A radioterapia intra-operatória tem a vantagem de expor o leito tumoral directamente à observação visual, optimizando a dose de radioterapia numa única sessão e evitando a radiação aos tecidos normais, melhorando assim o resultado local da radioterapia. Esta técnica é amplamente utilizada no tratamento de muitos tumores, mas os resultados são controversos. Relatórios iniciais de grupos de investigação franceses e americanos mostraram que a radioterapia intra-operatória para o cancro da mama resultou num aumento da taxa de recorrência local em comparação com 50 Gy de irradiação mamária total fracionada diariamente durante mais de 5 semanas mais 10C16 Gy de radioterapia de cama modulada por intensidade externa, o que resultou num controlo local superior do tumor e limitou a recorrência local a cerca de 6% durante um período médio de seguimento de 10 anos. Embora o risco de recidiva local seja aumentado, elimina a necessidade de viajar para centros de radioterapia para 25-33 sessões de radioterapia de peito inteiro dividido, pelo que a radioterapia intra-operatória continua a ser a opção preferida por alguns pacientes. Numa edição do The Lancet, Jayant Vaidya e colegas relatam os resultados do ensaio TARGIT-A, enquanto que no The Lancet Oncology, o Dr. Umberto Veronesi e os colegas de trabalho relatam os resultados do ensaio ELIOT. Cada um destes ensaios comparou diferentes formas de radioterapia intra-operatória com radioterapia externa de peito inteiro. O ensaio TARGIT-A estabeleceu um valor de corte de não-inferioridade de 2,5% de diferença absoluta nas taxas de recidiva local entre os dois grupos conservadores de mama. No início, a radioterapia intra-operatória foi realizada em paralelo com a mastectomia local, mas alguns centros médicos utilizaram a radioterapia intra-operatória como segundo passo após a obtenção de um relatório definitivo da patologia tumoral, com o objectivo de melhorar a selecção dos pacientes e permitir a sua admissão após a excisão local. Globalmente, o risco de recidiva local durante 5 anos foi de 3,3% vs. 1,3% para as pacientes de conservação da mama nos grupos de radioterapia intra-operatória vs. de peito inteiro, respectivamente. Estes resultados são aceitáveis considerando o limite pré-definido de não-inferioridade. Na ausência de estratificação patológica, o risco de recidiva local era de 2?1% vs 1?1% para as pacientes dos grupos de radioterapia intra-operatória e de radioterapia mamária inteira, respectivamente. Esta é uma descoberta muito importante que confirma a necessidade de radioterapia intra-operatória com excisão local simultânea. Em contraste, o ensaio ELIOT8 não foi analisado de forma patológica. Os investigadores consideraram que o grupo de radioterapia intra-operatória era equivalente à radioterapia mamária integral se a taxa de recorrência local fosse inferior a 7,5%; o resultado primário era a recorrência ipsilateral do cancro da mama (IBTR). O período médio de seguimento foi de 5,8 anos e a incidência de eventos de IBRT foi de 4,4% no grupo de radioterapia intra-operatória em comparação com 0,4% em todo o grupo de radioterapia mamária. Assim, a taxa de recorrência local no grupo intra-operatório situou-se dentro do limiar de não-inferioridade pré-definido, mas foi significativamente pior do que no grupo dos “tudo menos”. Talvez a mensagem mais crítica sobre o IBTR possa ser extraída disto: os autores foram capazes de distinguir a verdadeira taxa de recorrência local do novo cancro da mama ipsilateral fora do quadrante do índice. A verdadeira recorrência local, a recorrência local fora do quadrante índice, e as metástases axilares ou gânglios linfáticos locais aumentaram significativamente com a radioterapia intra-operatória. No ensaio ELIOT, houve 35 recidivas locais no grupo de radioterapia intra-operatória, das quais 14 (40%) ocorreram fora do quadrante do índice e 21 (60%) foram verdadeiras recidivas locais. No ensaio TARGIT-A patologicamente estratificado, a recidiva local ocorreu em aproximadamente 10 de 2234 pacientes. Contudo, ao examinar as características tumorais do ensaio TARGIT-A vs ELIOT, verificou-se que 12% versus 14% dos focos tumorais com mais de 2 cm de diâmetro, 17% versus 26% dos pacientes com gânglios linfáticos positivos e 15% versus 20% dos pacientes com doença de grau 3 em cada grupo, o que torna difícil a comparação dos resultados. Numa análise multivariada do ensaio ELIOT, verificou-se que o tamanho do tumor, a presença de pelo menos 4 gânglios linfáticos positivos, tumores mal diferenciados e subtipos triplamente negativos estavam associados a um aumento da incidência de IBRT. Estes dados estão correlacionados com os critérios de selecção de doentes no ensaio da fase 2. As recomendações da Task Force da Sociedade Americana de Oncologia por Radiação (ASTRO) confirmam que os critérios mais relevantes de inclusão de doentes para a radiação mamária parcial acelerada são: idade mínima de 60 anos, diâmetro do tumor inferior a 2 cm, carcinoma ductal invasivo de fase T1N0 e positividade do receptor de estrogénio. A selecção dos pacientes pode influenciar o estado da margem de irradiação final. A falta de informação sobre as margens de irradiação tem sido a razão mais criticada para a radioterapia intra-operatória, e infelizmente nenhum dos ensaios deu uma descrição definitiva das margens de irradiação. A maior dificuldade em comparar os resultados dos ensaios ELIOT e TARGIT-A foi a diferença entre os dois grupos convencionais de radiação mamária completa. No ensaio ELIOT, a radioterapia de peito inteiro incluiu a radioterapia sistemática de 10 Gy de intensidade modulada, enquanto o ensaio TARGIT-A não especificou o número de pacientes que receberam radioterapia de intensidade modulada após a radioterapia de peito inteiro. No ensaio ELIOT, a recorrência local ocorreu em apenas 4 de 654 pacientes (0?6%) no grupo de radioterapia de peito inteiro, o que foi superior ao resultado do ensaio EORTC com 16 Gy de radioterapia intensificada. Após a radioterapia intra-operatória, houve características histológicas adversas claras que teoricamente necessitavam de radioterapia externa pós-operatória adicional, que foi realizada em 22% dos pacientes no ensaio TARGIT-A e 5% no ensaio ELIOT. O efeito de radioterapia mamária completa adicional é difícil de interpretar, uma vez que o protocolo de ensaio ELIOT especificou irradiação adicional apenas para pacientes com nada menos do que quatro gânglios linfáticos positivos. O efeito na sobrevivência global variou dependendo do número de gânglios linfáticos envolvidos, e quase 75% dos doentes no ensaio ELIOT receberam apenas terapia hormonal adjuvante, o que não é claramente adequado se a quimioterapia adjuvante for considerada necessária para doentes com tumores hormonais receptores positivos. Além disso, os doentes no ensaio ELIOT foram definidos como receptores hormonais positivos quando tinham mais de 1% de células activadas por imunidade. Muitos outros ensaios utilizam um limiar mais elevado e o número de pacientes definidos como receptores hormonais negativos não é negligenciável, e a administração de quimioterapia adjuvante poderia potencialmente conduzir a uma melhor mortalidade por cancro da mama. É importante notar que o período médio de seguimento de 2 anos e 5 meses para o ensaio TARGIT-A e 5,8 anos para o ensaio ELIOT são demasiado curtos para se tirarem conclusões firmes sobre o risco de morte por cancro da mama, particularmente para pacientes que não cumprem as recomendações da ASTRO mas que estão inscritos. Os comentários dos especialistas têm em conta que sem radioterapia pós-operatória, a incidência de IBRT aumenta com o tempo e que os pacientes têm uma esperança de vida suficientemente longa após o diagnóstico para poderem sofrer de recorrência e doença metastática, pelo que não apoiamos a negligência da radioterapia após a excisão local. A radioterapia intra-operatória tem poucos efeitos secundários e pode, portanto, ser uma opção atractiva para alguns pacientes de baixo risco. Uma forma de melhorar a aceitabilidade da radioterapia externa é reduzir o número de fracções ou dose de radiação, e se possível reduzir o tempo total de tratamento. Estudos com um seguimento médio de pelo menos 10 anos confirmaram a segurança e eficácia da radioterapia de grande fenda para o cancro da mama. Esta via clínica é cada vez mais utilizada na clínica, mas apenas para pacientes que não podem ser submetidos a radioterapia prolongada ou radioterapia intra-operatória. É mais comumente utilizado em doentes com idades compreendidas entre os 55 e os 65 anos com tumores de menos de 2cm de diâmetro e gânglios linfáticos negativos. A radioterapia fracionada oferece maior comodidade aos pacientes e poupa-lhes muito tempo de espera na fila de espera.