A hiperplasia benigna da próstata é o tipo mais comum de doença benigna que causa distúrbios urinários em homens de meia-idade e mais velhos. As principais manifestações são o aumento histológico dos componentes intersticiais e glandulares da próstata, aumento anatómico da próstata, obstrução urodinâmica da saída da bexiga e sintomas clínicos predominantemente do tracto urinário inferior. Não há correlação significativa entre eles e o doente médio com hiperplasia prostática não tem ambas estas características.
I. Etiologia e epidemiologia
A etiologia da hiperplasia prostática ainda não é bem compreendida. Tanto o envelhecimento como um testículo funcional devem estar presentes para que a hiperplasia prostática ocorra. Um inquérito a 26 eunucos idosos da Dinastia Qing realizado por estudiosos domésticos descobriu que a próstata se tinha tornado completamente inacessível ou significativamente atrofiada em 21 deles, sugerindo que a secreção androgénica dos testículos desempenha um papel importante na manutenção do crescimento, estrutura e integridade funcional da próstata.
O aumento da próstata está intimamente relacionado com o desequilíbrio de andrógenos e estrogénios no corpo. A testosterona é o principal androgénio masculino, e verificou-se que a testosterona é convertida em diidrotestosterona pela enzima 5-reductase, que tem um efeito sobre a próstata. No entanto, o mecanismo da hiperplasia da próstata induzida por androgénio ainda não é claro, e a maioria dos estudiosos acredita que está relacionado com uma ruptura no equilíbrio da proliferação e apoptose das células mesenquimais e epiteliais. Estrogénio, factores de crescimento, mediadores inflamatórios, neurotransmissores e genética também têm um papel no aumento da próstata.
Há pouca variação regional na etnia do aumento histológico da próstata encontrada na autópsia, mas a epidemiologia do aumento clínico da próstata varia consideravelmente, com estudos que sugerem que os asiáticos são mais propensos do que os americanos a desenvolver sintomas associados ao aumento moderado a grave da próstata. Os dados sugerem que a incidência do aumento do volume da próstata nas pessoas mais velhas aumenta com a idade, geralmente ocorrendo inicialmente após os 40 anos de idade, em 50% das pessoas com mais de 60 anos de idade e atingindo mais de 80% aos 80 anos de idade. No entanto, estes indivíduos nem sempre têm uma apresentação clínica e considera-se agora que uma próstata aumentada com sintomas do tracto urinário inferior, dificuldade em urinar e/ou uma taxa máxima de fluxo urinário <15 ml/s é clinicamente significativa.
II. Patologia
McNeal classifica a próstata em zonas periuretrais glandulares, periféricas, centrais e migratórias, dependendo da sua origem embriológica. Todos os nódulos hiperplásicos da próstata ocorrem nas zonas glandulares metastáticas e periuretais da próstata. A hiperplasia estromal é a principal característica patológica da hiperplasia prostática. Os nódulos aumentados comprimem o resto da glândula para formar o que é conhecido como um “envelope cirúrgico”, que é claramente demarcado pela próstata e é removido durante a prostatectomia. Além disso, o aumento da próstata não é um cancro pré-prostático, mas em cerca de 10% dos casos de cancro da próstata da região periférica é visto.
O aumento da próstata pode causar obstrução da saída da bexiga, mas o grau de obstrução não é proporcional ao volume da próstata, mas está directamente relacionado com a localização e forma do aumento da próstata. Um grande número de receptores a estão presentes no orifício da próstata e do colo vesical, e a activação do receptor a1 pode aumentar significativamente a resistência uretral prostática.
A hiperplasia prostática pode causar obstrução do tracto urinário inferior e produzir uma série de alterações fisiopatológicas. A primeira é a extensão da crista interureteral para os lados da bexiga, a migração do orifício ureteral para o aspecto posterior, a hipertrofia compensatória dos músculos ureterais forçados devido ao aumento da resistência para superar a uretra, e a formação de câmaras trabeculares e mesmo pseudo-diverticulae. Se a obstrução não for levantada durante um longo período de tempo, o músculo urinário forçado torna-se gradualmente descompensado, a parede da bexiga torna-se mais fina e a contractilidade é reduzida. O espessamento da pinça da bexiga pode causar o alongamento e endurecimento do segmento da parede ureteral da bexiga, levando à obstrução ureteral. Após a falha da bexiga, o segmento intervesical da parede ureteral da bexiga pode encurtar novamente, e sob o efeito do aumento da pressão na bexiga causada pela obstrução, ocorrerá refluxo vesicoureteral, levando eventualmente à hidronefrose e falência renal.
III. manifestações clínicas
Os sintomas de hiperplasia prostática aparecem gradualmente com alterações patológicas, e os pacientes tendem a desenvolver sintomas acima dos 50 anos de idade. A gravidade dos sintomas não é proporcional ao tamanho da próstata, mas sim ao grau de obstrução e à presença de infecção.
As principais manifestações são sintomas das vias urinárias inferiores e comorbilidades.
1. as manifestações clínicas do LUTS incluem
Os sintomas da fase de armazenamento urinário incluem frequência urinária, urgência urinária, incontinência urinária e aumento da noctúria; os sintomas da fase de armazenamento urinário incluem hesitação urinária, micção difícil e micção intermitente; os sintomas da fase pós ovóide urinária incluem micção incompleta e gotejamento após a micção.
2. complicações
(1) Hematúria: as varizes na superfície da próstata causadas pelo aumento da próstata são uma das causas mais comuns de hematúria em homens idosos.
(2) Infecções do tracto urinário: a hiperplasia prostática que causa obstrução do tracto urinário inferior é muito susceptível de causar infecções do tracto urinário, especialmente quando a urina residual está presente, a probabilidade de infecção é maior.
(3) Pedras da bexiga: A obstrução a longo prazo do tracto urinário inferior, especialmente o aumento de urina residual, a acumulação de cristais na urina da bexiga, e a frequente complicação das infecções do tracto urinário e outros factores contribuem para a formação de pedras na bexiga.
(4) Lesão da função renal: sintomas mais tardios de aumento da próstata, manifestados como perda de apetite, anemia, inchaço, etc. Portanto, os homens idosos com sintomas inexplicáveis de insuficiência renal devem primeiro excluir a hiperplasia prostática.
4. diagnóstico e diagnóstico diferencial
1. diagnóstico Pacientes do sexo masculino com mais de 50 anos de idade com LUTS como queixa principal devem primeiro considerar a possibilidade de HPP. Portanto, o diagnóstico clínico da hiperplasia prostática não é difícil com base nos sintomas do paciente e geralmente requer os seguintes testes.
(1) Palpação rectal: Este é um método de diagnóstico simples mas importante e cada paciente precisa de ter este teste. É importante verificar o tom do esfíncter anal (para distinguir a disfunção neurogénica da bexiga) e o estado da próstata, notando o tamanho, forma e textura da próstata, a presença de nódulos e a presença de dor de pressão. No caso de aumento da próstata, o primeiro sinal é um rasgo ou perda da ranhura central da próstata. O diagnóstico inicial do aumento da próstata pode ser feito com base nisto. Se for encontrado um nódulo suspeito ou textura dura na próstata, deve ser realizada uma biopsia sistemática sob orientação de ultra-sons para excluir o cancro da próstata.
(2) Ultra-som: O ultra-som pode fornecer uma compreensão da morfologia e estrutura da próstata, determinar o volume da próstata e o volume de urina residual. Também pode detectar cancro da próstata precocemente e realizar uma biopsia sistemática da próstata guiada por ultra-sons. O ultra-som transrecto é mais preciso do que a via transabdominal na determinação do volume da próstata ou estrutura interna e é agora comummente utilizado.
(3) Taxa de fluxo de urina: Os resultados são mais precisos quando o volume de urina do paciente é de 150-200 ml. O parâmetro mais importante é a taxa máxima de fluxo de urina (Qmax), com Qmax ≥ 15 ml/s sendo normal. O fluxo de urina é também um dos melhores parâmetros para avaliar a eficácia dos pacientes com aumento da próstata antes e depois do tratamento.
(4) Urodinâmica: Este teste analisa a função do músculo detrusor e determina a presença de obstrução do colo vesical através de uma curva de fluxo de pressão. É particularmente importante em pacientes que estão a considerar um tratamento cirúrgico.
(5) Cistoscopia: A cistoscopia não é necessária para o diagnóstico de hiperplasia prostática, mas é recomendada quando há suspeita de estrangulamentos uretrais combinados ou lesões profissionais intravesicais.
(6) Antigénio sérico específico da próstata (PSA): Este é um importante indicador de rastreio do cancro da próstata. Os doentes com PSA >4,0ng/ml devem ser considerados para o cancro da próstata, mas existem muitos factores que afectam o PSA, incluindo o aumento da próstata, infecção do tracto urinário, punção da próstata, e cateterização residente.
(7) Creatinina do sangue (creatinina): A obstrução da saída da bexiga devido à HBP pode causar o comprometimento da função renal. Este teste é indicado em doentes com hidronefrose e dilatação ureteral para determinar a função renal.
(8) Outros: A urinálise de rotina pode ser utilizada para detectar infecções do tracto urinário. Os testes urodinâmicos podem ser utilizados para avaliar a eficácia da cirurgia e como um meio de diferenciação de certas perturbações neurogénicas de vazio.
2. diagnóstico diferencial
(1) Disfunção neurogénica da bexiga: A apresentação clínica é muito semelhante à da hiperplasia prostática, manifestando-se principalmente como dificuldade na micção, aumento da urina residual, hidronefrose e diminuição da função renal, mas a próstata do doente não é normalmente grande e o doente tem frequentemente um historial de lesão do sistema nervoso central ou periférico. exame urodinâmico pode clarificar o diagnóstico.
(2) Cancro da próstata: Os pacientes com aumento da próstata têm a possibilidade de complicar o cancro da próstata. Por conseguinte, são necessários testes clínicos de rastreio do cancro da próstata em doentes com BPH. Se um nódulo duro for palpado no exame rectal da próstata, ou se o PSA sérico for elevado, ou se uma lesão hipoecóica suspeita for encontrada na próstata por ultra-som transrectal, deve ser realizada uma biópsia transrectal da próstata.
(3) Obstrução do colo da bexiga: A idade de início é jovem, geralmente nos anos 40 a 50. A presença de obstrução da saída da bexiga no exame urodinâmico mas sem aumento da próstata à palpação rectal ou ultra-som é geralmente causada por uma lesão inflamatória crónica e pode ser identificada por cistoscopia.