A hérnia discal lombar é uma das perturbações mais comuns, principalmente devido a alterações degenerativas de várias partes do disco intervertebral lombar (núcleo pulposo, anel fibroso e placa cartilaginosa), especialmente o núcleo pulposo, e sob a acção de factores externos, o anel fibroso do disco rompe-se e o núcleo pulposo sobressai (ou sai) do local da ruptura no canal posterior ou vertebral, causando irritação ou compressão das raízes nervosas adjacentes, resultando em dor lombar Isto resulta numa série de sintomas clínicos, tais como dormência e dor em um ou ambos os membros inferiores. A incidência de hérnia de disco lombar é mais elevada em lombar 4-5 e lombar 5-sacral 1, sendo responsável por cerca de 95%. Etiologia I. Etiologia básica: 1. alterações degenerativas do disco intervertebral lombar são os factores básicos; 2. forças externas repetidas a longo prazo causam ligeiros danos e agravam o grau de degeneração; 3. fraqueza dos próprios factores anatómicos do disco; 4. início familiar da hérnia discal lombar foi relatado, e a incidência desta doença é baixa em pessoas de cor; 5. anomalias congénitas lombossacrais. Estas incluem sacralização lombar, lombarização sacral, deformidade hemivertebral, pequena deformidade articular e assimetria da eminência articular. Os factores acima mencionados podem alterar o stress na coluna lombar inferior, constituindo assim um aumento da pressão interna do disco intervertebral e predispondo-o à degeneração e lesão. Com base na degeneração degenerativa do disco, certos factores que podem induzir um aumento súbito da pressão do disco intervertebral podem levar à hérnia do núcleo pulposo. Os factores predisponentes comuns incluem o aumento da pressão abdominal, postura lombar baixa, súbita sustentação do peso, gravidez, exposição ao frio e humidade. Tipagem clínica A seguinte tipagem pode ser feita a partir das alterações patológicas e das manifestações da TC e RM, combinadas com métodos de tratamento. O núcleo pulposo é limitado pela pressão e pelos inchaços no canal raquidiano, mas a superfície é lisa. A maioria deste tipo pode ser aliviada ou curada por um tratamento conservador. 2.Protruding tipo O anel fibroso é completamente rompido e o núcleo pulposus salta para o canal espinhal, coberto apenas pelo ligamento longitudinal posterior ou uma camada de membrana fibrosa, com uma superfície irregular ou em forma de couve-flor, necessitando frequentemente de tratamento cirúrgico. 3, tipo livre prolapsada Ruptura e protuberância de tecido de disco ou fragmentos no canal raquidiano ou completamente livre. Este tipo pode causar não só sintomas de raiz nervosa, mas também sintomas de cauda equina e o tratamento não cirúrgico é muitas vezes ineficaz. 4, nó de Schmorl O núcleo pulposo entra no osso esponjoso do corpo vertebral através da fissura da cartilagem da placa superior e inferior. Manifestações clínicas (a) Sintomas clínicos (1) A dor lombar é o primeiro sintoma a aparecer na maioria dos pacientes, com uma incidência de cerca de 91%. Como a camada externa do anel fibroso e o ligamento longitudinal posterior são estimulados pelo núcleo pulposo, a dor de indução na parte inferior das costas é produzida através do nervo vertebral sinusal, e pode por vezes ser acompanhada de dor na anca. 2. dor radiante nos membros inferiores Embora a hérnia discal lombar alta (lombar 2 a 3, lombar 3 a 4) possa causar neuralgia femoral, é clinicamente rara, menos de 5%. A grande maioria dos doentes é hérnia nos espaços lombar 4 a 5 e lombar 5 a sacral 1, que se manifestam como ciática. A ciática típica é a dor radiante desde a região lombar inferior até às nádegas, coxas posteriores, vitelos laterais e até aos pés, e a dor aumenta em resposta ao aumento da pressão abdominal, como espirros e tosse. A dor irradiante está principalmente de um dos lados do membro e só raramente uma hérnia central ou paracentral do núcleo pulposo apresenta sintomas em ambos os membros inferiores. As causas da ciática são três: (1) inflamação química das raízes nervosas devido a irritação química e reacção auto-imune do disco rompido; (2) compressão ou tracção do núcleo pulposo da hérnia sobre as raízes nervosas já inflamadas, bloqueando o seu retorno venoso e aumentando ainda mais o edema, tornando-as mais sensíveis à dor; e (3) isquemia das raízes nervosas comprimidas. Os três factores acima referidos estão inter-relacionados e actuam como factores agravantes um do outro. 3. sintomas da Cauda equina O núcleo pulposo protuberante ou prolapsado, tecido de disco livre comprime o nervo cauda equina, que se manifesta principalmente como distúrbios intestinais e urinários e sensação perineal e perianal anormal. Em casos graves, pode ocorrer perda de controlo intestinal e paralisia incompleta de ambos os membros inferiores, o que é raro na prática clínica. (2) Sinais de hérnia de disco lombar 1. Sinais gerais (1) A escoliose lombar é uma deformidade compensatória postural para aliviar a dor. Dependendo da relação entre o local da hérnia do núcleo pulposo e a raiz nervosa, a coluna vertebral pode ser curvada para o lado saudável ou para o lado afectado. Se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada medialmente às raízes do nervo espinhal, a coluna lombar é curvada para o lado afectado porque a curvatura da coluna vertebral para o lado afectado diminui a tensão das raízes do nervo espinhal; inversamente, se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada lateralmente às raízes do nervo espinhal, a coluna lombar é mais frequentemente curvada para o lado saudável. (2) Restrição do movimento lombar A maioria dos pacientes tem vários graus de restrição do movimento lombar, especialmente na fase aguda, com a restrição mais pronunciada na flexão para a frente, uma vez que a flexão para a frente desloca o núcleo pulposus posteriormente e aumenta a tensão nas raízes nervosas comprimidas. (3) Dor de pressão, dor de percussão e espasmo da coluna sacral O local da dor de pressão e da dor de percussão corresponde basicamente ao espaço vertebral da lesão, e é positivo em 80% a 90% dos casos. A dor de percussão é evidente no processo espinhoso e é causada por vibração da lesão por percussão. Os pontos de pressão situam-se principalmente a 1cm da área paravertebral e podem incluir dor radiante ao longo do nervo ciático. Cerca de 1/3 dos doentes têm espasmo dos músculos da coluna sacral da região lombar. 2. sinais especiais (1) Teste de elevação da perna direita e teste de fortalecimento O paciente fica deitado em decúbito dorsal, estende o joelho e levanta passivamente o membro afectado. Em pessoas normais, as raízes nervosas têm 4mm de deslizamento, e o desconforto é sentido na N-fossa quando o membro inferior é elevado a 60°-70°. Em doentes com hérnia discal lombar, a compressão ou aderência das raízes nervosas reduz ou elimina o grau de deslizamento, e a ciática pode ocorrer em elevações de 60° ou menos, o que é referido como um teste positivo de elevação da perna direita. Em pacientes positivos, a diminuição lenta do membro afectado até ao desaparecimento da dor radiante, seguida de flexão passiva da articulação do tornozelo afectada, que induz novamente dor radiante, é conhecida como um teste de reforço positivo. Por vezes, devido ao grande núcleo pulposo, a elevação do membro inferior saudável pode também puxar a dura-máter para induzir dor radiante no nervo ciático afectado. (2) Teste de tracção do nervo femoral O paciente é colocado numa posição propensa com a articulação do joelho do membro afectado totalmente estendida. O examinador eleva o membro inferior endireitado para que a articulação da anca esteja em hiperextensão, e quando a hiperextensão atinge um certo nível e há dor na área da distribuição do nervo femoral em frente da coxa, o teste é positivo. Este teste é utilizado principalmente para examinar pacientes com hérnias discais em lombar 2 a 3 e lombar 3 a 4. 3. manifestações neurológicas (1) Perturbação sensorial Dependendo da localização da raiz do nervo espinhal afectado, pode ocorrer uma sensação anormal na área de inervação. A taxa de positividade é superior a 80%. Nas fases iniciais, os sintomas são principalmente sensação cutânea, seguida de dormência, formigueiro e hiperalgesia. No entanto, se a cauda equina estiver envolvida (central ou paracentral), o défice sensorial é mais generalizado. (2) Diminuição da força muscular 70%-75% dos pacientes diminuíram a força muscular, com diminuição da dorsiflexão do tornozelo e dedos dos pés no caso do envolvimento da raiz nervosa lombar 5 e diminuição da plantarflexão dos dedos dos pés e pés no caso do envolvimento da raiz nervosa sacral 1. (3) As alterações de reflexo são também um sinal típico da doença. Quando a raiz nervosa lombar 4 está envolvida, o reflexo lombar pode ser prejudicado, o qual é activo nas fases iniciais e depois rapidamente se torna hiporeflexo. No envolvimento da raiz nervosa sacral 1, o reflexo do tendão de Aquiles é prejudicado. A alteração dos reflexos é de maior importância para a localização do nervo afectado. As radiografias por si só não podem reflectir directamente a presença de hérnia discal, mas alterações degenerativas como o estreitamento do espaço intervertebral e hiperplasia marginal vertebral são por vezes observadas nas radiografias, o que é uma indicação indirecta de que alguns pacientes podem ter deformação da coluna vertebral e escoliose. Além disso, as radiografias podem detectar a presença de tuberculose, tumores e outras doenças ósseas, o que tem um importante significado diagnóstico diferencial. 2, o exame CT pode mostrar claramente a localização, tamanho, forma e deslocamento das raízes nervosas e saco dural do disco hérnia, bem como hipertrofia da placa vertebral e do ligamento do sabor, hiperplasia de pequenas articulações, estreitamento do canal raquidiano e da fossa lateral. A RM é de grande importância no diagnóstico da hérnia discal lombar, pois pode fornecer uma visão abrangente do disco intervertebral lombar, e através de imagens sagitais a diferentes níveis e imagens transversais do disco envolvido, pode mostrar claramente a morfologia do disco hérnia e a sua relação com o saco dural, raízes nervosas e outros tecidos circundantes. outras lesões ocupantes. No entanto, não é tão bom como a TC para mostrar se a hérnia discal está calcificada. Os exames electrofisiológicos (electromiografia, velocidade de condução nervosa e potenciais evocados) podem ajudar a determinar a extensão e o grau de lesão nervosa e a observar os efeitos do tratamento. Os exames laboratoriais são utilizados para excluir determinadas doenças e para fazer um diagnóstico diferencial. Diagnóstico O diagnóstico de um caso típico, combinado com história, exame físico e imagiologia, é geralmente sem problemas, especialmente com a utilização generalizada de técnicas de TC e RM. Se houver apenas resultados de TC e MRI sem sintomas clínicos, a doença não deve ser diagnosticada. Tratamento 1. tratamento não cirúrgico A maioria dos pacientes com hérnia discal lombar pode ser aliviada ou curada através de tratamento não cirúrgico. O princípio do tratamento não é devolver o tecido discal degenerado e hérnia de disco à sua posição original, mas alterar a posição relativa do tecido discal e da raiz do nervo comprimido ou retraí-lo parcialmente, de modo a reduzir a pressão sobre a raiz do nervo, libertar a aderência da raiz do nervo e eliminar a inflamação da raiz do nervo, aliviando assim os sintomas. O tratamento não cirúrgico é indicado principalmente para: (1) jovens, ataque pela primeira vez ou curta duração da doença; (2) pessoas com sintomas ligeiros que podem ser aliviadas por si próprias após repouso; (3) pessoas sem estenose espinal óbvia na imagem. (1) repouso absoluto na cama Para o primeiro ataque, o repouso na cama deve ser rigorosamente aplicado, enfatizando que não se deve sair da cama ou sentar-se para movimentos intestinais ou micção, a fim de se obterem melhores resultados. Após 3 semanas de descanso na cama, pode levantar-se e movimentar-se com a protecção de uma circunferência lombar e sem se dobrar e segurar durante 3 meses. Este método é simples e eficaz, mas mais difícil de aderir. Após o alívio, os músculos lombares devem ser reforçados para reduzir as hipóteses de recorrência. (2) A utilização da tracção pélvica pode aumentar a largura do espaço vertebral, reduzir a pressão interna do disco intervertebral, retrair a parte hérnia do disco e reduzir a irritação e compressão das raízes nervosas, o que deve ser feito sob a orientação de um médico profissional. (3) Fisioterapia, massagem e tui-na podem aliviar os espasmos musculares e reduzir a pressão intra-discal, mas note-se que a massagem violenta e a tui-na podem levar ao agravamento da condição e devem ser feitas com cautela. (4) Injecção epidural de corticosteróides Os corticosteróides são agentes anti-inflamatórios de acção prolongada que podem reduzir a inflamação e as aderências em torno das raízes nervosas. As preparações de corticosteróides de acção prolongada + 2% de lidocaína são normalmente utilizadas para injecções epidurais uma vez por semana durante 3 sessões, com um novo tratamento após 2-4 semanas. (5) Lise química do núcleo pulposus Pulposus Usando colagenase ou papaína, injectar no disco ou entre a dura-máter e a hérnia do núcleo pulposus para dissolver selectivamente o núcleo pulposus e o anel fibroso sem danificar as raízes nervosas, a fim de reduzir a pressão no disco ou tornar a hérnia do núcleo pulposus mais pequena e assim aliviar os sintomas. Contudo, existe um risco de reacção alérgica a este método. 2.Percutaneous nucleotomia/mieloplastia O núcleo pulposus é removido ou vaporizado por laser entrando no espaço intervertebral com instrumentos especiais sob vigilância de raios X, reduzindo assim a pressão no disco e aliviando os sintomas. (1) Indicações para cirurgia (1) História de mais de três meses, tratamento conservador ineficaz ou tratamento conservador eficaz, mas recorrência frequente e dor intensa; (2) O primeiro ataque, mas a dor é grave, especialmente nos membros inferiores, e o paciente tem dificuldade em mover-se e dormir, e está numa posição forçada; (3) A expressão combinada da compressão da cauda equina; (4) A presença de paralisia da raiz do nervo único, acompanhada de atrofia muscular e redução da força muscular; (5) O canal espinal combinado (5) Estenose espinal combinada. (2) Métodos cirúrgicos ①In nos últimos anos, técnicas cirúrgicas minimamente invasivas tais como microdiscectomia, discectomia microendoscópica e foraminoscopia percutânea reduziram as lesões cirúrgicas e alcançaram melhores resultados de tratamento num futuro próximo, mas requerem elevadas capacidades do operador, caso contrário a operação é extremamente arriscada, fácil de danificar os nervos, discectomia incompleta e uma taxa de recidiva ligeiramente superior após a cirurgia em comparação com a cirurgia tradicional; ② Incisão lombar posterior com remoção parcial da lâmina e processos articulares Para hérnia de disco central, uma laminectomia parcial e sinovectomia, ou remoção do disco através da lâmina cribrosa. Para a hérnia de disco central, é realizada uma discectomia epidural ou intradural após a laminectomia; (3) em casos de instabilidade lombar combinada, espondilolistese lombar e estenose espinal lombar, é necessária a fusão simultânea da coluna vertebral. Além disso, para a hérnia discal de alto nível e pacientes de peso elevado são também agrupados no âmbito do tratamento da fusão lombar por um vasto leque de estudiosos. A fusão lombar pode ser o procedimento final para a hérnia discal lombar, uma vez que permite a remoção completa do tecido discal e não se repete após a cirurgia. Após a fusão lombar, o paciente pode retomar completamente uma vida normal sem recidivas. Embora a cirurgia seja ligeiramente mais invasiva, pode melhorar a qualidade de vida e resolver as preocupações. Prevenção A hérnia discal lombar é causada pela acumulação de lesões baseadas em alterações degenerativas, que por sua vez podem agravar a degeneração do disco, pelo que a prevenção centra-se na redução da acumulação de lesões. É importante ter uma boa postura sentada e a cama não deve ser demasiado macia durante o sono. Os trabalhadores de secretária de longa duração precisam de prestar atenção à altura das mesas e cadeiras e mudar a sua postura regularmente. Aqueles cujo trabalho ocupacional requer movimentos de flexão frequentes devem esticar e levantar regularmente o peito e usar um cinto largo. Aqueles que utilizam um cinto de cintura durante um longo período de tempo devem prestar especial atenção ao exercício dos músculos lombares para evitar as consequências adversas da atrofia muscular de desuso. Se precisar de se dobrar para recuperar objectos, é melhor usar a flexão da anca e os agachamentos de flexão do joelho para reduzir a pressão sobre os discos lombares posteriores.