A China é uma sociedade em envelhecimento desde 1999 e tem atualmente a maior população idosa do mundo, representando um quinto do total da população idosa mundial. Prevê-se que atinja o seu máximo em 2050, com 300-400 milhões de pessoas. E um terço dos idosos sofre de dores crónicas, muitas das quais afectam gravemente a sua vida quotidiana. Apesar disso, muitos deles não recebem tratamento adequado para a sua dor. Consequentemente, o tratamento da dor crónica nas pessoas idosas tornou-se um dos principais focos da gestão da dor atualmente. E o dia 16 de outubro deste ano – Dia da Analgesia na China – também definiu como tema a dor nos idosos. Ma Songhe, Departamento da Dor, Hospital Popular da Província de Henan O tratamento da dor nos idosos pode ser dividido em tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. As características fisiológicas dos idosos e a sua frequente coocorrência com múltiplas doenças sistémicas determinam que o tratamento da sua dor crónica tenha características próprias.1. Tratamento farmacológico Os analgésicos incluem principalmente acetaminofeno, anti-inflamatórios não esteróides (AINE), opióides fracos como a codeína e o tramadol e o opióide morfina. Para a dor musculoesquelética crónica ligeira a moderada nos idosos, a Sociedade Americana de Geriatria recomenda o acetaminofeno como primeira escolha. Isto deve-se ao facto de a acetaminofena atuar principalmente a nível central e ter um efeito mais fraco na periferia, o que a torna mais segura em comparação com os AINE não selectivos. Os AINE não selectivos são relativamente mais tóxicos para os rins e para o estômago, sendo que o risco de complicações graves aumenta 4% por ano nos indivíduos com mais de 65 anos de idade. Os idosos, em especial os que têm uma perfusão renal reduzida ou doença cardiovascular, são mais dependentes da síntese renal de prostaglandinas para manter o fluxo sanguíneo renal. A utilização de AINE na presença de doença cardiovascular pode aumentar a incidência de insuficiência renal e de insuficiência cardíaca congestiva por um fator de 10. Os inibidores selectivos da COX-2, por outro lado, são relativamente menos tóxicos para o trato gastrointestinal, mas têm o mesmo efeito na função renal. E a utilização a longo prazo pode aumentar significativamente a incidência de enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral. Por conseguinte, é necessário ter muito cuidado ao utilizar AINE nos idosos. Os opióides fracos são utilizados principalmente para dores moderadas. O que é utilizado com mais frequência é o tramadol. Devido às suas propriedades farmacológicas, é mais adequado para utilização em pessoas idosas com problemas gastrointestinais (obstipação) e renais. Recentemente, foram registados alguns casos de dependência de tramadol. A dose máxima é de 400 mg/d. Se a dor não for eficazmente aliviada para além desta dose, a dosagem não deve ser aumentada e deve ser complementada com um adjuvante ou mudada para um medicamento de passo triplo mais analgésico. Se a dose de tramadol for aumentada indefinidamente, o potencial de dependência aumenta consideravelmente. Além disso, a utilização de formas de libertação prolongada é atualmente preferida, uma vez que mantêm níveis sanguíneos estáveis e reduzem o potencial de dependência. No caso de dores crónicas graves em que a acetaminofena e o tramadol não tenham sido eficazes, podem ser considerados os opióides. A maioria das pessoas preocupa-se com a dependência quando utiliza opióides, mas uma grande quantidade de investigação sugere agora que os opióides raramente causam dependência quando utilizados para tratar a dor e que a tolerância não afecta a utilização de opióides a longo prazo, e que os seus efeitos secundários, como a náusea, desaparecem e a obstipação pode ser corrigida com modificações na dieta e medicação. Quando se utilizam opióides nos idosos, deve ter-se o cuidado de começar com a dose mais baixa possível. Podem ser utilizadas formas de dosagem de libertação imediata, titulando o fármaco até a dor estar controlada, passando depois para formas de dosagem de libertação controlada ou prolongada para manter um nível sanguíneo estável e reduzir a tolerância. Para a dor neuropática nos idosos, podem também ser utilizados antidepressivos, anticonvulsivos e antiarrítmicos. O antidepressivo tricíclico amitriptilina é mais eficaz do que as outras classes de antidepressivos no tratamento da dor neuropática. Os anticonvulsivos tradicionais carbamazepina e fenitoína são menos utilizados no tratamento da dor devido aos seus efeitos secundários, mas a carbamazepina continua a ser o medicamento de primeira linha para a nevralgia do trigémeo. O novo anticonvulsivante gabapentina foi recentemente utilizado na China para o tratamento da dor neuropática. Alguns dados mostram que a gabapentina é eficaz na neuropatia diabética e na nevralgia pós-herpética e tem significativamente menos efeitos adversos do que os anticonvulsivantes tradicionais. Os fármacos antiarrítmicos mexilato, flecainida e lidocaína podem ser utilizados para tratar a dor neuropática quando outros tratamentos falharam. Para a dor devida a fracturas frágeis em idosos, podem ser considerados a calcitonina e os difosfatos. É importante notar que estes fármacos têm um efeito sobre a função cardíaca, hepática e renal e têm de ser escolhidos numa base individual ao tratar cada indivíduo.2. Tratamentos não farmacológicos Os tratamentos não farmacológicos incluem fisioterapia, intervenções minimamente invasivas e psicoterapia.1. Fisioterapia Existem muitos tipos diferentes de fisioterapia para a dor, incluindo terapia com luz, eletroterapia, terapia magnética, terapia com ultra-sons, hidroterapia e massagem. A fisioterapia pode ser combinada com medicação, o que ajuda a aumentar a circulação sanguínea local, a aliviar a dor, a aumentar a força muscular e a melhorar a amplitude de movimentos dos idosos. No entanto, deve ser dada especial atenção ao facto de a massagem dever ser realizada por um especialista, em vez de se ir cegamente a uma clínica informal. A massagem não tem um efeito terapêutico direto e pode agravar a doença se não for tratada adequadamente. Os idosos muitas vezes têm osteoporose, se a força da massagem é muito forte, muitas vezes resultando em fraturas, especialmente nos osteófitos vertebrais cervicais e lombares, os idosos não podem facilmente massagear o tratamento, se a massagem não causar fraturas, muitas vezes danos nos nervos, ou mesmo paralisia, as conseqüências são inimagináveis. 2, terapia intervencionista minimamente invasiva Para a terapia medicamentosa, a fisioterapia não é eficaz na dor crônica intratável, pode considerar o uso de terapia intervencionista minimamente invasiva, porque é menos prejudicial ao corpo humano. As intervenções minimamente invasivas são atualmente muito utilizadas nos departamentos de dor na China, porque causam menos danos ao corpo e evitam os efeitos secundários da medicação a longo prazo. As intervenções minimamente invasivas para o tratamento da dor nos idosos incluem bloqueios nervosos, estimulação eléctrica, vertebroplastia percutânea, epidurais e implantação de uma bomba de morfina programável. Os bloqueios nervosos envolvem a injeção de fármacos num nervo ou junto a um nervo ou a estimulação física de um nervo com uma agulha para bloquear a função de condução nervosa. Um bloqueio do nervo com anestesia local não só pára a dor, como também bloqueia a condução da dor, pára o ciclo vicioso da dor, alivia a tensão e o espasmo muscular, alivia a vasoconstrição, melhora a isquémia e a hipoxia, melhora o metabolismo, melhora o fluxo sanguíneo e tem efeitos anti-inflamatórios. Muitos médicos preferem adicionar fármacos à base de cortisol aos bloqueios nervosos, mas nos idosos, especialmente nos que têm doenças cardiovasculares e diabetes, deve ser dada especial atenção aos efeitos secundários do cortisol e a sua utilização deve ser adaptada às circunstâncias individuais. A disrupção nervosa é um bloqueio nervoso de longa duração ou permanente, dividido em disrupções físicas e químicas. Atualmente, recomenda-se a disrupção por radiofrequência, que é um método de disrupção física que bloqueia a condução dos impulsos nervosos danificando as fibras nervosas com uma corrente eléctrica. A radiofrequência pulsada é controlada a uma temperatura de 38-42°C, afectando apenas os nervos sensoriais sem perturbar a função dos nervos motores, e pode ser considerada para a dor crónica e intratável nas extremidades dos idosos. A interrupção por radiofrequência pode ser utilizada não só para interromper os nervos periféricos, mas também para interromper os feixes de condução na medula espinal, como o feixe do tálamo espinal e alguns núcleos do cérebro, para tratar determinadas dores intratáveis. A estimulação eléctrica da espinal medula (ECM) é particularmente eficaz para a dor neuropática e sensível a lesões em que o tratamento normal da dor não tem sido eficaz. É geralmente realizada através da implantação percutânea de eléctrodos no espaço epidural e, em alguns casos, através da incisão da placa vertebral. Os eléctrodos são testados durante 7 a 10 dias após a implantação e pode ser implantado um gerador de impulsos para estimulação contínua quando a dor tiver sido eficazmente controlada. Aproximadamente 80% dos doentes obtêm bons resultados durante a fase de teste, o que permite a implantação de mais eléctrodos permanentes. Estudos de acompanhamento mostraram que aproximadamente 70% dos doentes com dor neuropática obtêm resultados satisfatórios após a implantação de eléctrodos permanentes e 50% dos doentes com dor sensível a lesões obtêm analgesia a longo prazo após 6 meses de observação. Além disso, a estimulação cerebral profunda (DBS) e a estimulação do córtex motor através da implantação de eléctrodos no cérebro podem ser utilizadas para tratar doentes com incapacidades dolorosas ou quando vários outros meios de tratamento falharam. Muitos idosos sofrem de osteoporose e a frouxidão grave das fracturas pode causar fracturas por compressão que provocam dores intratáveis. A vertebroplastia percutânea é realizada através da injeção percutânea de um material de enchimento, como o cimento ósseo, no corpo vertebral de uma fratura de compressão para melhorar a estabilização do corpo vertebral fracturado e reduzir a dor. Está principalmente indicada quando a dor é significativa e a medicação por si só não é eficaz, quando a dor não se deve a outras causas na imagiologia e quando a compressão do corpo vertebral deve ser de pelo menos 1/3 da altura original, mas não quando a altura do corpo vertebral está comprimida em mais de 75%, quando a fratura envolve a parede posterior do corpo vertebral ou quando o fragmento da fratura está a comprimir as estruturas do canal espinal. As principais complicações são a fuga de cimento, as fracturas em arco, a embolia gorda e a embolia pulmonar. Os recentes desenvolvimentos na tecnologia de orientação por fibra ótica e na endoscopia permitiram a utilização da laparoscopia epidural na prática clínica. Com esta técnica, é colocada uma agulha na cavidade epidural sacral sob orientação fluoroscópica de raios X e o conteúdo da cavidade epidural é visualizado diretamente para efeitos de diagnóstico ou terapêutica por imagem. Pode ser utilizada para tratar a fibrose epidural, a lombalgia pós-operatória de longa duração, a estenose foraminal ou da fossa safena lateral e a lesão da raiz nervosa nos idosos. A bomba de morfina programável é implantada através da colocação de um cateter especial no espaço subaracnoide e da implantação de uma bomba de morfina programável sob a pele do doente, ligando o cateter à bomba através de um túnel subcutâneo. A bomba contém um reservatório para armazenar a solução de morfina e o sistema de infusão da bomba proporciona uma infusão contínua, lenta e uniforme do fármaco no líquido cefalorraquidiano no espaço subaracnoideu através do cateter para efeitos de controlo da dor. Uma vez que a morfina actua diretamente nos receptores de endorfina na medula espinal e no cérebro, pequenas quantidades de morfina podem alcançar efeitos analgésicos satisfatórios e reduzir os efeitos secundários associados à administração sistémica de morfina. O reservatório do fármaco permite injecções repetidas e alterações na concentração do fármaco. A taxa de infusão da bomba de morfina também pode ser ajustada remotamente de acordo com as necessidades do doente sem cirurgia. É atualmente utilizada na China para o tratamento da dor oncológica. Em países estrangeiros, os anestésicos locais, a cetamina e a colistina são também colocados na bomba de infusão para tratar a dor neuropática. Tratamento psicológico A depressão e a tensão são mais comuns nos idosos, e a dor pode aumentar a probabilidade de isso acontecer. Existe uma correlação clara entre a dor crónica e a depressão nos idosos, com um número significativamente maior de idosos que se queixam de sintomas depressivos na dor crónica do que noutros grupos etários. Por exemplo, as pessoas idosas que vivem num ambiente normal, com muitas actividades domésticas, podem tornar-se pessimistas e até duvidar do seu próprio valor, levando à depressão, uma vez que a dor crónica se torna mais grave, limitando o seu trabalho doméstico e a sua capacidade de realizar actividades diárias. Por outras palavras, dor crónica → actividades disfuncionais → restrição das actividades diárias → depressão. Por conseguinte, os doentes com dor crónica e depressão não devem ser tratados apenas para a dor, mas também para os problemas psicológicos. Os métodos de tratamento psicológico incluem a terapia cognitivo-comportamental, a terapia de relaxamento, a terapia comportamental operante e a terapia de biofeedback. O objetivo central da terapia cognitivo-comportamental é reduzir ou eliminar as influências que causam tendências comportamentais, pensamentos e crenças indesejáveis relacionados com a dor do doente. A terapia de relaxamento envolve o treino de relaxamento para reduzir a ansiedade e a depressão do doente. A terapia comportamental operante é o tratamento da dor com recompensa-reforço e punição-eliminação com base no princípio dos reflexos condicionados. Se o doente aprende e desenvolve um novo comportamento bom, recompensamo-lo imediatamente para que o novo comportamento seja reforçado e o mau comportamento enfraquecido. Além disso, são utilizados registos ou gráficos para mostrar o progresso do exercício físico do doente e a melhoria das suas capacidades, de modo a que o doente se sinta capacitado para controlar gradualmente e, eventualmente, ultrapassar a doença. E a terapia de biofeedback baseia-se no facto de os doentes com dor crónica sofrerem uma série de alterações emocionais, que resultam em alterações da informação biofisiológica, como o ritmo cardíaco, o ECG, a pulsação, a pressão arterial, o EMG, etc. Se esta informação, de que não têm consciência, for amplificada por deteção e apresentada sob a forma de luz, medidores, números ou gráficos, e lhes for transmitida através dos olhos e dos ouvidos, através de um treino específico, o doente aprende a controlar-se a si próprio, de modo a conseguir o seu próprio controlo emocional e Promover a recuperação funcional e alcançar a reabilitação. Através destas terapias, os idosos são ajudados a lidar com problemas de dor, a auto-gerir as suas emoções e a melhorar a sua qualidade de vida. Em conclusão, com o advento de uma sociedade envelhecida, a atenção aos idosos e aos seus problemas de dor tornou-se um aspeto importante da gestão da dor na China.