A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença respiratória evitável e tratável comum, caracterizada por limitação persistente e progressiva do fluxo aéreo com um aumento da resposta inflamatória crónica das vias respiratórias e dos pulmões a partículas ou gases nocivos. As exacerbações agudas e as suas comorbilidades podem afectar a gravidade global da doença de um doente. Nos últimos anos, a exacerbação aguda da DPOC (AECOPD) foi incluída na definição de DPOC, demonstrando a importância clínica da AECOPD.
I. Definição Abrangendo o início agudo e a exacerbação dos sintomas
A revisão de 2011 da Estratégia Global COPD reviu a definição de AECOPD para incluir um processo de início agudo caracterizado por uma deterioração dos sintomas respiratórios para além da variação diária, exigindo uma mudança na terapia medicamentosa. A AECOPD pode ser causada por uma variedade de factores, sendo as causas mais comuns as infecções respiratórias superiores virais e as infecções traqueais e brônquicas. As exacerbações agudas são de grande importância para os doentes com DPOC e estão associadas a muitos perigos, geralmente sob a forma de redução da qualidade de vida e aumento da dispneia, com deterioração significativa do estado do doente. O problema actual com o tratamento da DPOC na China é que muitos pacientes não prestam atenção suficiente à fase estável, mas só chegam ao hospital com pressa depois de ter ocorrido uma AECOPD. Os doentes na fase aguda procuram atenção médica porque sentem que a sua falta de ar é significativamente pior do que antes, a sua tosse é mais intensa e a sua expectoração está a aumentar. Os doentes já têm dificuldade em respirar, e uma vez que a exacerbação aguda tenha ocorrido e os sintomas se tenham agravado significativamente, são forçados a procurar cuidados médicos. Ao mesmo tempo, o paciente tem sintomas de deterioração da função pulmonar. No entanto, quando ocorre uma exacerbação aguda em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica, é frequentemente difícil para os doentes cooperar com testes de função pulmonar devido à sua condição. Neste caso, pode ser realizada uma análise dos gases sanguíneos, que geralmente revela uma diminuição da pressão parcial de oxigénio no sangue arterial e um aumento da pressão parcial de dióxido de carbono. Se a pressão parcial de oxigénio arterial for inferior a 60 mmHg e/ou a pressão parcial de dióxido de carbono for superior a 45 mmHg, este é um sinal de insuficiência respiratória combinada.
O risco de exacerbações agudas e de exacerbações frequentes que conduzem ao agravamento da condição
O diagnóstico da AECOPD baseia-se na deterioração dos sintomas clínicos do paciente para além da variação normal, e uma vez diagnosticada, é necessária uma mudança no tratamento. Existem agora critérios clínicos e laboratoriais para o diagnóstico de muitas doenças, tais como a elevação das transaminases na hepatite, tensão arterial elevada na hipertensão e aumento da glicose em jejum na diabetes, mas não existem indicadores clínicos e laboratoriais facilmente compreensíveis para a AECOPD, e não foram identificados indicadores laboratoriais clinicamente relevantes, marcadores biológicos clinicamente significativos ou questionários de avaliação aceites. O diagnóstico clínico da AECOPD ainda é difícil. Existem, evidentemente, critérios de diagnóstico laboratorial para testes de função pulmonar: um volume de respiração no primeiro segundo (FEV1) <70% após a inalação dos broncodilatadores. Este critério é aplicável ao diagnóstico de DPOC estável.
Os principais sintomas da AECOPD são dispneia, tosse e expectoração. Uma exacerbação destes três sintomas para além da variação diária é o diagnóstico e requer uma mudança no tratamento. A dispneia é agora a mais comum, manifestando-se como um aumento do sibilo, sendo a tosse e a expectoração as próximas mais comuns.
A AECOPD tem muitas consequências graves, não só em termos de carga financeira, mas também em termos de um declínio dramático na função pulmonar com cada exacerbação. As exacerbações agudas têm, portanto, um efeito acelerador na progressão global da DPOC. Com cada ataque de AECOPD, a doença piora, a função pulmonar diminui significativamente e o VEF1 torna-se cada vez mais baixo. É por isso que muitas pessoas com DPOC morrem de insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca e outras complicações. É por isso que a Estratégia Global COPD está a concentrar-se nas exacerbações agudas e na importância clínica destas graves consequências.
A infecção é a principal causa
As bactérias, vírus e contaminação são actualmente consideradas como as três principais causas da AECOPD. As infecções virais das vias respiratórias superiores são os gatilhos mais comuns, e as infecções virais podem ser seguidas por infecções bacterianas.
Há muitos outros factores que podem desencadear a AECOPD.
(1) Alterações climáticas: Os pacientes são muito sensíveis às alterações de temperatura.
(2) Factores ambientais: tais como a poluição atmosférica.
(3) Factores individuais: Os pacientes que têm uma exacerbação de uma doença concomitante podem também sofrer uma exacerbação aguda da DPOC.
O factor mais importante é a infecção, incluindo as infecções das vias respiratórias superiores e as infecções virais.
O núcleo da prevenção e do tratamento é aliviar os sintomas e reduzir as recaídas.
Os objectivos do tratamento COPD são dois: em primeiro lugar, proporcionar um alívio rápido dos sintomas e reduzir as manifestações clínicas; e em segundo lugar, reduzir o risco de deterioração futura da saúde, tais como ataques recorrentes de AECOPD. Os médicos devem, portanto, concentrar-se tanto nos efeitos a curto como a longo prazo do tratamento de pacientes com DPOC.
Os objectivos actuais da gestão da COPD são reduzir os sintomas, melhorar a capacidade de exercício, melhorar o estado de saúde, prevenir a progressão da doença, prevenir exacerbações agudas e reduzir a mortalidade.
O primeiro passo consiste em reduzir o grau de exacerbação aguda. A Estratégia Global GOLD 2011 para a COPD afirma que as exacerbações agudas devem ser tratadas para prevenir exacerbações agudas recorrentes enquanto se aliviam os sintomas. Contudo, muitos pacientes não estão suficientemente conscientes disto, pelo que é importante lembrar aos médicos que, para além de aliviar os sintomas, pode ser mais importante prevenir uma recorrência da AECOPD.
Muitos pacientes são readmitidos no hospital pouco depois da alta porque não foram tratados adequadamente para a estabilização da DPOC. Por conseguinte, é importante que os médicos expliquem a medicação utilizada para a estabilização no momento da alta e exortem os pacientes a aderir à mesma a fim de aliviar os sintomas e prevenir recaídas.
V. Regimes de drogas A combinação de drogas é a opção preferida
Para prevenir a recorrência da AECOPD, é importante prestar atenção ao tratamento da fase estável. A Estratégia Global COPD também sublinha que os antibióticos orais não são recomendados para a prevenção da AECOPD.
Em particular, a utilização de alguns broncodilatadores e glicocorticóides inalados (ICS) na fase estável pode prevenir a recorrência de exacerbações agudas nos doentes. A Estratégia Global da COPD sugere que para prevenir a AECOPD em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crónica, o tratamento deve ser mantido na fase estável. Uma forma de o fazer é utilizar a ICS em combinação com broncodilatadores de acção prolongada, que normalmente proporcionam alívio sintomático e também previnem a recorrência da AECOPD.
Conclusão
O tratamento da DPOC tem apenas um ponto de partida e nenhum fim. Uma vez diagnosticado, os pacientes precisam de tratamento vitalício, exactamente como no caso da hipertensão e da diabetes. Enquanto não houver efeitos secundários e a AECOPD ainda não tiver ocorrido, o tratamento deve permanecer ao mesmo nível do medicamento. Isto deve ser levado a sério pelos pacientes com DPOC e activamente liderado pelos seus médicos.