I. Características patológicas da tuberculose espinal torácica A incidência da tuberculose espinal torácica é tão elevada como cerca de 39,6% da tuberculose espinal, especialmente em crianças. Devido a factores tais como pressão torácica negativa, pulsação de órgãos mediastinais, estruturas complexas adjacentes à saída torácica e lordose fisiológica das vértebras torácicas, a tuberculose espinal torácica é propensa à formação de abcessos paravertebrais e outros abcessos de entrada, que estão geralmente mais disseminados no lado paravertebral das vértebras torácicas, com uma incidência de 86,5% a 98,5% relatada na literatura. Os abcessos superiores da coluna torácica podem comprimir o esófago e a traqueia no orifício torácico superior, causando disfagia e angústia respiratória. Os abcessos médios da coluna torácica podem sobressair ao longo do espaço intercostal ou localmente em direcção à superfície corporal, e podem também formar abcessos de tensão que penetram nos pulmões (aproximadamente 10,9%), e o abcesso e osso morto podem ser tossidos ou penetrar nos pulmões (3,3%), ou podem sobressair posteriormente no canal espinal e causar compressão da medula espinal. Os abcessos de TB torácica e toracolombar inferiores podem sobressair do corpo no triângulo supra e infraespinhal, ou podem fluir ao longo do músculo psoas maior para a fossa ilíaca e depois descer para as coxas. Tal como acontece com outras tuberculose espinal, as vértebras torácicas são predominantemente danificadas nas colunas anterior e média da coluna vertebral, e devido à sua lordose fisiológica, as tensões concentram-se no lado anterior do corpo vertebral, provocando o seu colapso sob o peso, resultando numa lordose significativa. Diagnóstico da tuberculose espinal torácica (a) Manifestações clínicas: O início é insidioso, manifestando-se frequentemente como dor persistente nas costas torácicas, que pode irradiar para o peito e abdómen. As vértebras torácicas tornam-se gradualmente deformadas, e aqueles com compressão da medula espinal podem sentir dor, dormência, fraqueza, marcha instável, movimentos disfuncionais do intestino, ou mesmo paraplegia nos membros inferiores. Isto é acompanhado por sintomas de toxicidade da tuberculose, tais como má circulação, fraqueza e febre baixa e suores nocturnos. A tuberculose da coluna torácica superior pode causar disfagia e dispnéia devido à compressão do abcesso do esófago e da traqueia. Aqueles com efusão pleural podem ter tosse, tensão torácica e dispneia. Os sinais incluem deformidade posterior ou lateral da coluna torácica, pressão localizada e dor de percussão, perturbações sensoriais abaixo do local da lesão em casos de compressão da medula espinal, força muscular reduzida nos membros inferiores, reflexos hiperactivos dos tendões e sinais patológicos positivos. A tuberculose da coluna torácica superior pode incluir abcessos cervicais e limitação do movimento cervical, enquanto que a tuberculose da coluna torácica inferior pode incluir abcessos triangulares lombares superiores e limitação do movimento lombar. A deformidade da convexidade posterior (34,8%) é a causa mais comum do primeiro diagnóstico em crianças; os sintomas comuns incluem sintomas dos membros inferiores (50,7%), incluindo fraqueza dos membros inferiores e marcha instável; os sinais comuns incluem deformidade da convexidade posterior (92,8%), que pode ser acompanhada por sintomas sistémicos tais como suores nocturnos, febre baixa, falta de apetite, desperdício e gritos nocturnos. (ii) Testes laboratoriais: sedimentação elevada do sangue e proteína C-reativa, glóbulos brancos normais, linfócitos normais ou altos, podem ser acompanhados de anemia. A taxa positiva de coloração antiácida patológica intra-operatória para bactérias antiácidas é de 10% a 51,7%, e a taxa positiva de cultura antiácida de pus é ainda mais elevada, 30% a 82,8%, e os testes de sensibilidade e resistência aos genes de drogas podem ser realizados ao mesmo tempo. A histologia patológica tem uma taxa de positividade muito elevada, mostrando granulomas tuberculosos contendo células gigantes de Langhans e focos de necrose caseosa, etc. O método PCR tem uma taxa de positividade superior a 50% para a detecção de Mycobacterium tuberculosis, mas não consegue distinguir entre infecção por TB antiga ou fresca. A tuberculina pode ser utilizada no diagnóstico diferencial da tuberculose espinal. (iii) Imagem 1. exame ultra-sonográfico pode revelar abcessos paravertebrais, abcessos do músculo lombar e derrames pleurais. 2. exame radiográfico pode mostrar tuberculose activa, esclerose, destruição de corpos vertebrais, estreitamento e fusão do espaço vertebral, alargamento da sombra paravertebral, e deformidade retro ou convexa lateral da coluna torácica. No entanto, devido à influência das costelas, a tuberculose da coluna torácica não é tão clara como a tuberculose da coluna cervical e lombar; 3. O exame CT pode mostrar destruição e esclerose do corpo vertebral e ossos acessórios, destruição do disco intervertebral, estreitamento do espaço intervertebral, formação de osso morto, abscesso paravertebral, abscesso no canal vertebral ou compressão da medula espinhal por osso morto. A RM é importante para o diagnóstico precoce da tuberculose da coluna vertebral torácica. Permite a detecção precoce de edema inflamatório e destruição do corpo vertebral, destruição do disco intervertebral, abcessos paravertebrais e intravertebrais, visualização clara da compressão da medula espinal, e também a detecção precoce da tuberculose anexial. No entanto, a RM não mostra o tamanho e extensão do osso morto tão claramente como a TC. O tratamento da tuberculose espinal torácica é o mesmo que o tratamento de outras partes da coluna vertebral. O mais crucial é o tratamento com medicamentos anti-tuberculose, que deve basear-se nos princípios de um tratamento precoce, apropriado, regular, combinado e completo. O objectivo da cirurgia é descomprimir a medula espinal, estabilizar a coluna vertebral, corrigir a cifose e prevenir o agravamento da deformidade. A estabilidade da coluna torácica é melhor do que a da coluna cervical e lombar devido ao papel protector do suporte torácico. Contudo, como a medula espinal no canal espinal torácico é menos tolerante à compressão do abcesso do que a cauda equina no canal espinal lombar, é necessário um nível mais elevado de descompressão da coluna vertebral. Ambos estes factores contribuem para a controvérsia que ainda existe relativamente às indicações de cirurgia da tuberculose da coluna vertebral torácica. Abhay Nene et al. trataram 70 pacientes com tuberculose torácica da coluna vertebral com medicamentos conservadores para a antituberculose, 44 dos quais tinham formação de abcesso, incluindo 21 abcessos epidurais, e 7 com compressão da medula espinal. As suas indicações para tratamento conservador foram: (i) nenhuma deficiência neurológica significativa (grau do Conselho de Investigação Médica inferior a 3); (ii) nenhum agravamento da deficiência neurológica durante o tratamento conservador; (iii) um diagnóstico claro; e (iv) uma deformidade de convexidade posterior inferior a 40°. Após um seguimento médio de 40 meses, 98% (69/70) dos pacientes foram tratados de forma conservadora sem instabilidade residual ou sintomas neurológicos, uma excelente taxa de 74%. 23% tinham cifose residual mas sem instabilidade biomecânica. Concluiu que o tratamento conservador da tuberculose espinal torácica era eficaz na maioria dos pacientes, com apenas uma minoria a necessitar de tratamento cirúrgico. Rajasekaran et al. mostraram que em pacientes com uma cifose de 30° da coluna torácica, sem tratamento eficaz, o ângulo cifótico desenvolver-se-ia a 50° a 73° dentro de 10 anos. O tratamento cirúrgico de fixação interna não só remove completamente a lesão e facilita a recuperação do paciente, como também corrige a cifose e evita a perda do ângulo corrigido. As indicações actuais para cirurgia da tuberculose da coluna torácica são: grandes abcessos e formação de osso morto, deformidade de convexidade posterior superior a 30°, sintomas de compressão da medula espinal, e tratamento não cirúrgico ineficaz, mas cirurgia precoce para pacientes com paraplegia ou paraplegia incompleta. A escolha do procedimento cirúrgico para a tuberculose da coluna torácica e as suas vantagens e desvantagens A escolha do procedimento cirúrgico para a tuberculose da coluna torácica pode ser baseada na localização e extensão da lesão e no estado geral do paciente, e pode ser realizada por remoção de lesão extraplexa intratorácica, remoção de lesão transtorácica, remoção de lesão de abordagem costal transversal extraplexa, remoção de lesão transtorácica ou extraplexa anterior estágio I ou estágio II, e remoção de lesão de acesso ao segmento superior da tuberculose torácica, ou remoção de lesão de acesso ao segmento superior da tuberculose esternal ou fenda esternal. (i) A remoção da lesão transtorácica extrapleural e a fixação interna com fusão do enxerto ósseo é adequada para pacientes com função geral ou pulmonar deficiente que não podem ser facilmente submetidos a cirurgia de coração aberto e cujas lesões estão localizadas em T4-12. As vantagens são trauma mínimo, rápida recuperação pós-operatória, sem necessidade de colocar drenos torácicos fechados e sem complicações comuns de cirurgia de coração aberto. As desvantagens são que a pleura é facilmente rasgada durante a cirurgia, exposição inadequada, manipulação limitada e descompressão incompleta da medula espinal. Devido ao tórax superior pequeno e à fraca elasticidade das costelas, a abordagem extrapleural com remoção das costelas no segmento torácico superior não é bem exposta. (ii) A remoção da lesão transtorácica e fixação interna com enxerto ósseo é principalmente utilizada em doentes com tuberculose activa ou estável combinada com deformidade ligeira a moderada da coluna vertebral, que se encontram em relativamente bom estado geral. Para T1-4 TB é utilizada uma abordagem de retracção do escafóide com ressecção da 3ª costela e para T4-12 TB é utilizada uma abordagem padrão de tórax aberto. Esta abordagem permite que a operação seja concluída dentro da mesma incisão, com remoção completa da lesão sob visão directa e descompressão adequada do canal raquidiano, encurtando o tempo da operação e reduzindo a perda de sangue, ao mesmo tempo que se consegue a correcção da deformidade de retroflexão e a estabilização da coluna vertebral. Para deformidades graves, os implantes de suporte intervertebral podem evitar o colapso torácico e o agravamento da cifose, mas a correcção da deformidade é deficiente, pelo que este procedimento não é geralmente utilizado sozinho para deformidades cifóticas rígidas graves. A cirurgia anterior é muito difícil para a cifose envolvendo a coluna torácica superior. Quando há mais de 50% de destruição do corpo vertebral, este procedimento só pode ser utilizado para alongar o segmento fixo, caso contrário pode levar a um afrouxamento da fixação interna. （In 1954, Capener descreveu a ressecção posterior da junção costal transversal, descascando a pleura da parede e acedendo extrapleuralmente ao aspecto posterior das vértebras vertebrais para biopsia, drenagem dos abcessos e remoção de certos tumores. Este procedimento é adequado para pacientes com tuberculose T1-12, onde a lesão se localiza principalmente no aspecto posterior lateral do corpo vertebral, ou em pacientes mais velhos, menos aptos. As vantagens são: (1) a remoção da lesão e o enxerto ósseo e a fixação interna podem ser completados numa fase posterior sem abertura do tórax, que é menos invasiva; (2) a fixação interna tridimensional posterior com parafusos pediculares e enxerto ósseo intervertebral pode efectivamente reconstruir a estabilidade da coluna vertebral; (3) a fixação interna combinada das vértebras doentes pode reduzir a incidência de degeneração dos segmentos adjacentes devido à fixação excessiva de segmentos normais. As desvantagens são: exposição menos clara do que a remoção de lesões transtorácicas, danos fáceis à medula espinal e pleura, e remoção e suporte de lesão mais pobre para enxerto ósseo sob visão directa, a menos que sejam removidas mais de duas articulações transversais de cribriformes. (iv) Fixação posterior da remoção de lesões transtorácicas ou extrapleurais anteriores de fase I ou II e fusão com enxerto ósseo Este procedimento é adequado para os seguintes casos: (i) aqueles com destruição severa da lesão ou mais de 3 segmentos, que não são adequados para fixação interna anterior; (ii) aqueles com deformidade retroflexiva severa que requer correcção; (iii) aqueles que falharam a cirurgia anterior e têm dificuldade em instalar novamente a fixação interna anterior. Após fixação e fusão posterior, a remoção da lesão transtorácica ou extrapleural anterior de fase I ou II será realizada de acordo com o estado geral do paciente. Em pacientes com mau estado sistémico ou função pulmonar que não possam ser facilmente submetidos a cirurgia de coração aberto, a remoção de lesão extrapleural pode ser utilizada, caso contrário, a remoção de lesão transtorácica é utilizada, e as indicações são as mesmas que para a remoção de lesão transtorácica. As vantagens são: (1) a extensão da fusão pode ser reduzida através da pregagem das vértebras doentes, e a utilização da pregagem pedicular pode alcançar resultados ortopédicos e de fixação que são difíceis de alcançar com a pregagem do corpo vertebral; (2) para a tuberculose vertebral multi-segmental, a utilização da fixação posterior e do enxerto ósseo segmentar anterior é mais estável do que o enxerto ósseo anterior segmentar longo, e pode evitar as desvantagens da fixação interna e do deslocamento do enxerto ósseo, da fractura e da baixa taxa de fusão do enxerto ósseo. Rajasekaran relatou que a taxa de fusão dos implantes em mais de 2 segmentos vertebrais foi de apenas 35%. (v) A abordagem do stalk esternal ou da divisão do esterno para TB no segmento torácico superior com remoção focal e fixação interna com fusão do enxerto ósseo é adequada para T1-4 TB, com exposição mais clara do que a abordagem de retracção do escafóide com ressecção da 3ª costela e sem complicações pós-operatórias, tais como limitação do movimento do escafóide, onde a abordagem da divisão do stalk esternal é menos invasiva do que a abordagem da divisão total do esterno. Em conclusão, a escolha da opção cirúrgica para a tuberculose espinal torácica deve basear-se no princípio do tratamento individualizado e deve ser considerada de forma abrangente e sem preconceitos. A quimioterapia adequada da antituberculose continua a ser a chave para o tratamento da tuberculose espinhal, e é também uma garantia de sucesso da cirurgia.