Procedimento de endarterectomia carotídea
1. CEA padrão (sCEA): O paciente é colocado numa posição supina com a cabeça para o lado oposto, e é feita uma incisão recta em frente do músculo esternocleidomastóideo. A artéria carótida comum, artéria carótida interna e artéria carótida externa são expostas, e a artéria tiróide superior, artéria carótida externa, artéria carótida interna e artéria carótida comum são bloqueadas, respectivamente.
Após a dissecção longitudinal da artéria carótida comum e da parede da artéria carótida interna, a íntima e a placa são removidas, a artéria tiróide superior, a artéria carótida externa, a artéria carótida interna e a artéria carótida comum são bloqueadas, a artéria carótida interna é dissecada transversalmente ao longo do início da artéria carótida interna, a placa e a parede do vaso são separadas circunferencialmente ao longo da circunferência da artéria carótida interna, a parede da artéria carótida interna é levantada, a íntima e a placa são removidas com um stripper, e a parede da artéria carótida interna é removida para cima como uma manga. A artéria carótida interna é então dissecada para cima como uma manga para a parte migratória da placa e da íntima normal, a placa é dissecada e removida de forma acentuada, e a artéria carótida interna é então anastomosada de ponta a ponta à incisão original.
A sCEA é a base e o padrão da CEA e é mais amplamente utilizada. A sCEA é ainda um dos principais procedimentos cirúrgicos tanto no país como no estrangeiro, embora tenham sido desenvolvidas técnicas de remendo e CEA invertida em anos posteriores.
2. endarterectomia carotídea inversa (eCEA): após bloquear a artéria tiróide superior, artéria carótida externa, artéria carótida interna e artéria carótida comum respectivamente, a artéria carótida interna é transectada ao longo do início da artéria carótida interna, a placa é separada da parede do vaso ao longo da circunferência da artéria carótida interna de forma circular, a parede da artéria carótida interna é levantada, a íntima e a placa são descascadas com um stripper, e a parede da artéria carótida interna é separada para cima como uma manga, até A placa e a íntima normal são cortadas bruscamente e a placa é removida, e a artéria carótida interna é então anastomosada de ponta a ponta à incisão original.
O procedimento é completado por uma sutura sequencial da incisão. eCEA tem a vantagem de evitar a incisão e sutura da artéria carótida interna distal, reduzindo assim potencialmente a taxa de reestenose devido à sutura.
3. técnica de reparação de remendos: Na sCEA, os cirurgiões estão preocupados com a perda de diâmetro pós-operatório ou reestenose distal devido à técnica de sutura contínua, pelo que são utilizadas técnicas de reparação de remendos. As manchas, incluindo manchas venosas e materiais sintéticos, são utilizadas fixando uma extremidade da mancha ao bordo superior da incisão após a sCEA ter removido a placa, seguida de suturas contínuas separadas.
4. endarterectomia carotídea virada modificada: Kumar et al. modificaram a CEA virada cortando primeiro a artéria desde o segmento proximal da placa carotídea comum longitudinalmente até ao garfo do bolbo carotídeo interno, sem cortar a artéria carotídea interna transversalmente, e virando e descascando directamente a placa.
5. o objectivo da técnica de desvio necessária na cirurgia CEA é manter uma certa quantidade de fluxo sanguíneo cerebral após o bloqueio da artéria carótida, evitando assim o enfarte cerebral causado pelo bloqueio.
5.1 A escolha do desvio ou não: A necessidade de desvio durante a CEA é controversa e recomenda-se que seja utilizada uma monitorização intra-operatória eficaz para determinar se o desvio é necessário. Por exemplo, após o bloqueio arterial, se a monitorização do TCD mostrar que o fluxo da artéria cerebral média ipsilateral é reduzido para menos de 50%, recomenda-se a utilização de técnicas de desvio.
Alguns autores utilizam o desvio em todos os casos, mas existe o risco de danos na íntima da artéria, por exemplo, pelo tubo de desvio; outros não efectuam o desvio em todos os casos e substituem-no por um aumento significativo da pressão arterial, mas há provas de um risco potencial de que grandes alterações intra-operatórias da pressão arterial possam causar danos na função cardíaca do paciente.
5.2 Técnica de desvio: A colocação de um desvio é geralmente feita após a artéria ter sido bloqueada e dissecada com a extremidade da artéria carótida comum colocada primeiro, seguida pela extremidade da artéria carótida interna após o tubo de desvio ter sido ventilado. E antes da extremidade da artéria ser suturada, o tubo de desvio é removido, o lúmen arterial é então esvaziado e os poucos pontos restantes são finalmente suturados.
6. relativamente à escolha de vários procedimentos: embora existam várias abordagens cirúrgicas, em geral, cada abordagem tem as suas próprias forças e não há distinção entre técnicas cirúrgicas avançadas e não avançadas per se; a chave é individualizar a escolha para a situação específica do paciente.
6.1 sCEA versus eCEA: Dados de Shah et al. entre 1993 – 1998 mostraram que a eCEA não resultou na redução do canal distal observada após a sCEA. A eCEA teve uma taxa de complicações inferior à sCEA, incluindo mortalidade e taxas de défice neurológico, e mais importante, o seguimento encontrou uma taxa de reestenose de 0,3% para a eCEA versus 1,1% para a sCEA. Este estudo, juntamente com o estudo prospectivo da KoskasU e Entz et al, confirmou as vantagens do eCEA.
Contudo, uma revisão subsequente da literatura por Cao et al. mostrou que, embora a eCEA possa ajudar a reduzir as taxas de restenose, não melhora significativamente o AVC ou a morte dos pacientes e, devido ao pequeno número de casos, ainda não se mostra superior à sCEA. A eCEA, por outro lado, tem algumas limitações técnicas, tais como tempos de sutura mais longos e dificuldade em externalizar suturas para anastomoses end-laterais. Além disso, a eCEA é difícil de remover todas as placas em pacientes com um extenso envolvimento da artéria carótida comum.
Além disso, porque a eCEA é realizada através da bifurcação da artéria carótida interna, e porque a artéria carótida interna precisa de ser separada ao longo de toda a sua circunferência devido à necessidade de rotação externa, é provável que o nervo sinusal carotídeo seja cortado, resultando em danos nos receptores de pressão e perda do reflexo de percepção de pressão, levando a {pressão sanguínea pós-operatória ou flutuações incontroláveis da pressão sanguínea Alguns estudos descobriram que os pacientes com eCEA são propensos à excitação simpática após a cirurgia, resultando no aumento da hipertensão, pressão de pulso e frequência cardíaca, e que mesmo após uma média de 9,5 meses de seguimento provisório, alguns pacientes com eCEA ainda requerem doses mais elevadas de medicação anti-hipertensiva.
6.2 sCEA e patchplasty: Existe um grande corpo de investigação sobre patchplasty na sCEA, e a maior parte da literatura apoia a utilização de patchplasty durante o procedimento. Uma meta-análise mostrou que a reparação de adesivos reduziu as taxas de AVC perioperatórios, as taxas de oclusão e as taxas de reestenose pós-operatória e, portanto, o uso de adesivos para revascularização tem sido consistentemente recomendado nas recentes directrizes para eSVS e ASVS.
Em primeiro lugar, o aumento do tempo e da dificuldade do procedimento pode aumentar inadvertidamente o risco para o doente; em segundo lugar, não existe o material ideal para o remendo; manchas venosas demasiado finas podem romper-se, e os materiais sintéticos comportam o risco de infecção.
Por conseguinte, a patchplastia deve ser vista objectivamente, uma vez que os estudos relevantes são todos mais antigos e as actuais recomendações de orientação baseiam-se nestes estudos, mas os detalhes do procedimento e do tratamento perioperatório não eram muito satisfatórios na altura, enquanto que os desenvolvimentos nos últimos 20 anos permitiram que os medicamentos desempenhassem um papel positivo na prevenção da oclusão aguda e da reestenose após a CEA.
Micro-GEA: Micro-CEA é o resultado da combinação de técnicas microscópicas e cirúrgicas modernas. Em comparação com a CEA a olho nu ou sob ampliação cirúrgica, Micro-CEA tem muitas vantagens. Em segundo lugar, a relação entre as camadas da parede arterial e a placa pode ser claramente distinguida sob o microscópio, tornando a separação muito clara e fácil.
Em terceiro lugar, o endotélio distal da artéria carótida interna pode ser tratado de forma mais delicada. Sob o microscópio, a migração entre a placa e o endotélio normal pode ser claramente distinguida, e o endotélio distal pode ser cortado e aparado de forma acentuada sem agrafagem adicional, reduzindo a possibilidade de trombose ou entalamento pós-operatório. Isto reduz a probabilidade de trombose pós-operatória ou de uma reestenose distante.
Embora alguns estudos clínicos tenham demonstrado as vantagens da Micro-CEA, devido à formação e equipamento adicionais necessários, a Micro-CEA está actualmente limitada aos neurocirurgiões e ainda existem diferenças entre os procedimentos microscópicos e visuais ou de ampliação cirúrgica.
8. discussão relacionada com a abordagem cirúrgica: Para a CEA, os marcos anatómicos são claros, as camadas são simples e a avaliação não é complicada de um ponto de vista puramente técnico, mas existem ainda algumas questões discutíveis no que diz respeito à abordagem cirúrgica devido a várias variações ou outros factores.
8.1 Incisão longitudinal ou transversal: CEA – Uma incisão longitudinal na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo é geralmente escolhida, com a vantagem de expor facilmente o ângulo da mandíbula e o ângulo do esterno e pode ser utilizada tanto para procedimentos {de baixo nível como para procedimentos de baixo nível, mas a cicatriz pós-operatória é muito pouco atractiva; enquanto que uma incisão transversal é feita ao longo do grão da pele do pescoço, que pode manter a estética mas é limitada na exposição quando a lesão é extensa ou quando é necessário um desvio intra-operatório. A incisão transversal é feita ao longo do grão da pele do pescoço. A escolha entre os dois tipos de incisão é geralmente individualizada de acordo com o estado do paciente e a experiência do cirurgião.
8.2 Abordagem medial ou lateral da veia jugular: Após a ampla dissecção jugular, a escolha geral é expor a bifurcação carotídea através do aspecto medial da veia jugular interna, ligando os ramos transversais das veias jugulares interna e externa ao longo do percurso e expondo o nervo hipoglossal para evitar danos, expondo as colaterais jugulares, que também podem ser cortadas se necessário, expondo a artéria esternocleidomastoidea, nervo vago, etc.
A abordagem lateral da veia jugular também pode ser escolhida, entrando novamente pela borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, a veia jugular interna é puxada medialmente e 1-2 pequenos ramos do músculo esternocleidomastóideo podem entrar lateralmente através da veia jugular interna.
Em comparação entre as duas abordagens, a abordagem lateral da veia jugular interna proporciona uma melhor exposição das partes anterior e distal da artéria carótida interna e, porque os ramos transversais da veia jugular não precisam de ser tratados, é fácil e rápida de executar e geralmente elimina a necessidade de expor o nervo hipoglosso, reduzindo assim a possibilidade de lesão do mesmo, mas existe o risco de rouquidão aumentada devido à tensão do nervo vago.
8.3 Abordagem do triângulo cervical posterior: Esta visa principalmente expor a CEA elevada e pode expor a artéria carótida interna ao nível da primeira vértebra cervical. É feita uma incisão recta na borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, e toma-se cuidado para não danificar os nervos auriculares superficiais e occipitais menores durante a dissecção subcutânea; o nervo paramédico precisa de ser cuidadosamente dissecado durante o procedimento, e a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastóideo são puxados juntos para a frente para expor a bifurcação carotídea; para evitar danos no nervo vago, este pode ser mantido posterior à artéria carótida e, se necessário, movido livre e medialmente para evitar danos no nervo laríngeo superior.