Todos os doentes com carcinoma hepatocelular devem ser avaliados quanto à possibilidade de tratamento radical (ressecção hepática, transplante hepático e, em tumores mais pequenos, ablação). Para pacientes que não podem ser submetidos a cirurgia radical, deve ser considerado o tratamento local, que também pode ser utilizado como um tratamento de transição antes de outros tratamentos radicais. Liu Ruiqing, Departamento de Medicina Intervencionista, Hospital Popular Provincial de Henan Os tratamentos locais estão divididos em duas categorias principais: ablação e intervenção da artéria hepática, além da radioterapia de feixe externo (EBRT). Entre eles, recomenda-se a ablação e a intervenção da artéria hepática no nível 2A e a EBRT no nível 2B. 1. ablação: A ablação inclui especificamente ablação química (injecção percutânea de etanol/ácido acético, a primeira referida como PEI) e ablação térmica (ablação por radiofrequência [RFA], ablação por microondas [MWA], crioablação), das quais RFA e PEI são as mais comummente utilizadas. 1) Todos os tumores podem ser ablacionados. Para além de ablação do tumor, a ablação térmica também pode ablatar tecido normal na margem do tumor, mas a injecção percutânea de etanol não irá afectar o tecido normal na margem do tumor. (ii) A localização do tumor deve ser na trajectória da operação de percutaneou/laparoscopia/ablação aberta. (iii) Deve ter-se cuidado extra quando a lesão é adjacente a grandes vasos sanguíneos, condutas biliares, diafragma e outros órgãos abdominais. (iv) Para tumores ≤3 cm, a cura pode ser conseguida apenas com ablação. Em casos seleccionados, tumores mais pequenos e adequadamente localizados, a ablação pode ser utilizada como tratamento definitivo. Lesões de 3-5 cm podem ter sobrevivência prolongada com intervenção da artéria hepática, que pode ser combinada com a ablação em casos adequadamente localizados. ⑤ Para lesões não previsíveis/inoperáveis >5cm, deve ser considerada a intervenção da artéria hepática ou quimioterapia sistémica. (vi) Em doentes com boa função hepática, residual/recorrente comprovada após a ablação mas não adequada para outros tratamentos locais, o sorafenibe pode ser aplicado desde que os níveis de bilirrubina sejam reduzidos aos níveis de base. A utilização de sorafenibe como terapia adjuvante após a ablação está a ser estudada em ensaios clínicos pela sua segurança e eficácia. 2. intervenção na artéria hepática: ① Os tumores em qualquer local podem receber intervenção na artéria hepática desde que o fornecimento de sangue arterial ao tumor possa ser isolado sem impacto excessivo nos tecidos não alvo. (ii) As intervenções arteriais hepáticas incluem a embolização transarterial (TAE), a quimioterapia de embolização transarterial (TACE), a TACE combinada com contas de eluição de drogas (DEB-TACE) e a radioembolização da microsfera de 90 ítrio (RE). (iii) Bilirrubina >3mg/dL é uma contra-indicação relativa a todas as intervenções arteriais hepáticas a menos que possam ser realizadas injecções segmentares.90 A microsfera de ítrio RE aumenta o risco de doença hepática radiográfica em doentes com bilirrubina >2mg/dL. ④ Embolia do tronco do portal e função hepática A criança de grau C é uma contra-indicação relativa à intervenção da artéria hepática. ⑤ É a escolha do operador do ponto final de contraste para a embolização arterial. (vi) O sorafenibe pode ser aplicado em doentes com boa função hepática que tenham demonstrado intervenção residual/recorrente da artéria hepática mas que não sejam adequados para outros tratamentos locais, desde que os níveis de bilirrubina sejam reduzidos a níveis de base. Dois ensaios clínicos aleatórios sobre a segurança e eficácia do sorafenibe em conjunto com a intervenção da artéria hepática não demonstraram nenhum benefício significativo e estão em curso ensaios clínicos adicionais de fase III para explorar melhor as opções de tratamento combinado. 3. radioterapia de feixe externo (EBRT): ① A EBRT (radioterapia corporal estereotáxica [SBRT], radioterapia modulada por intensidade [IMRT] ou radioterapia de conformidade tridimensional [3D-CRT]) pode ser administrada a tumores em qualquer local. (ii) SBRT é uma técnica avançada de EBRT que utiliza radioterapia de alta dose. (iii) Existem provas crescentes para apoiar o papel da SBRT em pacientes com CHC. A SBRT pode ser utilizada como alternativa às técnicas ablativas/embolização descritas acima, ou em casos em que a terapia ablativa/embolização tenha falhado ou esteja contra-indicada. ④ SBRT é normalmente utilizada em doentes com 1-3 tumores. Desde que haja um fígado saudável adequado, o SBRT pode ser utilizado para lesões maiores ou mais extensas onde a dose tolerada de radiação para o fígado o permita. No entanto, é necessário que não haja lesões extra-hepáticas, ou que as lesões extra-hepáticas sejam suficientemente pequenas para serem incluídas num plano de tratamento. Os dados de estudos de radioterapia para CHC são principalmente do grupo de pacientes com função hepática de Child-Pugh classe A, e os dados de segurança para pacientes com função hepática de Child-Pugh classe B ou pior função hepática são limitados. Com ajustes de dose e rigorosas restrições de dose, a radioterapia pode ser administrada com segurança a doentes com CHC na classe Child-Pugh B com cirrose. A segurança da radioterapia hepática não foi demonstrada em doentes com HCC com função hepática Child-Pugh Classe C em combinação com cirrose, visto que poucos ensaios clínicos incluíram doentes com função hepática Child-Pugh Classe C. ⑤ A terapia por feixe de prótons (PBT) também pode ser uma opção de tratamento apropriada em circunstâncias específicas. ⑥ O EBRT paliativo pode controlar e/ou prevenir sintomas associados às complicações do HCC metastásico (por exemplo, osso ou cérebro). Pontos de actualização: 1. o carcinoma hepatocelular com reserva funcional hepática inadequada (escore Child-Pugh) ou localização do tumor que é difícil de ressecar é primeiro avaliado para transplante, onde o tratamento local é preferido para aqueles que não são adequados para transplante. 2. HCC com lesões confinadas ao fígado ou apenas com metástases extra-hepáticas limitadas, mas não previsíveis devido à baixa pontuação de PS e comorbilidades, é preferível ao tratamento local. 3. 90 de radioembolização da microsfera de ítrio (RE) foi acrescentada à intervenção da artéria hepática. Como nova técnica de radioterapia, o PBT pode ser uma opção apropriada em determinadas circunstâncias. A escolha do tratamento local depende da extensão e localização da lesão, da reserva funcional do fígado e das capacidades do centro de estudo do paciente.