Um cavalheiro telefonou-me apenas para perguntar sobre medicação para a sua esposa que tem desordem bipolar e está à espera de um bebé.
A prevalência da doença bipolar está entre as segundas condições mais prevalecentes nas nossas clínicas ambulatoriais. O tratamento da doença bipolar em mulheres grávidas e lactantes, especialmente no que diz respeito aos efeitos dos medicamentos sobre o feto, é uma preocupação para muitas pacientes e suas famílias.
Por esta razão, vou apresentar aqui algumas informações, no entanto, o que aqui digo pode não ser correcto e é apenas para informação, e deve consultar um psiquiatra para o uso exacto da medicação.
O conhecimento está constantemente a ser actualizado e acumulado, e o que digo hoje pode ser apoiado amanhã por uma medicina baseada em provas mais recentes.
I. Ideias de medicamentação para médicos
1. discutir com a paciente e o parceiro da paciente os riscos e benefícios (tanto para a paciente como para o feto) da continuação da medicação e da interrupção do tratamento durante a gravidez. O médico não é ou não é quem decide o tratamento, o médico é o fornecedor e articulador do conhecimento e da informação, e na maioria dos casos é da responsabilidade do médico
(i) fornecer ao doente e ao seu parceiro informações actualizadas e não tendenciosas sobre os possíveis riscos da medicação e as possíveis consequências de não tratamento; as vantagens e desvantagens das várias opções devem ser comunicadas na maioria dos casos, bem como no caso individual do doente (historial médico, estado actual, reacções anteriores à medicação, etc.), respectivamente
(ii) O paciente ou casal de pacientes deve ser ajudado a escolher a melhor decisão para si próprio, mas o médico deve reconhecer que a opção final é da sua responsabilidade.
③ Uma vez tomada a decisão, o médico deve apoiar verbalmente a sua escolha final.
2. informar a paciente do aumento do risco de recidiva da doença bipolar durante a gravidez e o período pós-natal, sugerir visitas psiquiátricas adicionais, e também considerar a psicoterapia combinada.
Desenvolver um plano escrito para a gravidez, períodos perinatais e pós-natais o mais cedo possível; e informar o obstetra, parteira com nervuras e internista do plano (nota: não estamos actualmente em condições de o fazer na China).
4. se o paciente estiver a tomar medicação antipsicótica e for estável, mas provavelmente recairá se a medicação for descontinuada, recomenda-se geralmente continuar a tomar a medicação antipsicótica e monitorizar a função hepática, o peso e o açúcar no sangue.
5. evitar os seguintes medicamentos: ácido valpróico, carbamazepina, lítio, lamotrigina, e uso prolongado de benzodiazepinas (nota: a Xuloxetina é uma classe X).
6. para todas as mulheres em idade fértil, o médico tem a obrigação de informar e registar em conformidade, e deve verificar antes de administrar o medicamento se não tiver a certeza se está grávida ou não (nota: ainda não estamos em condições de o fazer na China).
7. se o médico tiver realizado uma avaliação clínica da paciente, incluindo perguntas sobre a gravidez, períodos perdidos, quaisquer planos de gravidez, etc., estes devem ser registados no registo médico (NB: actualmente não é o caso no nosso país).
II. planear uma gravidez
Teoricamente, as gravidezes devem ser planeadas sempre que possível, uma vez que as gravidezes não planeadas tornam frequentemente o tratamento e a gestão relacionada muito reactivos.
2. durante a avaliação de pré-tratamento, para pacientes com sintomas psiquiátricos significativos que se estejam a preparar activamente para a gravidez, o médico deve aconselhar o paciente a adiar a gravidez planeada até que o seu estado psiquiátrico seja efectivamente controlado.
3. aconselhar a descontinuação do ácido valpróico, carbamazepina, lítio, lamotrigina e, se necessário, mudar para outros medicamentos menos arriscados, tais como antipsicóticos (uma comparação dos riscos e eficácia da olanzapina durante a gravidez sugere que a sua eficácia (prevenção de recaída durante a gravidez e o parto) supera os riscos para a mãe e o feto, mas os resultados de tais estudos individuais devem ser utilizados apenas como guia e devem ainda ser consultados).
4. aconselhar ao doente que os medicamentos antipsicóticos podem causar um aumento dos níveis de prolactina, o que pode levar a uma menor probabilidade de concepção, e se o aumento dos níveis de prolactina for significativo, considerar a mudança para outro medicamento com menos impacto.
5.If a paciente está a considerar a gravidez, recomenda-se que a dose seja reduzida adequadamente sob supervisão médica.
6. se o paciente ficar deprimido após a interrupção da medicação, pode ser considerada uma terapia cognitiva comportamental ou outras técnicas psicoterapêuticas apropriadas para o paciente. se tiverem de ser utilizados antidepressivos, recomenda-se a utilização de SSRIs diferentes da paroxetina.
7) Se uma doente que esteja a tomar sais de lítio estiver a planear engravidar, recomenda-se que
a. Se o estado do paciente for estável e o risco de recaída não for elevado, recomenda-se que o medicamento seja gradualmente descontinuado ou alterado sob observação médica e orientação médica próxima.
b. Se a paciente ainda estiver instável ou em alto risco de recaída, recomenda-se que mude gradualmente para um medicamento antipsicótico; ou que descontinue gradualmente o lítio e o reintroduza após 3 meses de gravidez (se a paciente não estiver a planear amamentar e se o tratamento anterior sugerir que o lítio é mais eficaz do que outros medicamentos), mas isto é mais arriscado e só deve ser decidido depois de o médico ter discutido e ponderado completamente os prós e os contras com a paciente e a família da paciente.
c. Se a paciente teve episódios maníacos durante a gravidez e só foi bem tratada com lítio no passado, o uso continuado de lítio pode ser considerado após uma discussão de risco detalhada, mas este é um uso arriscado do medicamento e requer que o médico discuta com a paciente e a família da paciente e pondere totalmente os prós e os contras antes de se poder tomar uma decisão.
d. Se a paciente continuar a tomar sais de lítio durante a gravidez, recomenda-se que as concentrações de lítio sanguíneo (0,6-1 mmol/L) sejam monitorizadas a cada 4 semanas e semanalmente após 36 semanas de gestação até 24 horas após o parto, e a dose da droga será sempre ajustada de acordo com a concentração de sangue.
III. gravidez não planeada
1. confirmação rápida da gravidez.
2. parar de tomar ácido valpróico, carbamazepina, lamotrigina sob supervisão médica.
3. Se estiver dentro do terceiro trimestre e a condição for estável, recomenda-se que os sais de lítio sejam afilados durante um período de >4 semanas e que o paciente seja informado do risco de malformações congénitas no feto (malformação de ebstein 0,005 % → 0,01 a 0,005 %), mas o plano de tratamento específico para cada paciente precisa de ser entrevistado pelo médico.
4. Se a paciente continuar a tomar sais de lítio durante a gravidez, recomenda-se que as concentrações de lítio sanguíneo sejam monitorizadas a cada 4 semanas e semanalmente após 36 semanas de gravidez até 24 horas após o parto, a dose de droga será sempre ajustada de acordo com a concentração de sangue.
5. O uso de antipsicóticos como prioridade em termos de medicação
6. rastreio e aconselhamento adequados sobre a continuação da gravidez e testes de risco fetal, com o recém-nascido a necessitar de uma avaliação pediátrica completa
7. a hospitalização é recomendada para aqueles que têm maior dificuldade em transferir ou trocar medicamentos.
IV. episódio maníaco agudo durante a gravidez
1.If tomar medicamentos antipsicóticos, considerar aumentar a dose, combinar ou mudar para outros medicamentos antipsicóticos com efeitos antimaníacos mais poderosos.
2.If não tomar actualmente medicação antipsicótica, considerar adicionar ou mudar para medicação antipsicótica.
3. se o doente não estiver a responder bem aos medicamentos antipsicóticos e os episódios maníacos forem graves, considerar a troca ou a co-administração de ECT, sais de lítio ou ácido valpróico e informar plenamente o doente e a família do doente em pormenor sobre os possíveis riscos da medicação para o feto
4. se for utilizado ácido valpróico, recomenda-se que seja utilizada a dose efectiva mais baixa possível e que possa ser considerada uma combinação de drogas (excepto carbamazepina), com a dose máxima não superior a 1 g/dia.
5. devido ao risco para o feto, tente não utilizar as opções 3 e 4. na minha experiência pessoal, as opções 1 e 2, ou seja, quase todos os casos, podem ser controladas com antipsicóticos.
6. a hospitalização é recomendada para aqueles com sintomas maníacos graves e condições difíceis de controlar.
V. Episódio depressivo agudo durante a gravidez
A depressão leve e moderada é geralmente tratada principalmente com tratamento não farmacológico, tal como auto-ajuste activo do paciente sob a orientação de um médico, apoio e cooperação da família, psicoterapia, fototerapia, terapia de privação do sono, etc., e acompanhamento psiquiátrico melhorado, com o uso de medicação antidepressiva, se necessário.
2. para a doença depressiva maior, recomenda-se a medicação combinada com psicoterapia. a medicação é escolhida de acordo com as características do estado do paciente e a medicação anterior, geralmente apenas SSRI (excepto paroxetina), ou em combinação com outra medicação, ou em combinação com terapia electroconvulsiva, e os potenciais riscos de tratamento são informados, e as mudanças no estado são observadas de perto para prevenir acidentes.
VI. Check-ups pré-natais
Se estiver a tomar medicamentos como o ácido valpróico, carbamazepina ou sais de lítio, é necessário testar para detectar malformações do desenvolvimento do tubo neural, tais como os níveis de soro e líquido amniótico alfa-fetoglobulina e ultra-som de alta resolução antes das 20 semanas de gestação; e recomenda-se um ecocardiograma fetal às 16 a 18 semanas de gestação para detectar anomalias de desenvolvimento cardiovascular e suplementação com ácido fólico.
Devido a alterações no metabolismo hepático, excreção renal, volume sanguíneo e ligação das proteínas plasmáticas durante a gravidez e o período perinatal, a medicação da paciente terá de ser ajustada durante a gravidez e os níveis sanguíneos monitorizados. Durante o parto, ocorre uma redução significativa do volume de sangue materno e a dose do fármaco precisa geralmente de ser reduzida.