Tumores da hipófise são um grupo de tumores provenientes dos lobos anterior e posterior da hipófise e dos restos das células epiteliais do ducto craniofaríngeo. A maioria dos tumores neste grupo são adenomas do lobo anterior, sendo raros os que provêm do lobo posterior. De acordo com estatísticas incompletas, os tumores PRL são mais comuns em 50-55% dos casos, seguidos pelos tumores GH em 20-23%, ACTH em 5-8%, e TSH e LH/FSH tumores em casos menos comuns. Os adenomas pituitários não funcionais são responsáveis por 20-25% dos casos. Os tumores da hipófise representam aproximadamente 10% dos tumores intracranianos. A maioria dos tumores da hipófise são adenomas benignos, sendo muito poucos cancerígenos.
Patogénese
A patogénese dos tumores pituitários é um processo complexo de múltiplas etapas envolvendo múltiplos factores, que ainda não foi esclarecido. Há duas hipóteses principais: uma é que o hipotálamo está desregulado e a outra é que as próprias células pituitárias são defeituosas. A primeira sugere que a causa da doença tem origem no hipotálamo e que a regulação anormal do hipotálamo causa hiperfunção e hiperplasia da hipófise, resultando em adenomas; os adenomas da hipófise são apenas uma das manifestações da disfunção hipotalâmico-hipofisária. Neste último caso, pensa-se que factores locais na glândula pituitária causam um estado de hiperfunção das células hipofisárias, levando à formação de adenomas. Existe agora um apoio crescente à ideia de que os adenomas da hipófise têm origem na própria glândula pituitária, uma vez que a superprodução de hormonas libertadoras de hipotalâmicas raramente causa a verdadeira formação de adenomas, mas apenas estimula a hiperplasia das correspondentes células endócrinas da hipófise e um aumento da secreção das hormonas correspondentes. Estudos histológicos demonstraram que os adenomas da hipófise não estão rodeados por tecido hiperplástico, sugerindo que não são causados por sobre-estimulação hormonal hipotalâmica.
Nos últimos anos, com os avanços da biologia molecular, a investigação sobre a relevância das mutações genéticas para o desenvolvimento dos adenomas pituitários intensificou-se. O gene gsp é um novo proto-oncogene formalmente definido por mutações em Gsαa, uma sequência genética independente de 20 Kb composta por 13 exons e 12 introns, cuja sequência base e estrutura e função são largamente compreendidas, e cujas mutações pontuais resultam em mutações na subunidade Gsαa2 (Gsαa). A proteína Gs é um membro da família da proteína G, cuja função é transmitir sinais de estímulo dos receptores de superfície celular para a unidade catalítica da adenilato ciclase, facilitando a síntese de adenosina monofosfato cíclico (cAMP). Uma vez que a secreção da hormona de crescimento é dependente de cAMP, as proteínas Gs estão intimamente associadas à secreção de GH; e há evidências crescentes de que o cAMP é também um mediador de crescimento, de tal forma que as alterações nas proteínas Gs podem, por sua vez, estar directa ou indirectamente associadas ao crescimento de tumores. Muitos estudos clínicos descobriram que as mutações de Gsp estão mais frequentemente presentes em doentes com adenomas pituitários de GH, que se encontram apenas em células tumorais mas não em células circundantes, e que as mutações são significativamente activas. Estes resultados sugerem que pode haver mutações específicas de gsp proto-oncogene durante o desenvolvimento de adenomas de GH pituitário. Para além do gene gsp, numerosos estudos demonstraram que as mutações do gene ras e a expressão aberrante do gene c-myc podem estar associadas ao desenvolvimento agressivo e maligno dos adenomas da hipófise. Além disso, numerosos estudos demonstraram que muitos oncogenes também podem estar envolvidos no desenvolvimento de adenomas pituitários, tais como o gene da neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN-1), o gene do supressor da ciclina quinase (CDK) p27Kipl, o gene do retinoblastoma (Rb), e o gene p53. Além disso, estudos recentes mostraram que numerosos factores de crescimento e os seus receptores, receptores hipotalâmicos e proteína neuroendócrina 7B2 podem também estar envolvidos no desenvolvimento e progressão de tumores da hipófise.
Classificação da doença
1. Classificação funcional
Tumores da hipófise funcionais são classificados em tumores da hipófise funcionais e tumores da hipófise não funcionais. Esta classificação é mais comummente utilizada na prática clínica.
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2. Classificação do tamanho do tumor
Tumores são classificados de acordo com o seu diâmetro, sendo os menos de 1 cm referidos como microadenomas; 1-4 cm como adenomas grandes; >4 cm como adenomas gigantes.
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3. Comportamento biológico
Existem adenomas pituitários invasivos e adenomas pituitários não invasivos. O adenoma pituitário invasivo é definido como “um adenoma pituitário que cresce através do seu envelope e invade a dura-máter, nervo óptico, osso e outras estruturas adjacentes”. É um tumor entre o adenoma benigno da hipófise e o carcinoma maligno da hipófise, com um padrão histológico benigno mas uma biologia maligna. A apresentação clínica e o prognóstico dos adenomas invasivos e não invasivos da hipófise são nitidamente diferentes. A incidência de necrose, AVC e transformação cística é significativamente maior nos adenomas agressivos da hipófise do que nos adenomas não-invasivos da hipófise. Um estudo mostrou que 70% dos acidentes vasculares cerebrais da hipófise ocorrem em adenomas invasivos da hipófise. Os adenomas agressivos da hipófise têm uma alta taxa de recorrência após a cirurgia porque são difíceis de cortar e porque o índice de proliferação é elevado e o tecido tumoral residual cresce rapidamente.
4. Critérios de classificação da Organização Mundial de Saúde
>br />Kovacs et al. concluíram de um estudo de 8.000 adenomas pituitários cirurgicamente ressecados que a classificação dos adenomas pituitários deve incluir cinco aspectos, nomeadamente apresentação clínica e níveis de hormonas sanguíneas, neuroimagens e resultados intra-operatórios, apresentação microscópica ligeira de secções tumorais, tipagem imunohistoquímica e características ultraestruturais das células tumorais sob microscopia electrónica. Cada um destes critérios de classificação é valioso para determinar o diagnóstico e analisar as manifestações biológicas do tumor, tendo sido recomendado como a classificação da Organização Mundial de Saúde dos adenomas pituitários. No entanto, a classificação é complexa e não tem sido amplamente promovida no trabalho clínico.
5. Classificação de acordo com as propriedades de coloração citoplásmica
>br />Com base nos resultados da coloração de hematoxilina e eosina (coloração HE), os adenomas pituitários podem ser classificados em quatro categorias: eosinófilos, basofílicos, suspeitos e mistos. No passado, pensava-se que os adenomas eosinofílicos apresentavam acromegalia ou gigantismo, adenomas basofílicos com síndrome de Cushing, e adenomas suspeitos sem sintomas clínicos endócrinos óbvios. De facto, a classificação baseada apenas nas propriedades cromofóbicas das células do adenoma pituitário não reflecte as características endócrinas dos adenomas pituitários e a relação entre as características clínicas e patológicas.
6. Classificação por estrutura de tecidos
Por outras palavras, de acordo com a disposição das células tumorais e o número de vasos sanguíneos, são classificados em tipos difusos, sinusoidais, papilares e mistos.
Apresentação clínica
Tumores hipofisários podem ter manifestações clínicas de hiperprodução de uma ou mais hormonas hipofisárias. Além disso, pode haver diferentes graus de hipopituitarismo devido à compressão e destruição do tecido pituitário normal que rodeia o tumor, bem como a expansão do tumor para comprimir as estruturas teciduais adjacentes.
1. Síndrome de sobreprodução hormonal.
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(1) Tumor PRL: É mais comum nas mulheres e manifesta-se tipicamente como amenorreia, descarga mamária e infertilidade. Nos homens, os sintomas são desejo sexual hipoativo, impotência, desenvolvimento mamário e infertilidade.
(2) Tumor GH: Na adolescência, o tumor pode tornar-se gigantesco e hipercrescimento. Na idade adulta, é uma manifestação de acromegalia.
(3) Tumor ACTH: as manifestações clínicas incluem obesidade centrípeta, face em lua cheia, costas de búfalo, policitemia, pele arroxeada e aumento de cabelo fino. Alguns pacientes têm também hipertensão, diabetes, hipocalemia, osteoporose e fracturas.
(4) Tumor TSH: Raramente visto devido à produção excessiva de hormona estimulante da tiróide pela glândula pituitária, causando hipertiroidismo.
(5) Tumor FSH/LH: muito raro, com hipogonadismo, amenorreia, infertilidade, contagem reduzida de espermatozóides, etc.
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2. Diminuição da secreção hormonal
>br /> A secreção de certas hormonas pode interferir com a secreção de outras hormonas, ou o tumor pode comprimir os tecidos pituitários normais e reduzir a secreção hormonal.
3. Sinais de Compressão Peripituitária do Tecido
(1) Dor de cabeça: Devido ao aumento da pressão na sela causada pelo tumor, o saco dural pituitário e o septo da sela são comprimidos.
(2) Perda visual e defeitos do campo visual: o tumor desenvolve-se anterior e superiormente comprimindo a cruz visual, principalmente a hemianopia temporal ou a hemianopia temporal bilateral superior.
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(3) Síndrome do seio cavernoso: O tumor desenvolve-se lateralmente e comprime o terceiro, quarto e sexto pares de nervos cranianos, provocando a ptose, paralisia muscular extra-ocular e diplopia.
(4) Síndrome hipotalâmico: o tumor desenvolve-se de forma superior e afecta o hipotálamo que pode levar à uveíte, anomalias do sono, distúrbios de termorregulação, anomalias alimentares e alterações de personalidade.
(5) Se o tumor destruir a base da sela, pode levar a uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano.
(6) AVC na hipófise: causado por hemorragia e necrose no interior do tumor. O início do AVC é rápido, com fortes dores de cabeça e perda visual rápida de vários graus. Em casos graves, ambos os olhos podem ficar cegos em poucas horas, muitas vezes acompanhados de paralisia muscular extra-ocular.
Testes auxiliares
1. medições hormonais.
As diferentes adenomas funcionais secretam diferentes hormonas pituitárias, a correspondente secreção hormonal pituitária varia, conforme detalhado nos capítulos relevantes.
Os seguintes factores devem ser tidos em conta ao avaliar os resultados dos testes de função endócrina: (1) todas as hormonas pituitárias são secretadas e libertadas de forma pulsátil; (2) há muitos factores que afectam a secreção de hormonas pituitárias (especialmente PRL), incluindo o momento da colheita de amostras de sangue, se o paciente está a comer ou não, se há ou não stress, se o paciente está a dormir ou acordado, idade e fase de crescimento e desenvolvimento, e os efeitos da medicação; (3) se se suspeitar que a secreção de hormonas pituitárias é anormal, outras hormonas também devem ser testadas. Quando se suspeitar de anomalias na secreção de uma determinada hormona pituitária, outras hormonas pituitárias devem ser testadas simultaneamente e, se necessário, testes dinâmicos, tais como testes de ritmo e testes de excitação e inibição hormonal, devem ser considerados para ajudar no diagnóstico. (5) Uma vez que a gama normal de valores de hormonas hipofisárias não é inteiramente consistente de um laboratório para outro devido aos diferentes métodos de teste utilizados, a interpretação dos resultados só pode basear-se na gama de referência normal fornecida pelo laboratório em que são realizados. (vi) A heterogeneidade das fracções de hormonas hipofisárias na circulação pode resultar numa concordância incompleta entre as suas actividades imunológicas e biológicas, levando a discrepâncias entre os testes laboratoriais e a apresentação clínica. (vii) Os valores hormonais podem não ser paralelos ao tamanho do adenoma e aos sintomas clínicos, estes últimos dependendo da duração da doença, do tipo de hormona, da presença de alterações degenerativas e císticas no tumor e outras substâncias que afectam a actividade hormonal.
2. Testes de imagem
(1) MRI: A RM é preferida para a imagiologia de tumores da hipófise porque é sensível e pode mostrar melhor o tumor e a sua relação anatómica com os tecidos circundantes. A RM é mais sensível do que a TC e pode mostrar melhor o tumor e a sua relação anatómica com os tecidos circundantes.
Microadenomas pituitários aparecem como um sinal redondo de baixa densidade em imagens ponderadas em T1 e como um sinal de alta densidade em imagens ponderadas em T2, com o talo pituitário geralmente fora para o lado do tumor. O Gd-DTPA (ácido gadolínio-dietilenotriaminepentacético) é geralmente usado como um contraste de realce na RM, de preferência com varreduras dinâmicas de realce, para melhorar muito a taxa de detecção de tumores pituitários. …… O tecido normal da hipófise pode aparecer após cerca de 30 minutos. O tempo para desenvolver o realce nos adenomas não só é lento, mas também mais longo. A RM da hemorragia intra-adenopituitária pode apresentar características diferentes dependendo da duração da hemorragia e do grau de perturbação da barreira hemato-encefálica. Os focos hemorrágicos subagudos dentro de 1 a 4 semanas mostram um sinal de alta densidade tanto nas imagens ponderadas em T1 como T2, devido à formação gradual de metemoglobina desde a periferia até ao centro. Os focos hemorrágicos crónicos durante 4 semanas mostram um sinal uniforme de alta densidade tanto nas imagens ponderadas em T1 como T2, rodeados por um anel de baixa densidade formado por hemoglobina contendo ferro. Em indivíduos normais, 80% da cruz óptica está localizada directamente acima da fossa pituitária e está bem definida na ressonância magnética. O seio esfenoidal está localizado de ambos os lados da hipófise e tem uma densidade semelhante à da glândula pituitária. Contém o primeiro e segundo ramos do terceiro, quarto e sexto pares de nervos cranianos e o quinto par de nervos cranianos, todos menos densos do que a adenopituitária. A ressonância magnética tem a desvantagem de não mostrar destruição óssea e calcificação dos tecidos.
(2) TC: A TC convencional fraccionada de 5 mm só pode detectar lesões maiores de ocupação pituitária. A TC de reconstrução coronal de alta resolução em camadas múltiplas (1, 5mm) pode detectar tumores pituitários mais pequenos em exames de varrimento melhorados. O lobo pituitário posterior pode não parecer denso em doentes com uveíte central. O funil hipotalâmico está localizado atrás da cruz óptica.
(3) Radiografia: Em casos maiores, a radiografia mostra alargamento da sela pterigóides, aumento em todos os diâmetros da sela pterigóides, desbaste da parede da sela, deslocamento da sela, destruição do osso da sela dorsal, e alargamento da abertura da sela devido ao desbaste dos leitos anterior e posterior. Uma vista lateral mostra uma base dupla da sela.
(4) As técnicas de imagem de radionuclídeos para a doença da zona da sela também se desenvolveram rapidamente, tais como a tomografia positrónica (PET), 111In-DTPA-octreotide e 123I-Tyr-octreotide começaram a ser utilizadas no diagnóstico clínico de tumores da hipófise. O diagnóstico de tumores da hipófise está agora a ser feito.
3. Outros testes
Testes especiais para tumores pituitários referem-se principalmente a exames oftalmológicos. O exame oftalmológico inclui exame de campo visual, exame de acuidade visual e exame de mobilidade ocular. A compressão tumoral da cruz óptica ou do feixe óptico ou do nervo óptico pode causar defeitos do campo visual ou perda da acuidade visual. Os tumores da hipófise que invadem os seios cavernosos de ambos os lados podem causar perturbações do movimento ocular, diplopia e ptose (síndrome do seio cavernoso), sendo o nervo articulador o mais frequentemente envolvido. Os pacientes com tumores da hipófise apresentam frequentemente sinais de compressão do nervo craniano. Os par I a VI nervos cranianos podem estar envolvidos, e os exames sensoriais olfactivos e faciais devem ser realizados, se necessário. Se o tumor romper e sangrar e envolver o espaço subaracnoideo, um exame do líquido cefalorraquidiano também pode ser útil para determinar a condição.
>br />Níveis de ACTH plasmático são medidos numa amostra de sangue retirada do seio petrosal inferior e comparada com os níveis de ACTH plasmático nas veias circundantes. Se a razão for superior a 2, é indicado um tumor ACTH pituitário; se a razão for <1, a síndrome ACTH ectópica deve ser considerada. Este método de medição do gradiente de concentração de ACTH por canulação intravenosa ajuda a confirmar o diagnóstico de tumores ACTH e é uma das ferramentas de diagnóstico diferencial para a etiologia do cortisolismo.
Diagnóstico de doença
>br />O diagnóstico de adenoma pituitário baseia-se numa história detalhada, exame físico cuidadoso, sintomas e sinais clínicos, imagens pituitárias e testes de função endócrina, incluindo os da glândula alvo apropriada. O diagnóstico de tumores da hipófise geralmente não é difícil, e em alguns casos o diagnóstico pode ser feito apenas com base na apresentação clínica típica. Mais difíceis são os microadenomas onde o aumento da secreção hormonal não é significativo e onde o teste hormonal não está muito acima do limite superior da gama normal. Neste caso, são necessárias múltiplas medições, por vezes em combinação com testes dinâmicos, para avaliar a função endócrina da glândula pituitária.
Diagnóstico diferencial
>br />O diagnóstico de tumores pituitários deve ser diferenciado das seguintes doenças: hiperplasia pituitária, inflamação (infecciosa, não infecciosa), tumores, outras.
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1. Hiperplasia.
(1) Compensatório: hipotiroidismo e hipoadrenocorticismo causam hiperplasia da hipófise, especialmente hiperplasia da hipófise causada pelo hipotiroidismo. O paciente tem um hipotiroidismo típico, com uma TSH acentuadamente elevada e uma FT4 acentuadamente diminuída nos testes de função tiroideia, e uma hipófise uniformemente aumentada na RM com um aumento uniforme nas varreduras melhoradas. Quando a hormona tiroidiana é suplementada, a hipoplasia pituitária desaparece rapidamente.
(2) Fisiológicos: As células da hormona de crescimento são secretadas activamente durante a puberdade, e as crianças têm espessamento temporário dos lábios e grandes proporções das mãos e dos pés. Nas mulheres que estão grávidas e a amamentar, a secreção de PRL aumenta e há um aumento de PRL no soro. As mulheres grávidas têm lactação e amenorreia temporária. A glândula pituitária dilatada é observada na RM durante este período.
(3) Farmacologia: Medicamentos sedativos e soníferos para distúrbios psiquiátricos são mais evidentes.
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2. Tumores.
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(1) Craniofaringioma: Isto pode ocorrer em todas as idades, sendo as crianças e os adolescentes os mais comuns. Para além da acuidade visual e das perturbações do campo visual, há também manifestações de hipopituitarismo e envolvimento subtalâmico, tais como paragem do crescimento, incapacidade de desenvolver órgãos sexuais, obesidade e enurese, e sintomas de aumento da pressão intracraniana em grandes tumores. Na maioria dos casos, o tumor tem alterações císticas e calcificação. O corpo principal do tumor está localizado na região supra-selar, com o tecido pituitário na base da sela.
(2) Tumor de células germinativas: também conhecido como tumor ectópico da pineal, que ocorre principalmente em crianças, com rápido desenvolvimento e sintomas clínicos óbvios, frequentemente com enurese, puberdade precoce, definhamento e alguns com hipopituitarismo. As lesões localizam-se geralmente na região supra-selar e são claramente realçadas. Alguns doentes têm elevado hCG sanguíneo, líquido cerebrospinal hCG e são sensíveis à radioterapia.
(3) Meningioma do nó de sela: Principalmente em pessoas de meia-idade, a doença progride lentamente e os sintomas iniciais são perda visual progressiva com defeitos de campo visual irregulares, dores de cabeça e sem anomalias endócrinas. Muitas vezes, existe apenas uma hiper-PRLemia ligeira devido à compressão do talo pituitário, que é facilmente mal diagnosticada como um adenoma pituitário não funcional. O tumor localiza-se na região supra-selar com tecido pituitário na base da sela.
(4) glioma do nervo óptico: Mais frequentemente visto em crianças, especialmente em raparigas. As alterações visuais ocorrem frequentemente primeiro de um dos lados, e a perda visual progride mais rapidamente. Os pacientes podem ter proptose, mas sem disfunção endócrina. A sela pterigóides é normal e a lesão é maioritariamente supra-selar com fronteiras mal definidas e sinais mistos. O forame óptico é aumentado.
Além disso, os tumores da hipófise precisam de ser diferenciados dos tumores das células granulosas, carcinoma metastático da glândula pituitária, linfoma, tumores malignos, tumores da bainha nervosa e teratomas.
3. condições inflamatórias.
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(1) Pituitarite linfocítica: Esta doença é mais frequentemente observada em mulheres em idade fértil. A causa é desconhecida e pode ser uma doença auto-imune causada por um vírus. As urachalgias são a principal manifestação clínica. Está parcialmente associada ao hipopituitarismo. As imagens mostram um acentuado espessamento do talo hipofisário. O tecido da hipófise é aumentado em vários graus.
(2) Abcesso hipofisário: febre recorrente, dor de cabeça, perda visual significativa, e pode ser acompanhado por outros danos do nervo craniano, geralmente com rápida progressão. A imagem é geralmente pequena e não corresponde aos sintomas clínicos. Há uma melhoria significativa das estruturas de tecidos moles em redor da sela da borboleta.
3) Granuloma eosinófilo: As apresentações típicas incluem proptose, uveíte e defeitos cranianos. A RM mostra frequentemente sinal hipotalâmico anormal e perda de sinal elevado normal no lobo pituitário posterior (uveíte central), com um sinal T1 longo e T2 longo, geralmente com realce marcado. A dura-máter que rodeia a lesão é claramente realçada na imagem.
4) Inflamação micotica: Os sintomas assemelham-se a abcessos hipofisários e há um historial de uso prolongado de hormonas e antibióticos. Em alguns casos, outros nervos cranianos são danificados.
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5) Meningite tuberculosa: em jovens ou crianças, com dores de cabeça, febre, história de meningite e imagens mostrando hidrocefalia adesiva.4. Outros.
Adenoma da hipófise também precisa de ser diferenciado de outras doenças tais como a síndrome da sela pteroide vacuada, tumor de células germinativas supra-selares, carcinoma pituitário metastático e aneurisma carotídeo interno.
Tratamento da doença
>br />Os objectivos do tratamento do adenoma pituitário: suprimir a secreção hormonal autonómica do tumor, maximizar a remoção do tumor, manter a função pituitária normal, reduzir o impacto do tumor na visão, prevenir a recorrência do tumor e prevenir e gerir as complicações.
Correntemente, existem três tratamentos principais para tumores da hipófise: medicação, cirurgia e radioterapia. A escolha do tratamento depende principalmente do tipo de tumor da hipófise. Geralmente, o tratamento medicamentoso é preferível para tumores PRL, enquanto a cirurgia é preferível para a maioria dos tumores GH, tumores ACTH, tumores TSH e macroadenomas não funcionais. Os doentes com tumores GH com níveis de GH e IGF-1 persistentemente elevados no pós-operatório devem ser tratados com octreotídeos ou agonistas dopaminérgicos, enquanto que a radioterapia pode ser considerada para aqueles que tenham tido resultados fracos com a terapia medicamentosa. O tratamento de tumores ACTH pode ser suplementado com radioterapia.
Tratamento farmacológico
Os tratamentos farmacológicos mais estabelecidos para adenomas pituitários são os tumores PRL e os tumores GH. Uma classe de agonistas da dopamina D2, representada pela bromocriptina, tornou-se o tratamento de escolha para os tumores de PRL. A eficácia do tratamento farmacológico de outros adenomas é incerta e depende principalmente da ressecção cirúrgica e da radioterapia. O tratamento farmacológico é indicado principalmente para pacientes que têm contra-indicações à cirurgia ou que requerem terapia adjuvante antes e depois da cirurgia.
>br />Os seguintes são destaques dos agonistas dopaminérgicos, análogos inibidores de crescimento e antagonistas dos receptores de GH.
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(1) Bromocriptina
Um derivado semi-sintético dos alcalóides do ergot, é um agonista dopaminérgico que inibe eficazmente a secreção de PRL e inibe parcialmente a libertação de GH. Em pacientes do sexo feminino, a secreção mamária é reduzida após 2 semanas e a menstruação normal pode ser retomada após cerca de 2 meses de tratamento. Nos homens, a concentração de testosterona no sangue aumenta após 3 meses e volta ao normal dentro de 1 ano, com um aumento na contagem de espermatozóides. A bromocriptina não só reduz os níveis de PRL, mas também encolhe os tumores, reduz as dores de cabeça e melhora os defeitos do campo visual. A desvantagem da bromocriptina é que os tumores tendem a repetir-se após a descontinuação da droga. Os seus efeitos secundários são ligeiros e incluem náuseas, vómitos, fraqueza e hipotensão vertical. Desde que o paciente não seja alérgico à bromocriptina e possa tolerá-la, é adequada para qualquer paciente com tumores de PRL, e também pode ser utilizada para outras causas de hemorragia hiper-PRL.
(2) Análogos de inibidores de crescimento
>br />No presente, existem dois tipos principais de análogos de inibidores de crescimento: de acção curta e de acção longa. Os primeiros são principalmente octreotídeos, enquanto os segundos são principalmente Zantacin – formulação de libertação de longa acção e lanotide – formulação de libertação prolongada. Destes, o octreotídeo foi o primeiro a ser utilizado na prática clínica. As formulações de acção prolongada têm uma semi-vida muito mais longa em comparação com octreotídeo e podem manter os análogos inibidores de crescimento no corpo do paciente a níveis terapêuticos durante um período de tempo mais longo, tornando-os mais adequados para uma utilização a longo prazo. A dose de Zendradine de libertação prolongada é tipicamente 20-40mg/30d, equivalente a 750-1250ug/d de octreotídeo, e demonstrou recentemente ser adequada para o tratamento mesmo que a frequência de administração seja reduzida para uma vez a cada 6 semanas. Existem duas formulações de libertação prolongada de lanolina, Somatulina LA, que é administrada subcutaneamente a 30mg a cada 10-14d, e Somatulina Autogel, que pode ser administrada subcutaneamente tão frequentemente como uma vez por mês e tem aproximadamente a mesma eficácia do octreotídeo.
Even se a frequência de administração for reduzida a cada 6 semanas, os requisitos de tratamento podem ser totalmente satisfeitos. Existem duas formulações de libertação prolongada de lanolina, Somatulina LA, que é administrada subcutaneamente a 30 mg a cada 10-14 d, e Somatulina Autogel, que é administrada subcutaneamente apenas uma vez por mês e é aproximadamente tão eficaz como o octreotídeo.
No tratamento farmacológico da acromegalia, os análogos inibidores de crescimento são principalmente úteis nas fases seguintes: 1). Tratamento preferencial: para pacientes com complicações, perturbações metabólicas graves, que não são adequados para cirurgia ou que têm medo de tratamento cirúrgico. ②. Tratamento pré-operatório pré-emptivo: o objectivo é reduzir o tamanho do tumor, criar as condições para a remoção cirúrgica completa do tumor e melhorar a sua eficácia cirúrgica. ③. Terapia adjuvante pós-operatória: para pacientes cujos níveis de GH permanecem abaixo dos padrões após a cirurgia. ④. Terapia de transição pós-radioterapia: Os níveis de GH são lentamente reduzidos após radioterapia, durante a qual os análogos inibidores de crescimento podem ser utilizados como terapia de transição. ⑤. Tratamento de complicações: antagonistas dos receptores da hormona de crescimento.
(3) Antagonistas do receptor de GH
>br />Pegvisomant é uma nova classe de drogas utilizadas no tratamento dos adenomas de GH nos últimos anos, a sua afinidade com o receptor de GH é superior à do GH e a sua meia-vida é mais longa. Resultados experimentais mostraram que Pegvisomant pode normalizar o soro IGF-I em 75-80% dos doentes com adenoma GH por injecção subcutânea de 15-20mg/d, de forma dose-dependente. Além disso, Pegvisomant é actualmente utilizado principalmente para o tratamento cirúrgico da radioterapia. Além disso, é actualmente utilizado principalmente em pacientes que tiveram resultados fracos no tratamento cirúrgico com radioterapia. No entanto, também tem sido relatado causar danos hepatocelulares assintomáticos e causar anticorpos de GH e Pegvisomant em 1/5 dos pacientes. Como novo medicamento, a dosagem, os efeitos exactos e a segurança de Pegvisomant precisam de ser mais investigados.
Tratamento cirúrgico
>br />A cirurgia continua a ser o tratamento de escolha para tumores da hipófise que não sejam tumores de PRL. Observações clínicas a longo prazo demonstraram que o tratamento cirúrgico dos tumores da hipófise é seguro e eficaz. O objectivo do tratamento não é apenas remover completamente o tumor, mas também preservar tanto quanto possível o tecido pituitário normal para evitar o hipopituitarismo pós-operatório. A cirurgia deve ser considerada quando um tumor da hipófise mostra sinais clínicos de aumento da produção de hormonas pituitárias e/ou efeitos de ocupação em massa, tais como compressão de nervos cranianos e estruturas peripituitárias.
A abordagem cirúrgica aos tumores da hipófise melhorou consideravelmente em relação à abordagem anterior, sendo agora a abordagem do seio transesfenoidal a principal. Envolve a remoção selectiva do tumor em condições de um campo cirúrgico mais amplo de visão (operando sob um microscópio). A abordagem trans-esfenoidal é segura e amplamente utilizada para microadenomas na sela e para macroadenomas que se expandem supraselarmente e se desenvolvem para o seio cavernoso. A radioterapia adjuvante pós-operatória é também geralmente indicada para macroadenomas que se expandem supraselarly. Uma vez verificado que o tumor invadiu a duração da sela durante a cirurgia, considera-se que é mais provável que o paciente tenha uma recorrência do tumor após a cirurgia e é necessária radioterapia pós-operatória. Nos últimos anos, o procedimento do seio trans-esfenoidal foi ainda melhorado através da utilização de um endoscópio para expor completamente a cavidade nasal interna e o seio pterigóides através da narina unilateral para ressecção selectiva do tumor da hipófise. Esta abordagem transsfenoidal endoscópica não é apenas adequada para microadenomas, mas também para grandes adenomas.
Complicações cirúrgicas foram significativamente reduzidas desde a introdução generalizada da abordagem transesfenoidal do seio, com uma taxa de mortalidade não superior a 2,5%. As complicações cirúrgicas podem incluir fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, perda de visão, AVC ou lesão cerebrovascular, meningite ou abscesso, oftalmoplegia e hipopituitarismo. A incidência destas complicações é baixa e a incidência de hipopituitarismo pós-operatório é de cerca de 3% nos microadenomas e apenas ligeiramente superior a 3% nos macroadenomas invasivos.
Terapia de radiação
A radioterapia hipofisária pára o crescimento de tumores e eventualmente reduz o nível de hormonas que estão a ser produzidas. A radioterapia demora mais tempo a alcançar resultados e não reduz o tamanho do tumor e normaliza os níveis hormonais tão rapidamente como o tratamento cirúrgico. Existem muitos tipos de radioterapia, incluindo radiação externa convencional, radiação externa conformada ou modulada por intensidade, radioterapia conformada estereotáxica (SCRT), e radiação externa protónica.
Nos últimos anos, a estimativa e disposição precisas do local de irradiação, a quantidade total de irradiação e a dose individual reduziram grandemente os erros e garantiram a eficácia da radioterapia. Em princípio, a radioterapia convencional da hipófise não é utilizada isoladamente, mas é frequentemente utilizada em conjunto com cirurgia ou medicação, e pode ser considerada em casos de excisão cirúrgica incompleta e de recidiva pós-operatória. Isto porque a excisão incompleta de um macroadenoma pode facilmente levar à recidiva do tumor, o que é perigoso de tratar novamente cirurgicamente, e a radioterapia pós-operatória pode evitar este risco. A combinação de radioterapia e terapia medicamentosa também pode ser considerada para aqueles que não estão autorizados a submeter-se a cirurgia. As complicações da radioterapia são incomuns, com excepção do hipopituitarismo, e incluem manifestações de cruz óptica e/ou nervo óptico e outros danos do nervo craniano (cegueira ou paralisia oculomotora), isquemia cerebral, convulsões e malignidades pituitárias ou cerebrais. O hipopituitarismo é mais susceptível de ocorrer naqueles que têm radioterapia adjuvante pós-operatória. O hipopituitarismo pode continuar a ocorrer muito tempo após a radioterapia, pelo que o estado endócrino da glândula pituitária deve ser monitorizado após a radioterapia, para que a TSH possa ser administrada atempadamente.