Há três alterações significativas no corpo relacionadas com o sistema circulatório após a gravidez: primeiro, um aumento do volume de sangue circulante, segundo, um aumento da carga sobre o coração e terceiro, um aumento da capacidade de coagulação do sangue. A anticoagulação durante este período é portanto particularmente importante para mulheres grávidas que têm uma válvula mecânica artificial implantada no coração ou que têm trombose venosa profunda. Um tratamento anticoagulante inadequado pode levar ao aborto do feto ou à morte tanto da mãe como da criança. Os efeitos da anticoagulação na gravidez e parto são triplos: 1) a patogenicidade dos anticoagulantes para o feto; 2) a hemorragia placentária devida à anticoagulação, incluindo pequenas e múltiplas hemorragias placentárias durante a gravidez ou hemorragia durante o parto; e 3) os efeitos dos anticoagulantes no sistema de coagulação fetal. A questão da gravidez e fertilidade em pacientes tratados com warfarina para anticoagulação é uma questão complexa. Há dois tipos de anticoagulantes clinicamente disponíveis, nomeadamente antagonistas de vitamina K e heparina. Os antagonistas da vitamina K comummente utilizados incluem warfarina (benzoyl coumarin) e neoanticoagulação (vinblastina coumarin). A varfarina é uma droga sintética e é a mais utilizada entre os cumarins. Existem dois tipos de heparina, a heparina regular e a heparina de baixa molecular. A heparina regular tem uma meia-vida curta, o seu efeito anticoagulante pode ser neutralizado pela fisetina e é barata. A heparina molecular baixa tem uma longa meia-vida e um melhor efeito anticoagulante, mas o seu efeito não pode ser neutralizado pelas proteínas de peixe e é caro. A heparina é caracterizada por: 1) um grande peso molecular, e nem a heparina molecular normal nem a baixa atravessam a barreira placentária e, portanto, não tem efeito sobre o feto; 2) o potencial de osteoporose reversível, alopecia ou trombocitopenia induzida pela heparina; e 3) alguma discordância sobre a eficácia da heparina na prevenção da trombose mecânica das válvulas, ou seja, a sua eficácia não foi totalmente estabelecida. A US Federal Food and Drug Administration (FDA) emitiu um aviso específico e um pedido de precaução relativamente à utilização de baixa heparina molecular para anticoagulação em doentes com válvulas mecânicas. Nas suas directrizes, a American Heart Association recomenda que em mulheres grávidas com válvulas mecânicas protéticas que são tratadas com heparina em vez de warfarin, a heparina regular deve ser administrada por via intravenosa ou subcutânea e o tempo de protrombina parcialmente activada (aPTT) do paciente deve ser mantido ao dobro do valor de controlo. Se for utilizada heparina de baixa mobilidade molecular, deve ser administrada subcutaneamente uma vez a cada 12 horas e o nível do factor anticoagulante Xa (anti?Xa em inglês) deve estar entre 0,7 U/ml e 1,2 U/ml 4 horas após a administração. A varfarina caracteriza-se por 1) um pequeno peso molecular que pode atravessar a barreira placentária e 2) pode causar malformações fetais, principalmente displasia esquelética da linha média dos maxilares e da face, tais como lábio leporino fendido, palato fendido e ponte nasal colapsada Sabe-se também que ocorre nos primeiros 3 meses de gravidez, ou seja, durante a fase de formação fetal. A probabilidade de malformação é relatada em cerca de 6% e está relacionada com a dose de warfarin. Se a dose for inferior a 5 mg por dia, a incidência não é elevada. Os chineses tendem a estar sob esta dose.3 Pode causar hemorragia intra-fetal, especialmente após o nascimento. Independentemente do tipo de anticoagulante, a sua utilização durante a gravidez tem o potencial de causar hemorragia placentária. Pensa-se que a principal causa de aborto em mulheres grávidas tratadas com anticoagulantes é a hemorragia placentária. Clinicamente, existem três opções de anticoagulação em mulheres grávidas com válvulas mecânicas artificiais. A primeira é a anticoagulação com baixa heparina molecular de 6 a 12 semanas de gravidez, seguida de uma mudança para a warfarina. A segunda é a anticoagulação total da heparina. A terceira é a anticoagulação total da varfarina. Se houver apenas um problema ou perigo para o feto e a segurança da mãe estiver assegurada, então a mãe pode engravidar novamente. Se a mãe estiver em risco, então o feto deve estar no mesmo risco. Por conseguinte, a minha opinião pessoal favorece a anticoagulação total da varfarina com substituição da heparina pré-natal. O sistema de produção do factor de coagulação no fígado fetal é imaturo, o seu sangue é baixo em factores de coagulação dependentes da vitamina K, e o fígado fetal é lento a metabolizar a warfarina. Além disso, os efeitos esmagadores e traumáticos do canal de parto ou mesmo a pinça na cabeça do feto durante o parto podem levar a pequenos focos de hemorragia intracraniana no feto. Uma dose terapêutica de warfarina na mãe pode causar uma overdose de warfarina fetal, resultando em hemorragia intracraniana no feto após o parto. Por esta razão, a anticoagulação da warfarina deve ser substituída por heparina de uma a duas semanas antes do parto, para que os efeitos da warfarina na mãe e no feto sejam eliminados. A cesariana deve ser geralmente escolhida para reduzir o trauma na cabeça do feto. O uso de fórceps é proibido. A anestesia epidural deve ser evitada em favor da anestesia geral para prevenir possíveis hematomas intra-vertebrais causados por anestesia lombar, levando a paraplegia. A anticoagulação da varfarina deve ser iniciada imediatamente após a operação. A varfarina essencialmente não passa para o leite materno, pelo que é seguro amamentar após o parto. A gravidez e o parto em mulheres com válvulas cardíacas mecânicas protéticas é uma questão importante, com o bem-estar da mãe e da criança em jogo. Se a gravidez e o parto estiverem planeados, tentar usar uma válvula bioprótese no momento da cirurgia de substituição de válvula para evitar este problema. A gravidez não acelera o processo de destruição da válvula bioprótese. Os pacientes com fibrilação atrial continuarão a necessitar de anticoagulação da varfarina mesmo que seja utilizada uma válvula bioprótese. Se tiver de ser utilizada uma válvula mecânica, deve ser escolhida uma válvula mecânica bileaflet hemodinamicamente eficaz. As pacientes que já possuem uma válvula mecânica devem sempre consultar um especialista antes da gravidez para compreender o processo, estar conscientes dos riscos e procurar a opção mais apropriada para a situação específica da paciente. Se optar por tomar warfarin, é melhor limitar a dose a menos de 5 mg por dia e adicionar aspirina, se necessário. Este assunto comporta alguns riscos, tanto para a mãe como para o feto. Por favor, leve isto a sério. A varfarina não tem qualquer efeito sobre a função reprodutiva dos homens.