transcrição (RT-PCR/Q-PCR) ou proteína de fusão (fluorescência difusa de micropartículas formada por detecção directa de imunofluorescência de domínios estruturais oncogénicos de PML realizada por anticorpos PML), ou pode detectar os genes de fusão variante PLZF-RARα, NuMA-RARα, NPM-RARα, e STAT5b-RARα.
APL podem ser diagnosticados através da reunião de 1 + 3 ou 1 + 4 dos 4 indicadores acima referidos, servindo o imunofenótipo como critério secundário de diagnóstico. Contudo, é de notar que o exame citogenético é a chave para o diagnóstico definitivo, e a RT-PCR pode ter resultados falso-positivos ou falso-negativos, pelo que é melhor aplicar vários métodos de exame em combinação.
Baseada na classificação FAB, a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugeriu a classificação do sistema hematopoiético e dos tumores do tecido linfóide com base na citomorfologia, imunologia, citogenética, e biologia molecular, e classificou todas estas doenças como AML com alterações cromossómicas características t(15;17)(q22;q21),(PML-RARα) e variantes.
IV. Tratamento
Correntemente, a APL é potencialmente curável para a maioria dos pacientes com APL. Os regimes padrão incluem ATRA + medicamentos contendo antraciclina para indução de remissão e terapia de consolidação, e terapia de manutenção baseada em ATRA. Os regimes de tratamento individualizados baseados no risco de tratamento permitem o ajustamento da intensidade do tratamento para reduzir a mortalidade relacionada com o tratamento, mantendo a eficácia. Além disso, a mutação única PML/RARa pode ser utilizada para diagnóstico rápido e como marcador molecular para prever a eficácia da ATRA, bem como da terapia arsénica.
(i) Protocolo de indução para pacientes com APL primária
>br /> De acordo com o consenso dos resultados de investigação disponíveis, ATRA combinado com quimioterapia à base de antraciclina é actualmente o regime padrão de indução para pacientes com APL recentemente diagnosticada. Este tratamento ajuda a melhorar as anomalias de coagulação na APL, controlar a contagem elevada de glóbulos brancos, reduzir a incidência de hemorragias graves e síndrome vincristina (RAS) e morbilidade e mortalidade, e alcançar uma taxa de CR de 90% na APL.
>br />Há algum debate sobre quais as antraciclinas a usar e se devem ser usadas em combinação com outras drogas. Quanto à escolha do tipo de anthraciclina, apenas uma ligeira vantagem de sobrevivência da desoxorubicina (idarubicina) sobre a daunorubicina foi encontrada em combinação com a citarabina no tratamento de jovens doentes com LMA [7]. No entanto, não existem estudos prospectivos comparando estas duas antraciclinas em doentes com APL. Os resultados de um ensaio clínico randomizado pelo Grupo Europeu Colaborativo APL mostraram um aumento nas taxas de recidivas se a agranulocitina fosse removida de um regime com eritromicina como a anthraciclina [8]. Contudo, este estudo não foi capaz de mostrar uma diferença entre as duas em termos de taxas de RC e taxas de insucesso por indução. Em contraste, não há relatos de resistência à leucemia com o uso combinado de ATRA e desoxorubicina.
Após o primeiro relato de mais de 80% de taxas de RC e altas taxas de remissão molecular em pacientes com APL tratados com trióxido de arsénico (ATO) na China, os investigadores conceberam vários ensaios clínicos utilizando ATRA como terapia de primeira linha, nos quais os resultados mostraram altas taxas de RC (≥90%) em pacientes com APL de indução-primária, quer com ATRA ou ATO isoladamente ou em combinação com ambos os fármacos, mas a combinação dos dois fármacos obtidos com RC requereu um tempo significativamente mais curto e melhores ensaios biológicos moleculares para reduzir a carga tumoral [9]. No entanto, como não existem regimes de indução padrão e nenhum resultado de estudos controlados aleatorizados com ATO como regime principal de tratamento de primeira linha, a ATO só é indicada para pacientes com APL em que a quimioterapia está contra-indicada.
Em pacientes com APL primária, os tratamentos de apoio e outros tratamentos relevantes são igualmente importantes para o resultado durante a fase de tratamento de remissão por indução [10]. Uma vez suspeita de APL de acordo com critérios morfológicos mielóide, esta deve ser tratada como uma emergência, mesmo antes de o diagnóstico molecular estar disponível, e a ATRA e a terapia de suporte podem ser iniciadas. Isto deve-se ao facto de uma grande proporção de doentes com APL desenvolverem hemorragias fatais durante o diagnóstico da doença, antes da terapia antileucémica e durante as fases iniciais da terapia de indução. Portanto, a rápida administração de terapia de apoio pode inverter o desenvolvimento de anomalias de coagulação e reduzir a ocorrência de hemorragia. Isto consiste principalmente em transfusões maciças de plasma fresco congelado e/ou fibrinogénio, e grandes quantidades de plaquetas, permitindo a manutenção dos níveis de fibrinogénio a 1,5 g/L e plaquetas a 30-50 × 109/L até que desapareçam as manifestações clínicas e laboratoriais das anomalias de coagulação. Em contraste, o papel da heparina, do ácido tranexâmico ou outros tratamentos anticoagulantes e antifibrinolíticos para reduzir o risco de hemorragia permanece incerto.
Além disso, nos doentes tratados com ATRA e ATO, deve ter-se o cuidado de prevenir e tratar a chamada “síndrome do fraccionamento da APL”, administrando dexametasona intravenosa 10 mg duas vezes por dia no início precoce dos sintomas. A interrupção temporária da ATRA ou da ATO só deve ser considerada quando os sintomas são graves.
(ii) Tratamento pós-remissão
>br />Terapia de indução seguida de pelo menos duas sessões de quimioterapia à base de antraciclina pode resultar numa taxa de remissão molecular de 90-99%, tornando este regime o padrão de cuidados para a consolidação [10]. Actualmente, foi proposto conceber regimes individualizados para ajustar a intensidade da terapia de consolidação de acordo com o risco de recidiva, mas isto ainda é controverso [11].
Fora da consolidação da quimioterapia, os resultados de um estudo retrospectivo realizado por dois grupos colaborativos independentes, o grupo de estudo italiano GIMEMA [12] e o grupo de estudo espanhol PETHEMA [13], mostraram que a utilização de uma dose padrão de ATRA durante 15 dias durante a quimioterapia de consolidação (45 mg/m2/d para adultos e 25 mg/m2/d para crianças), a eficácia foi significativamente melhorada, sugerindo um efeito sinérgico da quimioterapia combinada. Entretanto, o aumento da dose de antraciclinas como a IDA e a adição de ATRA durante a fase de consolidação para os pacientes do grupo de alto risco foi benéfico para melhorar ainda mais a taxa de sobrevivência global. Além disso, os resultados do grupo de estudo GIMEMA sugerem que o uso de agranulocitose no grupo de alto risco também é benéfico para a terapia de consolidação.
O papel da ATO no tratamento pós-remissão de pacientes com APL primária não é apenas consolidar pacientes que atingiram a RC por indução com ATO e reduzir ou mesmo remover quimioterapia, mas também aumentar a eficácia da quimioterapia combinada baseada em ATRA. Embora vários estudos tenham demonstrado que a ATO tem um efeito anti-leucémico significativo, recomenda-se ainda que a consolidação com ATO se limite aos estudos clínicos e aos pacientes para os quais a quimioterapia está contra-indicada, excepto em certos casos especiais, tais como a incapacidade de pagar a quimioterapia padrão [14].
(iii) Terapia de manutenção
Terapia de manutenção é necessária para APL. O Grupo Europeu APL, o Medical Research Council (MRC) no Reino Unido e vários outros grupos experimentais em todo o mundo mostraram que o uso de ATRA em regimes de indução é necessário para a CR e sobrevivência a longo prazo, especialmente para pacientes com APL com uma contagem primária de glóbulos brancos inferior a 10 × 109/L, e que o uso continuado de ATRA até à CR é necessário; ao mesmo tempo, especialmente para pacientes mais velhos ou com uma contagem elevada de glóbulos brancos no momento do diagnóstico primário, a tomada de terapia de manutenção com ATRA ajudará a reduzir as recaídas e a prolongar a sobrevivência. O regime actualmente recomendado para terapia de manutenção é ATRA 45 mg/m2 durante 15 dias a cada 3 meses, mais 6-MP 50 mg/m2?d e MTX 15 mg/m2?w durante um total de 2 anos [15].
(iv) Terapia de salvamento após recaída
Currentemente, a ATO é considerada o melhor regime para a terapia de recuperação de recidivas, mas o melhor regime de consolidação após a segunda remissão induzida pela ATO não é claro e inclui a ATO repetida, quimioterapia combinada, e transplante de células estaminais hematopoiéticas (TCTH). O TCTH já não é actualmente utilizado como terapia de primeira linha, excepto em alguns pacientes com lesões residuais microscópicas persistentes no final da terapia de consolidação. No entanto, o TCTH é crucial para pacientes em segunda remissão completa, ou seja, PCR ainda positiva após terapia de recuperação ATO, e o transplante alogénico de medula óssea é preferível se estiver disponível um dador compatível com HLA-locus [16]. Além disso, a eficácia do anticorpo monoclonal anti-CD33 acoplado (gemtuzumabozogamicina) no tratamento da APL recidivante permanece indeterminada.