A curvatura peniana congénita está frequentemente associada a hipospadias, mas também pode ocorrer naqueles com uma abertura uretral ortodôntica, conhecida como curvatura peniana simples, que representa cerca de 4-10% dos casos de deformidade da curvatura. O pénis pode ser curvado ventralmente (curvatura inferior), dorsalmente (curvatura superior) e lateralmente, sendo os casos maiores a curvatura inferior.
I. Etiologia
Young (1937) sugeriu que a curvatura do pénis se devia a uma uretra curta congénita e que podia ser corrigida pela transecção da placa uretral, enquanto Devine et al. (1973) sugeriram que a curvatura se devia ao desenvolvimento anormal do tecido fascial periuretral e que raramente era necessário cortar a placa uretral. Nos últimos anos, mais profissionais reconheceram que a assimetria do corpus cavernosum é também uma importante causa de curvatura peniana. A crença anterior de que a curvatura peniana se devia principalmente ao desenvolvimento uretral anormal tem sido amplamente questionada.
Estudos anatómicos e embriológicos descobriram que durante o desenvolvimento embrionário masculino normal, o pénis é curvado (inferiormente curvado) no início da vida e endireita-se por volta das 16 semanas de gestação, e se este processo for comprometido, a curvatura pode ser fixada e manifestar-se como uma deformidade do pénis curvado após o nascimento. Este processo anormal pode envolver algumas hormonas sexuais, factores de crescimento e anomalias nos receptores das hormonas sexuais.
Em segundo lugar, o tipo está actualmente dividido em quatro tipos de curvatura peniana simples de acordo com a causa da curvatura.
1, curvatura da pele. Se o pénis for separado da manga após a erecção artificial, o pénis foi endireitado, então a pele dobra-se. Este tipo de grau de flexão é o mais leve, o efeito de correcção é satisfatório.
2, curvatura fascial. Se a erecção artificial ainda estiver dobrada após a remoção do preservativo, há tecido fibroso denso à volta da uretra e o pénis é endireitado após a excisão, é fascial, o que é causado pelo desenvolvimento anormal da fáscia e do meato de Buck, e contractura de fibras. O tratamento deste tipo requer a excisão total do tecido fibroso à volta da uretra.
3. curvatura assimétrica do corpus cavernosum. O corpo cavernoso uretral e a uretra são de comprimento normal, mas o corpo cavernoso é assimétrico em comprimento dorso-ventral ou em ambos os lados, resultando em curvatura. Este tipo de casos médios e pesados são mais difíceis de tratar, e há mais complicações pós-operatórias.
4, curvatura uretral. Uretra curta, uretra fibrosa, ou uretra de mucosa fina, resultando em curvatura peniana. Este tipo de curvatura deve ser tratada de acordo com a hipospádia uretral, a necessidade de remover a uretra displástica e a reconstrução, tal como a estrutura uretral é boa, pode ser cortada após a reconstrução da escassez de parte da uretra.
Entre os quatro tipos, menos de 10% dos casos são causados por displasia uretral, e os primeiros três tipos têm uma proporção semelhante.
Classificação de acordo com a gravidade da curva: o ângulo de curvatura peniana é medido no estado erecto.
1, luz: dobrar menos de 30 graus.
2.Medium: a curva situa-se entre os 30-45 graus.
3.Heavy: curva superior a 45 graus.
A maioria dos médicos acredita que uma curva superior a 30 graus requer uma correcção cirúrgica agressiva.
Diagnóstico
A curvatura peniana pode ser diagnosticada por exame visual, mas o grau de curvatura e a sua causa pode muitas vezes ser esclarecida durante a cirurgia. Antes da cirurgia, o pénis deve ser observado durante a erecção, e a uretra deve ser verificada quanto a displasia e a relação entre a pele do pénis ventral e a uretra usando uma sonda uretral ou sonda uretral.
IV. Tratamento
A maioria das curvaturas penianas congénitas não melhora significativamente com o desenvolvimento físico do paciente e, após a puberdade, devido à influência das hormonas sexuais e ao aparecimento da actividade sexual, sintomas óbvios tais como erecção dolorosa, incapacidade de completar a vida sexual, etc., requerendo assim uma correcção cirúrgica.
(i) Indicações para cirurgia.
1. uma curvatura de mais de 30 graus.
2, acompanhada de sintomas óbvios, tais como erecção dolorosa, incapacidade de completar a vida sexual, etc.
3. requisitos psicossociais do paciente.
(ii) Procedimento cirúrgico
Um teste de erecção artificial intra-operatório (induzido por injecção intracavernosal de papoila, prostaglandina E1 ou soro fisiológico) deve ser realizado após a libertação do manguito do pénis, o que é um passo importante na avaliação posterior do tipo clínico. Dependendo da situação, por vezes são necessárias várias erecções artificiais para determinar com precisão o tipo de curvatura peniana e para a gerir em conformidade.
Se a pele do pénis for algemada livre até ao lado proximal da junção escrotal do pénis e um teste de erecção mostrar que a curva foi corrigida, deve ser considerada como uma curva cutânea. Se ainda houver uma ligeira curvatura residual, o tecido fibroso à volta da uretra deve ser completamente excisado e libertado para ver se se trata de um tipo II. Se ainda houver uma deformidade persistente da curvatura apesar de outra erecção artificial e não estiver relacionada com o comprimento uretral ou displasia, deve ser tratada como um desenvolvimento desproporcionado do corpus cavernosum e da membrana branca do pénis.
A cirurgia correctiva da curvatura peniana pode ser realizada no lado dorsal ou ventral do pénis, e o local da correcção e o método utilizado devem ser determinados de acordo com o desenvolvimento do pénis e a gravidade da curvatura. Para curvaturas severas, especialmente para aqueles que são considerados como tendo uretra curta, a reconstrução uretral simultânea é frequentemente necessária para alcançar o sucesso.
(iii) Métodos cirúrgicos.
1. o procedimento Nesbit é mais amplamente utilizado. É utilizado em casos de assimetria cavernosa (lado dorsal mais longo do que o lado ventral). Nas fases iniciais, apenas a sutura dorsal dobrada no ápice da curva era utilizada sem incisão ou excisão do tecido leucocutâneo.
2. TAP é amplamente utilizado, principalmente em bebés e adolescentes com corpos cavernosos assimétricos. Depois de ficar claro que a curvatura é devida a assimetria cavernosa, a fáscia do Buck é separada no ápice da curvatura junto à linha média dorsal (pontos 2 e 10) e levantada para evitar a manipulação do feixe neurovascular, duas incisões transversais paralelas (aproximadamente 8 mm de comprimento e 4-6 mm de distância) são feitas de cada lado do leucoplasto e as margens anterior e posterior das quatro margens de incisão são suturadas juntas (o leucoplasto é embutido e atado).
3. a dobra da linha média dorsal é um procedimento recentemente desenvolvido.
Há três razões principais que têm contribuído para a utilização deste procedimento.
(1) Estudos anatómicos recentes do pénis mostraram que os nervos estão distribuídos num padrão reticular na superfície do leucoplasto entre os pontos 1 e 5 e entre os pontos 7 e 11, com a zona livre de nervos no ponto 12, a linha média dorsal, onde a espessura do leucoplasto é maior e onde o leucoplasto é adequado para dobrar.
(2) A experiência clínica demonstrou que é quase impossível separar e levantar a fáscia de Buck de cada lado da linha média sem danificar completamente o nervo.
(3) Uma elevada proporção de DE é observada nos casos de seguimento a longo prazo de cirurgia leuco-dobra paramédica.
Suturas longitudinais paralelas são feitas em ambos os lados da veia dorsal profunda do pénis na área dorsal de 12 pontos do corpus cavernosum, com múltiplos pontos de sutura dobráveis se o segmento curvo for longo, ou em pénis pós-desenvolvimento mais espesso. Este procedimento pode corrigir a maior parte das curvaturas penianas não-fasciais da pele.
4. a rotação do corpus cavernosum é frequentemente utilizada em casos de curvatura intensa com hipospadias. Após libertar a placa uretral, a membrana branca do corpo cavernoso é incisada longitudinalmente na linha média ventral e suturada em ambos os lados do corpo cavernoso sob a fáscia dorsal do Buck (sob o feixe neurovascular), e o corpo cavernoso é rodado dorsalmente para corrigir as hipospadias.
Foi relatado que após a divisão completa do corpus cavernosum peniano sob manipulação fina, o corpus cavernosum é totalmente endireitado em cerca de 2/3 dos casos e o outro 1/3 da dobra é significativamente reduzido (apenas é necessária uma simples operação de correcção directa da dobra). A operação é extensa, fácil de danificar o pénis neurovascular, as exigências do operador são maiores, e é mais difícil de promover.
6, cirurgia de dobra de membrana branca com um certo grau de encurtamento do pénis, por isso, para casos de flexão pesada e casos de encurtamento do pénis, mais médicos acreditam que a mancha de corpo cavernoso deve ser feita para reter o comprimento suficiente do pénis. Este procedimento é utilizado principalmente em casos de curvatura peniana grave (frequentemente com hipospadias). As manchas comummente utilizadas incluem manchas de membrana branca (tomando o lado convexo da membrana branca e enxertando-a no lado côncavo), manchas dérmicas, manchas de esfíncter, manchas de veias, manchas duras, manchas de material sintético, etc. Nos últimos anos, devido ao desenvolvimento de técnicas de engenharia de tecidos, materiais de engenharia de tecidos tais como a submucosa do intestino delgado são considerados materiais promissores.
7, outras complicações cirúrgicas são principalmente a flexão residual, a incidência de flexão pesada após a cirurgia é relativamente elevada. A flexão residual ocorre frequentemente por razões relacionadas com o julgamento inexacto da causa e do grau de flexão por parte do operador, de acordo com os procedimentos cirúrgicos acima mencionados examinar cuidadosamente a causa da flexão, a correcção cirúrgica correspondente, e a aplicação atempada do teste de montagem artificial para compreender a correcção da flexão, pode muitas vezes evitar a ocorrência de tais casos. Se ocorrer uma curvatura residual significativa e houver uma disfunção significativa, o procedimento pode ser repetido de forma semelhante ao tratamento inicial.
As fístulas uretrais também podem ocorrer após cirurgia de curvatura peniana e estão associadas à reconstrução uretral simultânea. Por vezes o cirurgião não reconhece que a curvatura é devida a displasia uretral, e a incapacidade de reconstruir a uretra é uma causa importante da fístula uretral após a correcção da curvatura peniana. A gestão deste tipo de condição é semelhante à da fístula urinária após a hipospádia.
A maioria dos casos de curvatura peniana funciona bem após a cirurgia, enquanto alguns podem apresentar disfunções erécteis. É geralmente aceite que a disfunção eréctil pós-operatória pode estar relacionada com danos nervosos, trombose intracavernosa e, em alguns casos, com factores psicológicos.