A incidência da tuberculose espinal é responsável por aproximadamente 50% da tuberculose osteoarticular. De toda a tuberculose espinal, a coluna lombar tem a maior incidência, seguida da coluna torácica, com uma incidência de cerca de 39,6%. A destruição das vértebras torácicas pode levar a cifose e paraplegia, pelo que a tuberculose torácica é um risco maior do que a tuberculose lombar. Os principais objectivos do tratamento cirúrgico da tuberculose torácica são remover a lesão, descomprimir a medula espinal, estabilizar a coluna vertebral e corrigir a deformidade cifótica. O autor analisou retrospectivamente a abordagem cirúrgica e a eficácia de 81 casos de tuberculose torácica não saliente da coluna vertebral em adultos e explorou as indicações para a cirurgia da tuberculose torácica da coluna vertebral. 1) Dados e métodos (1) Dados gerais De Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010, um total de 112 pacientes adultos com tuberculose da coluna torácica foram tratados cirurgicamente no hospital do autor. 81 casos de tuberculose sem salto foram acompanhados durante uma média de 37 meses (17-72 meses). Havia 32 homens e 49 mulheres com uma idade média de 38 anos (17-68 anos). A duração da doença variou entre 4 meses e 3 anos, com uma média de 11 meses. Havia um paciente com sete vertebrais consecutivas, três com cinco vertebrais consecutivas, 11 com quatro vertebrais consecutivas, 23 com três vertebrais, 34 com duas vertebrais, e nove com uma vertebral. A maior incidência foi em tuberculose vertebral dupla, seguida de 3 tuberculose vertebral, seguida de 4 tuberculose vertebral, e menos em 5 ou mais tuberculose vertebral e tuberculose vertebral simples. A cifose torácica (ângulo Cobb) foi inferior a 30° em 42 casos, 30°-60° em 31 casos e 60°-70° em 8 casos. Houve 76 casos (93,8%) com sedimentação sanguínea elevada, 67 casos com osso morto significativo na TC ou RM, 73 casos com abcessos paravertebrais significativos, e 49 casos com compressão da medula espinal ou dural. Os 23 pacientes com sintomas pré-operatórios de compressão da medula espinal foram classificados de acordo com a classificação de Frankel, com três pacientes no grau A, quatro no grau B, sete no grau C e nove no grau D. Havia 5 casos de vias sinusais combinadas. Houve 29 casos com história de tuberculose, 21 casos com história de pleurisia tuberculosa, 23 casos de doença cardiovascular e cerebrovascular combinadas, 34 casos de diabetes mellitus, 4 casos de bronquite crónica, 1 caso de cirrose hepática e 9 casos de testes de função pulmonar ligeiramente reduzida. Cinco procedimentos cirúrgicos foram utilizados de acordo com a localização e extensão das lesões: Grupo A (18 casos), com remoção de lesão extraplexa intratorácica e fixação interna com fusão de enxerto ósseo; Grupo B (21 casos), com remoção de lesão transtorácica e fixação interna com fusão de enxerto ósseo; Grupo C (10 casos), com remoção de lesão de abordagem costal transversal extraplexa e fixação interna com fusão de enxerto ósseo; Grupo D (27 casos), com fixação posterior na fase I ou fase II anterior No grupo D (27 casos), as lesões foram removidas por fixação posterior, ou por uma fixação anterior de fase I ou II, através de uma abordagem transtorácica ou extraplexa e fixação interna com fusão do enxerto ósseo; no grupo E (5 casos), as lesões foram removidas por uma abordagem do talo esternal ou da fenda esternal e fixação interna com fusão do enxerto ósseo no segmento torácico superior. (2) Preparação pré-operatória Após a admissão, os departamentos relevantes foram consultados para baixar a pressão arterial, melhorar a função pulmonar, controlar o açúcar no sangue, e corrigir a anemia ou hipoproteinemia por transfusão de sangue, administração de albumina e plasma. Em 23 pacientes com sintomas de compressão da medula espinal, foram administrados medicamentos anti-tuberculose durante 6 a 18 horas antes da cirurgia. (2) A cirurgia foi realizada após 6 a 18 horas de medicação anti-tuberculose. (3) Método cirúrgico: Remoção de lesões pleurais extra-torácicas e fixação interna com fusão de enxerto ósseo. Os pacientes foram colocados sob anestesia geral com intubação traqueal. O paciente é introduzido pelo lado grave e um dedo envolto em gaze é utilizado para fazer uma dissecção romba da camada de gordura extra pleural, o que é mais fácil devido à presença da fáscia intratorácica entre a pleura costal e as costelas e músculos intercostais. A parede do abscesso é incisada longitudinalmente, o pus é aspirado, o corpo vertebral danificado e o tecido do disco intervertebral são raspados, a lesão tuberculosa é completamente removida, e o canal espinal é descomprimido se houver uma invasão do canal espinal. O segmento lesionado é apoiado aberto para corrigir a retroflexão, após o que são implantadas costelas autógenas ou gaiolas de titânio no defeito ósseo, é aplicada estreptomicina tópica 2g, e é completada a fixação da placa ou unha. A drenagem normal é colocada no final da operação. Remoção da lesão transtorácica e fixação interna com enxerto ósseo Intubação traqueal com anestesia geral. Para a tuberculose T1-4, é utilizada uma abordagem de retracção escapular com ressecção da 3ª costela. Para a tuberculose T4-12, é utilizada uma abordagem padrão de tórax aberto. Após a operação, é colocada uma drenagem torácica fechada. Abordagem costal transversal extra-torácica para remoção da lesão e fixação interna com enxerto ósseo Intubação traqueal com anestesia geral, posição oblíqua lateral, plano toracoabdominal a 60° à mesa operatória. A coluna vertebral do corpo vertebral é exposta na posição superior com o corpo vertebral doente como centro, e é utilizada uma incisão curva para alcançar o corpo vertebral inferior a 6-8 cm da coluna vertebral do corpo vertebral doente para revelar a coluna vertebral, e a aba é rodada medialmente para revelar rotineiramente a coluna vertebral, lâmina, eminência articular e um corpo vertebral normal acima e abaixo. O ângulo e a direcção do prego são determinados com a ajuda de uma radiografia do braço “C” e o parafuso pedicular é inserido. Para corrigir a cifose, o processo espinhoso com cifose grave é excisado e um osso ilíaco autógeno é colocado na placa vertebral, fechando a incisão subcutânea “estéril”. Dentro da mesma incisão cutânea, os músculos das costas torácicas são cortados ao longo do bordo exterior do músculo sacroespinhoso, as costelas ligadas às vértebras doentes são removidas, os processos transversais são ocluídos, os vasos intercostais são ligados, uma secção da costela e os processos transversais correspondentes são removidos de forma superior ao centro da lesão, da mesma forma para alargar o campo cirúrgico, o pus é aspirado, o corpo vertebral danificado e o tecido do disco intervertebral são raspados, a lesão tuberculosa é completamente removida, o canal espinal é descomprimido se houver uma invasão do canal espinal, o leito do enxerto ósseo é cortado e um osso autógeno As costelas ou gaiolas de titânio são colocadas no defeito ósseo vertebral, a estreptomicina tópica 2g é aplicada, a drenagem é colocada e a incisão é fechada. Em 22 pacientes, a fixação posterior e correcção da cifose foi realizada com um sistema de unhas de pedículo posterior, seguido de laminectomia e descompressão em casos de compressão da medula espinal, seguido de remoção anterior da lesão e fusão do enxerto ósseo. 5 pacientes foram submetidos a remoção anterior da lesão e fusão do enxerto ósseo na segunda fase devido ao mau estado geral. Foi utilizada uma abordagem transtorácica em 21 casos de tuberculose espinal torácica e uma abordagem extrapleural em 6 casos. As lesões tuberculosas foram completamente removidas e o canal espinal foi descomprimido naqueles com invasão do canal espinal. Foram colocados drenos torácicos fechados na abordagem transtorácica e drenos normais na abordagem extrapleural. Remoção da tuberculose do segmento superior do tórax por abordagem do talo esterno ou da fenda esternal e fixação interna por enxerto ósseo Anestesia geral com intubação traqueal. Do ponto médio da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo direito obliquamente inferior ao ponto médio da incisão do talo esternal, longitudinalmente até abaixo do ângulo esternal. O esterno é incisado longitudinalmente até ligeiramente abaixo do talo esternal, e o talo esternal serrado é transectado e fixado com cinta. A separação continua para baixo entre a bainha carotídea e a bainha visceral. A abordagem medial do tronco cefálico é utilizada para nódulos T1,2, com o tronco cefálico e a artéria carótida comum direita puxados para a direita e a traqueia e o esófago puxados para a esquerda; a abordagem lateral do tronco cefálico é utilizada para nódulos T3,4, com o tronco cefálico, a traqueia e o esófago puxados para a esquerda e a base da veia cefálica direita puxados para a direita, e a veia cefálica esquerda pressionada para baixo. Incisão da fáscia pré-vertebral e remoção da lesão. Uma gaiola de titânio com osso ilíaco autógeno ou osso preenchido com aloenxerto é implantada no defeito ósseo e a placa de titânio é fixada. (4) Gestão pós-operatória Foi utilizado um regime padrão de quimioterapia pós-operatória de medicamentos anti-tuberculose (3HRZE/9HRE), ou seja, isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol foram administrados oralmente durante 3 meses, após o que a pirazinamida foi descontinuada e os outros medicamentos continuaram a ser administrados oralmente durante 9 meses. Os pacientes foram retirados da cama numa cinta de 1 a 2 semanas após a cirurgia e a cinta foi usada durante 3 meses. O seguimento pós-operatório variou de 22 a 72 meses, com uma média de 37 meses. 2. resultados (A) Geral (1) Tempo operatório e volume de sangramento: Grupo A, tempo operatório médio 3,5h, volume operatório médio de sangramento intra-operatório 350ml; Grupo B, tempo operatório médio 3,0h, volume operatório médio de sangramento intra-operatório 350ml; volume operatório médio de sangramento intra-operatório 450ml; Grupo C, tempo operatório médio 3,0h, volume operatório médio de sangramento intra-operatório 300ml; Grupo D, tempo operatório médio 4,5h (2) Taxa de correcção de cifose: (47,5±11,8)% no grupo A, (46,9±10,2)% no grupo B, (59,9±17,4)% no grupo C, (61,7±18,6)% no grupo D e (44,1±8,7 ) %. (3) A taxa de perda angular corrigida no seguimento final: (64,2±19,1)% no grupo A, (63,8±18,1)% no grupo B, (56,9±11,8)% no grupo C, (53,6±15,6)% no grupo D e (63,5±17,1)% no grupo E. Todos os pacientes mostraram uma redução significativa dos sintomas locais 1 a 3 semanas após a cirurgia, e a taxa de sedimentação eritrocitária voltou ao normal 8 a 12 semanas após a cirurgia. Um caso no Grupo A foi considerado como tendo afrouxado a fixação interna no seguimento pós-operatório de 1 ano, mas o enxerto ósseo tinha-se fundido. Um paciente do grupo A (5,6%), dois do grupo B (9,1%) e dois do grupo D (7,4%) tiveram reacções medicamentosas. quatro casos tiveram lesões hepáticas, três dos quais acompanhadas de reacções gastrointestinais; um caso teve lesões renais. Depois de mudar a rifampicina para rifapentina (2 vezes/semana) oralmente, as reacções de fármacos desapareceram gradualmente. (ii) Correcção da cifose e fusão do enxerto ósseo As radiografias pós-operatórias mostraram que a cifose foi parcialmente corrigida em todos os doentes, e a taxa de correcção foi mais elevada nos grupos C e D com fixação posterior do que nos grupos A, B e E com fixação anterior (P<0,05). Os grupos A, B e E com fixação anterior tiveram uma taxa de perda angular mais elevada do que nos grupos C e D com fixação posterior (p<0,05). Um caso no grupo A teve uma fixação interna solta no seguimento pós-operatório de 1 ano, mas o enxerto ósseo tinha-se fundido e houve uma perda de 16° de cifose corrigida, e nenhum aumento de cifose no seguimento pós-operatório de 2 anos. Não houve recidiva em todos os casos no momento do seguimento final. Em conclusão, a escolha da opção cirúrgica para a tuberculose espinal torácica deve basear-se no princípio do tratamento individualizado e deve ser considerada de forma abrangente e sem preconceitos. Um regime adequado de quimioterapia anti-tuberculose continua a ser a chave para o tratamento da tuberculose espinhal e é também uma garantia de sucesso da cirurgia.