Recentemente, a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) realizou uma avaliação exaustiva de estudos anteriores e desenvolveu directrizes clínicas para a “Gestão endoscópica do cancro gástrico e das lesões pré-cancerosas”, que foram publicadas num número recente da GastrointestEndosc.
Lesões pré-cancerosas do estômago
Pólipos gástricos
(1) Pólipos epiteliais gástricos esporádicos
As alterações endoscópicas não podem ser utilizadas para diferenciar a classificação histológica dos pólipos gástricos e, portanto, a biopsia deve ser realizada quando os pólipos são encontrados endoscopicamente. Estudos demonstraram que a grande maioria dos pólipos epiteliais gástricos são pólipos das glândulas fúndicas (FGP) ou pólipos hiperplásticos. Os FGPs esporádicos podem estar associados à utilização a longo prazo de inibidores da bomba de protões, mas não há um risco acrescido de cancro em doentes com polipose adenomatosa não-familiar (FAP) que apresentem FGPs.
Em contraste, os pólipos hiperplásticos foram associados a um risco acrescido de carcinogénese gástrica. A hiperplasia heterogénea e a malignidade podem ser encontradas em 5-19% dos doentes com pólipos hiperplásicos, pelo que as directrizes em alguns países recomendam a ressecção de pólipos hiperplásicos de diâmetro superior a 0,5-1 cm. Numerosos estudos demonstraram que pólipos hiperplásticos com mais de 1 cm de diâmetro e pólipos hiperplásticos em forma de ponta são factores de risco para hiperplasia heterogénea.
Além disso, os pólipos adenomatosos têm o potencial de se desenvolverem em tumores malignos. Os pólipos adenomatosos gástricos devem ser ressecados endoscopicamente quando as circunstâncias o permitam, mas o seguimento dos pacientes após a cirurgia mostrou uma taxa de recidiva até 2,6% e 1,3% dos pacientes desenvolvem cancro gástrico. Em comparação com EMR, a ressecção endoscópica submucosa reduziu a recorrência de tumores mas aumentou a incidência de outros eventos adversos.
A endoscopia deve ser realizada um ano após a polipectomia adenomatosa e, posteriormente, de 3 em 3-5 anos. Os pólipos hiperplásicos e adenomatosos podem desenvolver-se no cenário da infecção por HP e da gastrite atrófica sexualizada ambiental e devem ser excisados neste momento.
(2) Pólipos gástricos na síndrome de FAP e Lynch
Os pólipos gástricos são comuns em indivíduos com FAP, sendo os pólipos gástricos mais comuns os FGP, vistos em 88% das crianças e adultos com FAP. Os adenomas também podem ocorrer em doentes com FAP gástrico e são frequentemente solitários, fixos e localizados no seio gástrico. Além disso, o adenocarcinoma gástrico associado aos FGPs ocorre frequentemente em doentes com síndrome de polipose familiar. No entanto, os dados sobre o risco de cancro gástrico em doentes com FAP e síndrome de Lynch variam de país para país e são mesmo contraditórios.
Metaplasia epitelial gastrintestinal e hiperplasia heterotípica
Estudos demonstraram que os pacientes com metaplasia epitelial gastrointestinal (GIM), uma lesão pré-cancerosa que pode estar associada à infecção por HP, ao tabagismo e a uma dieta rica em sal, têm um risco 10 vezes maior de desenvolver cancro gástrico do que a população normal. Dois estudos no Reino Unido descobriram que a incidência de cancro gástrico em doentes com GIM chegava aos 11% e que a vigilância endoscópica poderia ajudar na detecção precoce do tumor e melhorar as taxas de sobrevivência.
Além disso, os pacientes com GIM têm um risco significativamente mais elevado de desenvolver cancro quando têm níveis elevados de hiperplasia heterogénea (HGD). Um estudo europeu recente mostrou que se for encontrada hiperplasia heterogénea de baixo grau em doentes com GIM, a EGD deve ser repetida e biopsiada várias vezes no prazo de 1 ano, e a vigilância endoscópica pode ser suspensa quando duas endoscopias e biópsias consecutivas não revelarem hiperplasia heterogénea.
O HGD pode ser complicado por adenocarcinoma invasivo e 25% dos pacientes com HGD progredirão para adenocarcinoma no prazo de um ano, pelo que os pacientes diagnosticados com HGD devem ser submetidos a cirurgia ou ressecção endoscópica. No entanto, permanece controverso se os doentes diagnosticados com HGD devem ser submetidos a tratamento empírico HP.
Anemia perniciosa
A anemia perniciosa em doentes com adenocarcinoma gástrico pode estar associada a gastrite atrófica de tipo A, e estudos têm descoberto que o risco de anemia perniciosa é mais elevado no primeiro ano após o diagnóstico de adenocarcinoma gástrico. No entanto, o benefício de utilizar a vigilância endoscópica para a anemia perniciosa continua por provar. Tendo em conta estudos recentes, a ASGE recomenda a endoscopia após o diagnóstico de anemia perniciosa, com ou sem sintomas gastrointestinais superiores.
Tumores gástricos de carcinoides
Os tumores gástricos carcinoides podem ser classificados em quatro tipos: o tipo 1 caracteriza-se por casos múltiplos e altamente diferenciados associados à gastrite atrófica crónica tipo A; o tipo 2 caracteriza-se por casos múltiplos e altamente diferenciados associados à síndrome de Zoe e à formação de adenoma endócrino múltiplo; o tipo 3 caracteriza-se por casos únicos, altamente diferenciados e disseminados; e o tipo 4 caracteriza-se por casos únicos e pouco diferenciados.
A avaliação endoscópica dos tumores de carcinoides gástricos deve incluir o tamanho, número e distribuição dos tumores de carcinoides. A aspiração de fluido gástrico para medição do pH e teste rápido do nível sérico de gastrina pode ser útil na classificação de tumores gástricos de carcinoides quando os pacientes não estão a tomar medicamentos que afectam os níveis de gastrina. A estratégia de gestão inclui apenas testes endoscópicos, ressecção endoscópica de pequenos números de tumores e excisão cirúrgica. Uma vez diagnosticado um tumor gástrico carcinoide por endoscopia, a EUS ajuda a determinar a profundidade da invasão e, assim, se deve considerar a EMR.
Os tumores de carcinoides gástricos são mais comuns clinicamente e frequentemente presentes com um curso benigno. As taxas de sobrevivência de 5 ou 10 anos para tumores de carcinoides gástricos tipo 1 não diferem da população geral e a gestão clínica inclui a vigilância endoscópica e a ressecção endoscópica. 2 A incidência de tumores de carcinoides gástricos tipo 2 não difere entre homens e mulheres e as metástases dos gânglios linfáticos estão presentes em 10-30% dos pacientes no momento em que a doença é detectada.
Os tumores gástricos de carcinoides são frequentemente detectados numa fase avançada e a taxa de sobrevivência de 5 anos é frequentemente inferior a 50%. Devido à alta incidência de infiltração dos gânglios linfáticos, a ressecção cirúrgica deve ser considerada para todos os tumores de carcinoides gástricos de tipo 3. A ressecção endoscópica só deve ser considerada se o tumor for pequeno (<1 cm) e altamente diferenciado.
Após cirurgia gástrica
Os doentes com úlceras gástricas benignas ou duodenais correm um risco acrescido de desenvolver cancro gástrico após terem sido submetidos a uma gastrectomia parcial. Estudos endoscópicos de seguimento constataram que o cancro gástrico ocorre em 4-6% destes pacientes cirúrgicos e que o processo de hiperplasia heterogénea ao cancro ocorre. Além disso, estudos demonstraram um risco acrescido de cancro gástrico 15-20 anos após a cirurgia inicial.