A estenose da artéria carótida externa é uma das principais causas de AVC isquémico e ataque isquémico transitório (AIT), e com o envelhecimento da população, a incidência de aterosclerose está a aumentar e o AVC tornou-se uma das principais doenças fatais. É importante determinar de forma precisa e quantitativa a presença, grau e extensão da estenose da artéria carótida, mas também fazer uma avaliação abrangente da situação intracraniana, do estado vascular do corpo do paciente e da anatomia do pescoço, de modo a clarificar a necessidade de intervenção cirúrgica, compreender as indicações para a cirurgia, orientar o planeamento clínico do tratamento e melhorar o prognóstico do paciente. I. Determinação da estenose carotídea sintomática/asintomática As opções de tratamento e prognóstico dos pacientes com estenose carotídea sintomática e assintomática são muito diferentes e precisam de ser estritamente diferenciadas. A RM/TC é obrigatória durante a hospitalização de pacientes com estenose carotídea; a TC, especialmente as varreduras simples, é utilizada em emergências para excluir a hemorragia cerebral e é fácil e rápida de executar, mas é um pouco radioactiva para o corpo; a RM não é radioactiva e tem uma resolução de tecido mais alta do que a TC, fornecendo uma imagem clara das lesões no cérebro, e as suas sequências de difusão são muito sensíveis a enfartes cerebrais frescos. Em pacientes que tiveram um AIT ou um enfarte, é ainda mais importante avaliar a perfusão cerebral a tempo e, dependendo dos resultados, salvar o tecido cerebral isquémico na “zona semi-escura”. Por conseguinte, recomenda-se a perfusão por TC/MR para os pacientes, quando disponível, para indicar o momento da intervenção clínica. As imagens podem ajudar na determinação clínica da estenose carotídea sintomática/asintomática e fornecer uma classificação preliminar para a avaliação da estenose luminal. II. Avaliação do grau de estenose carotídea Em doentes de alto risco, a ecografia Doppler é recomendada como a modalidade de imagem de escolha para avaliar o grau de estenose e impacto hemodinâmico. Não invasivo, em tempo real, simples e barato, o ultra-som tem grandes vantagens para a detecção e acompanhamento de segmentos extracranianos da artéria carótida localizados na superfície do corpo e permite medir o grau de estenose carotídea, bem como observar as alterações hemodinâmicas e a composição da placa dentro da artéria carótida. O CTA/MRA é recomendado para doentes que não podem ser claramente visualizados por ultra-sons Doppler, que têm condições vasculares marsupiais complexas que requerem reconstrução, e para doentes cujos resultados de ultra-sons sugerem estenose carotídea e que requerem confirmação adicional para possíveis procedimentos de recanálise. Com o uso generalizado de TC em espiral de várias filas e MR de alta resolução, a ATC e a ARM substituíram largamente os exames invasivos de DSA e podem exibir a morfologia da artéria carótida em vários planos e em qualquer ângulo, medir com precisão o grau de estenose carotídea, bem como mostrar a luz externa da artéria carótida, especialmente a parede; e podem indicar possíveis variantes vasculares e anomalias anatómicas do pescoço (por exemplo, em doentes com tumores carotídeos combinados após radioterapia). No caso de lesões da artéria carótida extracraniana, a CTA/MRA pode também fornecer uma indicação adicional de possíveis lesões vasculares intracranianas, permitindo uma avaliação mais abrangente das indicações para cirurgia, da escolha da abordagem cirúrgica e das dificuldades que podem ser encontradas durante a cirurgia. A DSA ainda é considerada o padrão de ouro para avaliar o grau de estenose carotídea. Contudo, a DSA é invasiva, arriscada e cara e, por si só, só pode revelar a luz da artéria carótida e não é recomendada para todos os pacientes. A recanalização cirúrgica da estenose carotídea no segmento extracraniano inclui a endarterectomia carotídea (CEA) e a endoprótese carotídea (CAS). A endarterectomia carotídea é o procedimento padrão ouro e tradicional para o tratamento da estenose carotídea, enquanto que a endoprótese carotídea é um procedimento intervencionista que é minimamente invasivo e pode reduzir as complicações perioperatórias e a mortalidade em pacientes de alto risco. IV. Problemas e perspectivas Nos últimos anos, à medida que a investigação se tem intensificado, tem sido dada cada vez mais atenção à natureza da placa localizada à estenose carotídea. Algumas das estenoses causadas por placas vulneráveis não são graves e a apresentação clínica habitual do paciente pode ser pouco marcante, mas uma vez que a placa se rompa, desencadeará lesões fatais, tais como embolia dos vasos cerebrais e estenose grave da artéria carótida por embolias deslocadas. Para as directrizes de gestão actualmente aplicadas em cirurgia, apenas o grau de estenose da artéria carótida é avaliado e a estabilidade da placa não é tida em conta. Particularmente para pacientes com estenose carotídea assintomática, a escolha entre a recanálise cirúrgica ou o tratamento medicamentoso apenas requer uma ponderação exaustiva dos riscos e benefícios. A imagiologia por ultra-sons já pode mostrar a neovascularização dentro de placas vulneráveis de aterosclerose carotídea por microbolhas, fornecendo uma indicação precoce da instabilidade da placa. O rápido desenvolvimento da ressonância magnética de alta resolução proporcionou uma avaliação mais abrangente da morfologia da estenose carotídea, da hemodinâmica, da natureza da placa, da vascularização intracraniana e do enfarte cerebral. Em conclusão, a imagem pode avaliar a extensão da estenose carotídea no segmento extracraniano e revelar lesões intracranianas que podem estar a causar sintomas. Métodos de imagem devidamente seleccionados podem avaliar eficazmente as indicações cirúrgicas para pacientes com estenose carotídea, orientar o planeamento clínico para um tratamento atempado e melhorar o prognóstico dos pacientes. No futuro, com o desenvolvimento da tecnologia de imagem, espera-se que o balcão único proporcione uma avaliação mais precoce e abrangente da morfologia, extensão, âmbito e função da estenose carotídea, fornecendo uma orientação mais útil para a medição racional dos riscos e benefícios da cirurgia.