Uma fístula anal é um canal crónico e patológico entre a pele perianal e o canal rectal, muitas vezes formado após um abcesso perianal ter sido quebrado ou incisado e drenado, e está principalmente associado a uma infecção das glândulas anais. Na medicina chinesa, chama-se “fuga anal”.
Diagnóstico
I. Manifestações clínicas
1) Sintomas: episódios recorrentes de inchaço e dor perianal, fluxo de pus, e febre durante a inflamação aguda.
2. exame local: o exame visual revela a forma, localização e descarga da abertura externa. Uma fístula anal superficial pode ser palpada à volta do ânus com um nódulo duro e estriado e o seu curso. A palpação rectal pode revelar orifícios internos, depressões e nódulos; a função dos esfíncteres anais pode ser avaliada em geral.
3. exames complementares.
(1) Exame da sonda: exploração inicial do tracto da fístula.
(2) Anorectoscopia: utilizada em conjunto com peróxido de hidrogénio ou azul de metileno (concentração), esta pode determinar inicialmente a localização da abertura interna.
(3) Fistulografia: agentes de contraste como a pantopamina podem ser utilizados e são particularmente informativos para o diagnóstico de fístulas anais complexas.
(4) Ultra-sons endorretais: para visualizar o curso da fístula, o orifício interno e para determinar a relação entre a fístula e o esfíncter.
(5) TC ou ressonância magnética: utilizada para o diagnóstico de fístulas complexas e pode mostrar melhor a relação entre a fístula e o esfíncter.
4. classificação das fístulas anais.
(1) Classificação interna.
A. Fístula anal baixa
Fístula anal simples baixa: a abertura interna é na fossa de safena anal e apenas uma fístula passa pela parte subcutânea ou superficial do esfíncter externo e comunica com a pele.
Fístula de baixa complexidade: duas ou mais portas internas ou externas, com um canal de fístula passando através da parte subcutânea e superficial do esfíncter externo.
B. Fístula anal alta
Fístula anal alta simples: orifício interno na fossa de safena anal, apenas um tracto de fístula, que viaja acima da camada mais profunda do esfíncter externo.
Fístula anal de alta complexidade: dois ou mais orifícios externos, ligados ao orifício interno por uma fístula ou com uma cavidade ramificada, com o tubo principal passando por cima das camadas mais profundas do esfíncter externo.
(2) Classificação dos parques.
A classificação das fístulas anais depende da relação entre a fístula e o esfíncter anal e está dividida em: interesfincteriana, transesfincteriana, supraesfincteriana e extraesfincteriana. As fístulas são consideradas complexas quando atravessam mais de 30-50% dos esfíncteres externos (interesfincter elevado, supraesfincter, extraesfincter), fístulas anterolaterais em mulheres, fístulas múltiplas, fístulas recorrentes, ou fístulas com incontinência anal que podem causar incontinência anal após o tratamento.
Diagnóstico diferencial
As fístulas anais precisam de ser diferenciadas das fístulas anais tuberculosas, das fístulas anais inflamatórias do intestino, das glândulas sudoríparas purulentas, das infecções de cisto subcutâneas perianais, das fístulas uretrais perineais, dos cistos sacrococcígeos ou teratomas combinados com abcessos infectados, das infecções do seio hidrocístico, da endometriose rectal, e das infecções de cisto glandular de Bartholin. Além disso, infecções pouco comuns como a tuberculose ou actinomicetos podem também apresentar-se como fístulas anais atópicas. Uma história clínica detalhada e investigações relevantes podem ajudar a fazer o diagnóstico correcto.
Identificação
1. humidade e toxicidade dentro do ânus
Pus que flui em torno do ânus, pus grosso, inchaço e dor anal, vermelhidão local, ardor, sede, dispareunia, urina curta, vermelha, corpo pesado, língua vermelha com uma camada amarelada, e um pulso rigoroso.
2. deficiência positiva do mal
Fluxo intermitente de pus em torno do ânus, pus fino, pele baça no orifício externo, fístulas que curam de vez em quando, dor vaga no ânus, pode ser acompanhada de fadiga, língua leve com revestimento fino, pulso húmido.
3. toxicidade do fogo
Inchaço repentino e dor à volta do ânus, aumentando continuamente, com arrepios e febre, obstipação e urina curta e vermelha. Vermelhidão e inchaço em torno do ânus, com marcada sensibilidade, dureza e ardor na superfície. A língua é vermelha, com um fino revestimento amarelado, e o pulso é contado.
Tratamento]
I. Princípios de tratamento
A cirurgia é o principal tratamento da fístula anal. Os princípios básicos são: remoção da lesão, drenagem desobstruída, minimização dos danos no esfíncter anal e protecção da função anal. Devido à complexidade das fístulas anais e alguns antecedentes patológicos específicos, existe uma certa taxa de recorrência após a cirurgia. Dado o contexto patológico e fisiológico específico das fístulas de alta complexidade e a importância da função anal, “viver com fístula” também pode ser escolhido como princípio, em vez de procurar cegamente a erradicação cirúrgica, ignorando ao mesmo tempo as graves complicações que ela pode trazer. O tratamento com ervas chinesas está limitado aos pacientes que estão em recuperação e que são temporariamente impróprios para cirurgia.
Tratamento não cirúrgico
(i) Tratamento de medicina chinesa
1. classificação e tratamento
(1) Humidade e toxicidade
Tratamento: Limpar o calor e desintoxicar as toxinas, remover a humidade e eliminar o inchaço.
Exemplo de fórmula: Dioscorea Z e Sopa de Humidade combinada com Bebida Desinfectante Wu Wei mais redução.
Ervas comummente usadas: 30g cada de Dioscorea Z e Coix Seed, 12g cada de Phellodendron Bark, 15g cada de Poria, Dan Pi e Ze Di, 30g cada de Slippery Rock, 6g de Tong Cao, 9g de Honeysuckle, 4g cada de Wild Chrysanthemum, Zingiber officinale e Dandelion.
(2) Deficiência positiva do mal
Tratamento: Tonificando Qi e Sangue, tonificando o revestimento e gerando músculo.
Exemplo de fórmula: Dez Sopa Tónica Perfeita.
Ervas normalmente utilizadas: Ginseng, Atractylodes Macrocephala, Poria, Radix et Rhizoma Glycyrrhizae, Radix Angelicae Sinensis, Rhizoma Ligustici Chuanxiong, Radix Rehmanniae Sinensis, Radix Paeoniae Alba, Radix Astragali e Cinnamon, 10g cada.
(3) Intoxicação por fogo
Tratamento: Remoção de fogo e toxinas, eliminação de estase sanguínea e dispersão de nós.
Exemplo de fórmula: Wu Wei Disinfecting Drink combinado com Xian Fang Living Life Drink mais redução.
Ervas normalmente utilizadas: 10g cada uma de madressilva, crisântemo selvagem, dente-de-leão e aster dahurica, 10g cada uma de dahurica, 10g cada uma de incenso e mirra, 10g de soapberry, e 10g de ginseng.
2. tratamento externo com ervas chinesas
Limpar o calor e desintoxicar a toxina, reduzindo o inchaço e aliviando a dor. Por exemplo: Sopa Amarga de Ginseng, Sopa de Exorcismo, etc.
(ii) Método de obturação mucosa
Para fístulas anais simples não-inflamatórias, a colagem de fibrina é um tratamento viável, que tem a vantagem de não danificar os esfíncteres, não afecta a função anal e é fácil de operar, mas a taxa de recorrência é elevada.
Tratamento cirúrgico
(a) Métodos cirúrgicos
1. incisão da fístula (remoção): aplicável à fístula anal simples. A fistulotomia é melhor. A fistulotomia é mais invasiva, demora relativamente mais tempo a sarar e pode levar à incontinência anal.
2. arame suspenso: uma escolha razoável entre cortar e drenar arames suspensos. Primeira fase de corte e suspensão: para fístulas anais altas envolvendo a maior parte do esfíncter anal externo acima da parte superficial. Segunda fase de corte e suspensão: para fístulas com cavidades residuais difíceis, ou onde são necessárias cirurgias secundárias e drenagem pós-operatória. Conexões de drenagem a longo prazo: para pacientes com fístulas transesfinctéricas elevadas de Crohn para prevenir a formação de abscessos recorrentes e manter a função anal. Drenagem a curto prazo: Embora a drenagem a curto prazo tenha sido relatada como sendo eficaz no tratamento das fístulas anais, com preservação completa do esfíncter e sem incontinência anal, deve ser utilizada com cautela devido à sua elevada taxa de recorrência.
3. flap Mucosal nudging: para pacientes com fístulas anais altas com orifícios internos claros e sem infecção grave, e para mulheres com fístulas anais anterolaterais.
Uma combinação de incisão, colocação aberta, suspensão e sutura também pode ser utilizada clinicamente para reduzir o trauma.
(ii) Complicações pós-operatórias
Em particular, complicações como o deslocamento anal, ectasia da mucosa, defeito do canal anal e incontinência anal podem ocorrer após cirurgia para fístulas anais complexas de alta qualidade. O trauma deve ser minimizado durante a cirurgia, e a reparação dos esfíncteres anais ou a plastia da aba é viável, se necessário.
(iii) Gestão de pacientes especiais
1. fístula anal da doença de Crohn
O tratamento deve ser o mais conservador possível, juntamente com o tratamento sistémico. As fístulas de Crohn assintomáticas não requerem cirurgia; as fístulas de Crohn de baixo grau são tratadas por fistulotomia; as fístulas de Crohn complexas podem ser tratadas paliativamente com um fio de longa duração. Se a verdadeira mucosa intestinal for em grande parte normal a olho nu, uma aba de mucosa pode ser empurrada para fechar a abertura interna.
2. fístula anal tuberculosa
É necessário combinar o tratamento sistémico anti-tuberculose (isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina, etc.) com o uso local de fitoterapia chinesa (incluindo cremes de ervas e banhos de sitz), cujos principais componentes são: cipreste, comfrey, cavalinha, ginseng amargo, dahurica dahurica, angélica, ku alum,: as fístulas superficiais são as principais, com possibilidade de auto-cura, e a invalidação não cirúrgica pode ser seleccionada para incisão.