A hiperplasia prostática é uma doença comum nos homens idosos, cuja causa se deve ao aumento gradual da glândula prostática, que exerce pressão sobre a uretra e a saída da bexiga, manifestando-se clinicamente como micção frequente, urgência urinária, aumento da micção durante a noite e esforço urinário, podendo levar a infecções urinárias, cálculos urinários e hematúria e outras complicações, que têm um impacto grave na qualidade de vida dos homens idosos, pelo que requerem um tratamento ativo e alguns doentes necessitam mesmo de cirurgia. He Feiping, Departamento de Urologia, Hospital Popular de Shangyu Causas da doença A próstata é um órgão gonadal específico do sexo masculino. A próstata assemelha-se a uma castanha, com a parte inferior virada para cima contra a bexiga, a ponta virada para baixo contra o diafragma urogenital, a parte anterior contra a sínfise púbica e a parte posterior junto ao reto, pelo que a parte posterior da próstata pode ser palpada através da palpação rectal. Próstata humana desde o nascimento até a puberdade, o desenvolvimento da próstata, o crescimento é lento; após a puberdade, a taxa de crescimento é acelerada, até a idade de 24 anos para o pico de desenvolvimento, 30 a 45 anos de idade, o volume de sua mais estável, e mais tarde parte das pessoas podem tender a hiperplasia, o volume da glândula aumentou gradualmente, se a compressão óbvia da parte da próstata da uretra, saída da bexiga pode ser causada por obstrução dos sintomas associados com dificuldade em urinar, ou seja, hiperplasia prostática. Hiperplasia prostática. Uma vez que este tipo de hiperplasia é benigno, o seu nome completo é hiperplasia benigna da próstata (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH), o antigo nome da hipertrofia da próstata. A hiperplasia prostática é uma doença comum em homens mais velhos, e as alterações patológicas da hiperplasia geralmente começam a ocorrer após os 40 anos de idade, com sintomas aparecendo após os 50 anos de idade. Atualmente, a etiologia da hiperplasia prostática ainda não é muito clara, mas existem quatro teorias que merecem bastante atenção: 1. O papel das hormonas sexuais: a presença de testículos funcionais é necessária para o desenvolvimento da hiperplasia prostática, cuja incidência aumenta com a idade. A testosterona é uma hormona sexual do corpo masculino. Na glândula prostática, a testosterona é convertida em dihidrotestosterona, que tem uma maior capacidade de ação, através da ação da 5α-redutase. A dihidrotestosterona promove um aumento do número de células prostáticas, o que leva a um aumento gradual do tamanho da glândula prostática. A inibição da enzima 5α-redutase no organismo reduz a produção de dihidrotestosterona, e o número de células da próstata diminui, resultando numa redução do tamanho da próstata. Acredita-se também que há um efeito sinérgico de estrogênio e andrógeno no desenvolvimento do aumento da próstata, e a mudança no equilíbrio de estrogênio e andrógeno é a causa do aumento da próstata. 2, células da próstata para o despertar embrionário: um estudo descobriu que as alterações patológicas iniciais da hiperplasia da próstata, ou seja, a formação de nódulos hiperplásicos, ocorrem apenas na próstata, representando 5% a 10% da região, ou seja, perto do esfíncter prostático da zona migratória e está localizado neste esfíncter no lado interno da região periuretral, as alterações iniciais nos nódulos de hiperplasia da próstata é a hiperplasia dos tecidos glandulares, ou seja, com os ductos glandulares originais formam um novo ramo, crescem no interstício próximo, após um complexo re-branqueamento a formação da próstata, e após um complexo re-branqueamento, a formação da próstata. McNeal, de acordo com a caraterística básica do desenvolvimento embrionário, é a formação de novas estruturas, propondo a teoria do despertar embrionário da hiperplasia da próstata, que a formação do nódulo de hiperplasia da próstata é uma determinada célula mesenquimal da próstata no processo de crescimento da transformação espontânea para o estado de resultados do desenvolvimento embrionário. 3, factores de crescimento peptídico; factores de crescimento peptídico para uma classe de regulação da diferenciação celular, crescimento de substâncias peptídicas, alguns estudos mostram que os factores de crescimento peptídico podem regular diretamente o crescimento das células da próstata, e as hormonas sexuais desempenham apenas um papel indireto. Atualmente, os factores de crescimento peptídico que desempenham um papel importante no processo de hiperplasia da próstata incluem principalmente: fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de crescimento transformador α e β, fator de crescimento de fibroblastos (FGF) e fator de crescimento semelhante à insulina-I, etc., dos quais o fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF) provou ter o papel de promover o efeito mitótico de quase todas as células no homogenato da próstata humana, e tem um papel no desenvolvimento do aumento da próstata. O papel do bFGF na patogénese da hiperplasia da próstata está a ser cada vez mais realçado. 4. estilo de vida: a obesidade está positivamente associada ao tamanho da próstata, ou seja, quanto mais gordura, maior a próstata. Embora as conclusões sejam menos consistentes, alguns estudos existentes sugerem que os elementos nutricionais podem influenciar o risco de HBP e LUTS. O aumento da ingestão total de energia e de proteínas, bem como o aumento da ingestão de gordura, leite e produtos lácteos, carne vermelha, cereais, aves e amido podem potencialmente aumentar o risco de hiperplasia prostática e de cirurgia da próstata, ao passo que os vegetais, as frutas, os ácidos gordos polinsaturados, o ácido linoleico e a vitamina D têm o potencial de reduzir o risco de hiperplasia prostática. Fisiopatologia A glândula prostática tem a uretra a passar pelo meio da glândula, pelo que se pode dizer que a glândula prostática estrangula a uretra, pelo que quando há uma doença da glândula prostática, a micção é a primeira coisa a ser afetada. A hiperplasia aumenta gradualmente o tamanho da glândula prostática, comprimindo a uretra e o colo da bexiga e impedindo que a bexiga esvazie a urina. O aumento da contração da bexiga para vencer a resistência do colo provoca uma hipertrofia compensatória dos músculos da parede da bexiga sob a forma de saliências trabeculares. Com o aumento da pressão no lúmen da bexiga, a mucosa da bexiga pode saltar para fora a partir do ponto fraco entre os feixes musculares, formando um divertículo. A obstrução do colo da bexiga continua a agravar-se, cada vez que se urina, a bexiga não consegue esvaziar completamente a urina, e uma parte da urina permanece na bexiga após a micção, e a presença de urina residual é a base para a ocorrência de infecções do trato urinário e cálculos secundários. Se não for ativamente tratada, o desenvolvimento da hiperplasia da próstata, a uretra é gradualmente agravada pela compressão, a capacidade urinária da bexiga é ainda mais reduzida, o aumento gradual da urina residual na bexiga, a pressão na bexiga aumenta, de modo que a urina na bexiga é refluída para o ureter e a pelve renal, resultando na acumulação de água no trato urinário superior, o aumento da pressão intra-pélvica, a atrofia isquémica do parênquima renal, resultando em hipoperfusão renal. Manifestações clínicas Os sintomas da hiperplasia prostática manifestam-se principalmente em dois grupos de sintomas: um é o sintoma de irritação da bexiga; o outro é o sintoma obstrutivo devido à obstrução do trato urinário pela próstata hiperplásica. Os sintomas de irritação da bexiga incluem a frequência urinária, a urgência urinária, o aumento da noctúria e a incontinência de urgência. A micção frequente é o sinal precoce do aumento da próstata, especialmente o aumento da noctúria é mais significativo do ponto de vista clínico. Originalmente, os idosos que não se levantam à noite parecem urinar 1 a 2 vezes à noite, refletindo muitas vezes o advento da obstrução precoce, e o desenvolvimento de 2 vezes por noite para 4 a 5 vezes por noite ou até mais, indicando o desenvolvimento e agravamento da lesão. Fraqueza da micção, adelgaçamento da linha da urina e gotejamento de urina Devido à obstrução da próstata hiperplásica, o doente tem de usar mais força para vencer a resistência à micção, pelo que é trabalhoso urinar; a próstata hiperplásica esvazia a uretra, resultando num adelgaçamento da linha da urina; com o desenvolvimento da doença, pode também ocorrer a interrupção da micção e o gotejamento de urina após a micção. Quando se sente vontade de urinar, é preciso ficar na casa de banho e esperar muito tempo até a urina sair, e o jato de urina torna-se fino, o corrimento é fraco, e o alcance não é muito grande, e por vezes até escorre da uretra como uma linha. Hematúria A próstata aumentada indica muitos vasos sanguíneos, que podem romper-se sob pressão acrescida, causando sangue na urina, também conhecido como hematúria. Normalmente, não existem glóbulos vermelhos na urina. Quando a urina do doente é centrifugada e precipitada e examinada ao microscópio, se existirem mais de 5 glóbulos vermelhos em cada campo de visão de grande ampliação, designa-se hematúria. Retenção urinária A retenção urinária aguda pode ocorrer em doentes com aumento avançado da próstata que têm uma obstrução grave e não conseguem urinar devido ao frio, álcool, retenção da urina durante demasiado tempo ou infeção. Complicações Hidrocele Isto deve-se ao facto de a próstata hiperplásica pressionar a uretra e a bexiga ter de se contrair fortemente para vencer a resistência à saída da urina do corpo. Com o tempo, os músculos da bexiga tornam-se hipertrofiados. Se a pressão sobre a bexiga não puder ser aliviada durante muito tempo e a urina que permanece na bexiga aumentar gradualmente, os músculos da bexiga tornam-se isquémicos e hipóxicos, ficando inertes e o lúmen da bexiga aumenta. Eventualmente, a urina na bexiga volta para o ureter e para a pélvis renal, causando hidronefrose e, em casos graves, uremia. Infeção Como diz o ditado, “água corrente não apodrece”, mas os doentes com hiperplasia da próstata têm frequentemente vários graus de retenção urinária e a urina residual na bexiga é como uma poça de água estagnada, podendo a reprodução bacteriana causar infeção. Retenção urinária e incontinência A retenção urinária pode ocorrer em qualquer fase da doença, principalmente devido a congestão súbita e edema da próstata causado por alterações climáticas, consumo de álcool e esforço. O excesso de urina residual pode fazer com que a bexiga perca a sua capacidade de contração e a quantidade de urina retida na bexiga aumenta gradualmente. Quando a bexiga está demasiado dilatada, a urina transborda inconscientemente da uretra. Este tipo de incontinência urinária chama-se incontinência de enchimento e estes doentes devem receber tratamento de emergência. Pedras na bexiga As pedras na bexiga dos idosos também estão associadas à hiperplasia da próstata. Normalmente, os cálculos não crescem na bexiga quando o trato urinário está limpo. Mesmo que um cálculo caia do ureter para a bexiga, pode ser eliminado na urina. Este não é o caso das pessoas idosas com aumento da próstata. Hérnias A hiperplasia da próstata pode causar hérnias (gases no intestino delgado) e outras doenças em pessoas idosas. Algumas pessoas com hiperplasia têm dificuldade em urinar e precisam de fazer força e suster a respiração para urinar. Como resultado do esforço constante, o intestino pode sobressair de um ponto fraco do abdómen, formando uma hérnia (gases no intestino delgado), e por vezes o doente desenvolve hemorróidas e varizes nos membros inferiores. Hemorróidas Pressão elevada no abdómen. Pode facilmente provocar hemorróidas. As hemorróidas dividem-se em internas, externas e mistas, que são massas causadas por varizes nos plexos venosos rectais superiores e inferiores de ambos os lados da linha dentada. A pressão intra-abdominal elevada, a obstrução do retorno venoso e a estase nos plexos venosos rectais superiores e inferiores são causas importantes de hemorróidas. Os doentes podem apresentar hemorragia durante a defecação, prolapso da massa hemorroidária e dor. Por conseguinte, as hemorróidas podem muitas vezes ser aliviadas ou mesmo curadas quando a dificuldade em urinar é aliviada em doentes com hiperplasia da próstata. Análise da urina O exame de rotina da urina de doentes com hiperplasia da próstata pode por vezes ser normal, e a leucocitúria pode ser observada quando existe uma infeção atual do trato urinário, e pode também determinar se existe hematúria. Medição do antigénio sérico específico da próstata (PSA) O PSA é um indicador específico da próstata e a sua elevação pode ser observada no cancro da próstata, hiperplasia da próstata, retenção urinária aguda, inflamação da próstata, massagem da próstata, inserção uretral de instrumentos e atividade ejaculatória antes do exame do PSA, etc. O PSA significativamente elevado é observado no cancro da próstata e pode ser elevado em doentes com aumento da próstata, mas a magnitude do aumento é relativamente elevada. Em doentes com hiperplasia da próstata, o PSA também pode estar elevado, mas o aumento é relativamente pequeno. Urofluxometria Este exame calcula a velocidade a que o doente urina. As alterações do débito urinário podem indicar alterações globais da função urinária do doente, que podem ser causadas por lesões da próstata, da uretra e da bexiga. Os doentes com aumento da próstata devem apresentar uma diminuição da taxa de descarga de urina, ou seja, uma diminuição da taxa de fluxo urinário, uma vez que a próstata aumentada pressiona a uretra, o que bloqueia a descarga de urina da bexiga. O teste da taxa de fluxo urinário é muito importante para os doentes com aumento da próstata, sem dor, pode refletir a gravidade das dificuldades urinárias do doente, pelo que, no diagnóstico inicial, o tratamento e o tratamento podem ser medidos para determinar a eficácia da taxa de fluxo urinário. Com base na natureza não invasiva e no valor clínico deste teste, deve ser medido antes, durante e após o tratamento, quando disponível. A ecografia pode ser utilizada para determinar a presença de líquido em ambos os rins, a presença de formação diverticular na bexiga, o tamanho e a morfologia da próstata e para medir a quantidade de urina residual. Os doentes com hiperplasia da próstata podem registar um aumento da quantidade de urina residual e a medição da quantidade de urina residual pode ajudar a determinar o grau de hiperplasia da próstata. A ultrassonografia é o principal método para determinar a quantidade de urina residual. Depois de o doente ter retido a urina para a ultrassonografia de rotina da bexiga e da próstata, levanta-se para urinar e, após ter urinado o suficiente, a bexiga é novamente observada com a ultrassonografia para medir a quantidade de urina residual na bexiga após a micção. Palpação rectal Pode ser detectado um aumento da próstata com perda ou abaulamento do sulco mediano, devendo prestar-se atenção à presença de nódulos duros e à presença de cancro da próstata. Urografia e uretrografia intravenosas A pielografia intravenosa deve ser realizada se o doente com hiperplasia prostática estiver também associado a infecções recorrentes do trato urinário, hematúria microscópica ou microscópica, suspeita de hidronefrose ou refluxo dilatado do ureter, ou cálculos urinários. É de salientar que a urografia intravenosa é proibida quando o doente é alérgico ao meio de contraste ou tem insuficiência renal. A uretrografia é recomendada quando há suspeita de estenose uretral. Pontos de diagnóstico Mais frequentemente observada em homens idosos com mais de 50 anos de idade. As manifestações incluem frequência urinária, urgência urinária, aumento da noctúria, espera para urinar, jato de urina fraco e fino, gotejamento de urina, micção intermitente. Palpação rectal: próstata aumentada, textura mais dura, superfície lisa, desaparecimento do sulco central. Ultrassonografia: pode mostrar próstata hiperplásica, aumento da urina residual. Urofluxometria: diminuição do fluxo urinário. Diagnóstico diferencial A doença deve ser diferenciada da estenose uretral, do cancro da próstata e da disfunção neurogénica da bexiga. Tratamento da doença Atualmente, a hiperplasia da próstata é tratada com a espera para ver, medicação, cirurgia e tratamento minimamente invasivo. Cada opção de tratamento tem vantagens e riscos. É necessário escolher um plano de tratamento razoável para a situação específica do doente, de modo a que este possa beneficiar do mesmo, evitando ao máximo as complicações e os riscos. Esperar para ver Os doentes podem optar por esperar para ver se o aumento da próstata tem pouco impacto na sua qualidade de vida e se não estão significativamente angustiados. Esperar para ver não é uma observação passiva da doença, mas sim uma avaliação do risco de progressão da HBP, estar alerta para o desenvolvimento de complicações e educar o doente sobre a saúde e a melhoria dos sintomas através de modificações do estilo de vida. Os ajustes no estilo de vida incluem beber uma quantidade adequada de água e evitar o consumo excessivo de bebidas com cafeína e alcoólicas; os doentes têm de ser informados se também estão a tomar medicamentos, como diuréticos, que podem afetar os sintomas urinários e ajustá-los adequadamente. É necessária uma intervenção ativa quando os doentes sofrem uma progressão da doença. Tratamento farmacológico Atualmente, o tratamento farmacológico padrão para os LUTS/BPH consiste em bloqueadores dos receptores alfa 1, inibidores da 5 alfa redutase e uma combinação dos dois. Os bloqueadores dos receptores alfa 1 reduzem o tónus da próstata e do músculo liso uretral, aliviando assim a obstrução da saída da bexiga, e são atualmente a primeira linha de tratamento para o aumento da próstata. Os bloqueadores dos receptores alfa 1 melhoram os sintomas e aumentam a taxa de fluxo urinário, mas não afectam o volume da próstata, nem controlam significativamente a progressão da doença. Os efeitos adversos dos bloqueadores α1 incluem principalmente hipotensão postural, tonturas, fraqueza, sonolência, cefaleias e perturbações ejaculatórias. No entanto, a incidência de reacções adversas é globalmente baixa e bem tolerada pela grande maioria dos doentes. Os inibidores da 5α redutase reduzem a quantidade de dihidrotestosterona na próstata através da inibição da atividade da enzima 5α redutase, de modo a reduzir o tamanho da próstata. No entanto, a redução do volume da próstata com os inibidores da 5α redutase é lenta e o alívio dos sintomas demora pelo menos 3-6 meses. Estudos clínicos em grande escala confirmaram a capacidade dos inibidores da 5α-redutase para controlar a progressão clínica do aumento da próstata e reduzir a incidência de retenção urinária aguda. Os efeitos secundários comuns dos inibidores da 5α-redutase incluem disfunção erétil, diminuição da libido, perturbações da ejaculação e dor mamária. Os inibidores da 5α redutase atualmente utilizados no mercado incluem a finasterida e a dutasterida, sendo que a finasterida inibe apenas a 5α redutase de tipo II e a dutasterida inibe tanto a 5α redutase de tipo I como a de tipo II. Num estudo de 12 meses, não foram encontradas diferenças significativas de eficácia entre a finasterida e a dutasterida. Antes de utilizarem os inibidores da 5α-redutase, os doentes devem ser informados de que são necessários 6 meses de tratamento para uma melhoria significativa dos sintomas e que os níveis de antigénio específico da próstata diminuem 50% após 12 meses de tratamento. Terapêutica combinada com α1-bloqueadores e inibidores da 5α-redutase: A combinação de α1-bloqueadores e inibidores da 5α-redutase é eficaz no alívio dos sintomas e no controlo mais eficaz da progressão da HBP, reduzindo o risco de retenção urinária aguda e de cirurgia associada, sendo principalmente utilizada em doentes com maior risco de progressão do aumento da próstata. Por outro lado, os tratamentos combinados têm custos mais elevados e mais efeitos secundários. Cirurgia Os avanços na terapêutica medicamentosa levaram a uma redução significativa do número de doentes que necessitam de intervenção cirúrgica. No entanto, alguns doentes continuam a necessitar de intervenção cirúrgica. Atualmente, o tratamento cirúrgico é recomendado para os doentes que não respondem bem à medicação ou que recusam a medicação, quando o aumento da próstata leva a complicações como retenção urinária recorrente, hematúria recorrente, infecções recorrentes do trato urinário, cálculos urinários e hidronefrose secundária de ambos os rins. As opções de tratamento cirúrgico incluem cirurgia aberta, cirurgia endoluminal e tratamento cirúrgico com laser. A ressecção transuretral da próstata (RTUP) continua a ser o “padrão de ouro” do tratamento cirúrgico da HBP e, após a RTUP, a maioria dos doentes apresenta uma melhoria significativa dos seus sintomas de LUTS. A cirurgia a laser tem as vantagens de ter menos hemorragia e menos complicações, sendo adequada para doentes que não toleram a cirurgia TURP ou que têm uma próstata pequena, podendo obter melhores resultados. Com os avanços tecnológicos, a cirurgia a laser pode substituir gradualmente a maioria das cirurgias TURP. O tratamento minimamente invasivo é um tratamento que pode ser considerado para os doentes que não toleram a TURP com elevado risco cirúrgico e fraca eficácia da terapia medicamentosa. Atualmente, os tratamentos minimamente invasivos habitualmente utilizados na prática clínica incluem a ablação transuretral por agulha, a termoterapia transuretral por micro-ondas, os ultra-sons focalizados de alta energia, a coagulação laser intersticial por ablação transuretral da próstata com etanol e a colocação de stent na próstata. No entanto, faltam estudos bem concebidos que confirmem a eficácia destes tratamentos. Acompanhamento Todos os tratamentos para o aumento da próstata devem ser acompanhados. O objetivo do acompanhamento é avaliar a eficácia do tratamento e detetar quaisquer efeitos secundários ou complicações associadas ao tratamento. A primeira consulta de seguimento para os doentes em espera e medicados pode ser 6 meses após o início do tratamento, e depois uma vez por ano. Se ocorrer uma exacerbação dos sintomas acima descritos ou se surgir uma indicação cirúrgica, é necessária uma alteração imediata do regime de tratamento. O seguimento inclui a avaliação dos sintomas, a ecografia (incluindo a medição da urina residual), a taxa de fluxo urinário, o exame rectal e a medição do antigénio específico da próstata. Depois de serem submetidos a todos os tipos de tratamento cirúrgico, os doentes devem ser agendados para a sua primeira consulta de seguimento um mês após a cirurgia. A primeira consulta de seguimento centra-se na recuperação pós-operatória global do doente e em quaisquer sintomas que possam estar associados ao período pós-operatório precoce. O efeito do tratamento pode ser avaliado 3 meses após a cirurgia. O período de acompanhamento recomendado após a cirurgia é de 1 ano. O seguimento inclui também a avaliação dos sintomas, a ecografia (incluindo a medição da urina residual), a taxa de fluxo urinário, o exame rectal e a medição do antigénio específico da próstata. Autocuidado contra o frio No final do outono e início da primavera, o tempo é imprevisível e o frio agrava frequentemente a doença. Por conseguinte, os doentes devem ter em atenção a prevenção de constipações, constipações e infecções do trato respiratório superior, etc. Evitar absolutamente o álcool e os alimentos menos condimentados O consumo de álcool pode provocar congestão e edema da próstata e do colo da bexiga e induzir a retenção urinária. Os alimentos picantes e irritantes podem provocar a congestão dos órgãos sexuais, mas também agravar os sintomas de hemorróidas e obstipação, oprimir a próstata e agravar as dificuldades de micção. Beber a quantidade certa de água Beber pouca água não só provoca desidratação, como também um efeito desfavorável da micção sobre o rubor do trato urinário, mas também pode levar facilmente à concentração da urina e à formação de cálculos insolúveis. Por conseguinte, para além de reduzir o consumo de água à noite para evitar o enchimento excessivo da bexiga após o sono, deve beber mais água durante o dia. Utilizar medicamentos com precaução Alguns medicamentos podem agravar as dificuldades urinárias e, quando a dose é grande, podem causar retenção urinária aguda, entre os quais se encontram principalmente a atropina, os comprimidos de beladona e os comprimidos de efedrina, a adrenalina isopropil e outros.