A estenose aterosclerótica das artérias intracranianas é uma causa importante de AVC isquémico e o risco de recorrência de AVC é muito elevado nestes doentes, especialmente naqueles com estenose grave (70%-99%), onde o risco de recorrência de AVC durante 1 ano ainda é de 23%, mesmo após tratamento médico padronizado. Com os recentes avanços no tratamento endovascular, particularmente a introdução da endoprótese intracraniana percutânea e a concepção e desenvolvimento de endopróteses especializadas para a estenose intracraniana (por exemplo, Wingspan et al.), as técnicas de stenting estão a tornar-se mais bem sucedidas e a sua eficácia e segurança foram confirmadas em pequenos estudos multicêntricos, mas ainda não existem provas clínicas de alto nível.
SAMMPRIS, o primeiro ensaio internacional prospectivo multicêntrico randomizado controlado comparando terapia médica intensiva com terapia médica intensiva + intervenção intracraniana com stent para prevenção de derrames recorrentes em doentes com estenose intracraniana de alto risco (70%-99%), foi terminado prematuramente em Abril deste ano porque a sua análise provisória sugeria que a terapia médica intensiva era significativamente melhor do que a endoprótese intracraniana.
Esta edição apresenta o Professor Jiao Liqun do Hospital Xuanwu, Pequim, que fornece uma visão do estudo SAMMPRIS e nos conta a história da endoprótese intracraniana na China ……
Percepções sobre a baixa incidência de AVC no grupo de tratamento de medicamentos do estudo SAMMPRIS
Os estudos WASID e SAMMPRIS utilizaram os mesmos critérios de entrada, com os doentes a receberem aspirina ou warfarina + controlo padrão do factor de risco, mas com taxas de AVC e mortalidade significativamente mais elevadas em 30 dias e 1 ano. os investigadores do SAMMPRIS concluíram que a combinação de aspirina e clopidogrel era a chave para uma redução significativa do risco de AVC precoce. O estudo SAMMPRIS sugere que: (1) a modificação do estilo de vida tem pouco efeito a curto prazo na redução do risco de AVC; (2) um controlo mais rigoroso dos níveis de CLDL e hipertensão sistólica em pacientes no estudo SAMMPRIS também pode ser uma das principais razões para o menor número de eventos de AVC no grupo tratado com medicamentos; e (3) a diferença significativa nas taxas de eventos de AVC entre os dois grupos ocorreu principalmente dentro de 30 dias e é necessário um acompanhamento a longo prazo.
SAMMPRIS falhas de desenho
Os investigadores do SAMMPRIS explicaram a elevada incidência de AVC e mortalidade no grupo das endopróteses intracranianas através do seguinte: (i) não estava relacionado com o nível de perícia dos intervencionistas nos centros incluídos, a maioria dos quais eram qualificados e tinham algum grau de experiência clínica; (ii) os pacientes incluídos tinham episódios sintomáticos no prazo de 30 dias, excluindo aqueles com episódios superiores a 30 dias e estenose arterial moderada (50-69%).
Além disso, embora não reflectido no relatório completo do estudo SAMMPRIS, é inegável que aproximadamente 1/3 dos AVC no grupo de intervenção arterial intracraniana nesse estudo foram hemorragias cerebrais, o que raramente ocorreu no estudo CREST.
Uma análise do estudo SAMMPRIS mostra que o estudo tem algumas falhas.
1. a população incluída teve todos os episódios sintomáticos no prazo de 30 dias
Episódios sintomáticos recentes sugerem a presença de uma placa instável no local da estenose e um risco acrescido de desalojamento embólico e oclusão distal dos vasos durante a colocação do stent. Além disso, em doentes recentemente sintomáticos, podem ser detectadas novas áreas de enfarte por ressonância magnética craniana (RM) e a colocação de stents melhora a perfusão e aumenta o risco de reperfusão isquémica. Todos estes factores aumentam a incidência de AVC.
2. apenas stent único
Apenas um sistema de stent foi utilizado no estudo SAMMPRIS, o sistema de libertação de stent auto-expansível Wingspan, e não se sabe se outros tipos de stent são mais seguros ou mais eficazes do que o stent Wingspan.
Além disso, o estudo não forneceu dados relativos apenas à dilatação do balão. Foi salientado que a US Food and Drug Administration (FDA) e os US Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) desempenharam um papel regulador muito importante no estudo. 2005 viu a FDA aprovar o stent Wingspan para uso clínico, e em 2008 o estudo SAMMPRIS foi conduzido com algum financiamento. No entanto, o CMS não paga por stents fora dos ensaios clínicos. Esta política está estreitamente relacionada com a conclusão bem sucedida do estudo, e a FDA e o CMS devem “nivelar as condições de concorrência” na utilização da tecnologia de stents para permitir a utilização de mais novas tecnologias em ensaios clínicos, em benefício de mais pacientes.
3. a relação entre resultados a longo e curto prazo
O estudo WASID descobriu que o risco de recorrência de AVC era mais elevado nos 2 meses seguintes ao primeiro aparecimento dos sintomas, mas a taxa de recorrência de eventos adversos permaneceu elevada durante os 1 e 2 anos seguintes. Portanto, para a prevenção de derrames, tanto as drogas como os stents devem ser analisados tanto a curto como a longo prazo.
No estudo SAMMPRIS, houve uma diferença significativa na incidência de eventos adversos no prazo de 30 dias (5,8% no grupo fármaco versus 14,7% no grupo stenting), mas nenhuma diferença entre 30 dias e 1 ano (5,7% no grupo fármaco versus 5,8% no grupo stenting); é possível que o stent seja mais eficaz do que o tratamento medicamentoso aos 2 anos de pós-operatório? Infelizmente, os dados de seguimento pós-operatório de 1 ano são inferiores a metade do tamanho da amostra e não existem dados de seguimento a longo prazo, o que deixa outra questão.
4. definição estrita de AVC
O estudo SAMMPRIS utilizou uma abordagem mais rigorosa para definir eventos de AVC, incluindo avaliação neurológica, julgamento, confirmação e acompanhamento de todos os parâmetros de observação possíveis, que podem ter melhorado as taxas de detecção de AVC, incluindo para AVC menores com sintomas ligeiros. Por exemplo, a proporção de acidentes vasculares cerebrais incapacitantes/fatais no ponto final primário no grupo da endoprótese intracraniana foi de 35% (16/46), significativamente superior aos dados anteriores (21%) ou aos dados recentes de estudos controlados aleatórios de endarterectomia carotídea (CEA) (28%).
5. descoordenação entre os dois desenhos de grupo
No estudo SAMMPRIS, o desfasamento entre os dois grupos envolveu principalmente o uso de clopidogrel, que foi aplicado mais frequentemente no grupo de colocação de stents com clopidogrel 600
Há falta de dados sobre a associação entre o uso de clopidogrel e complicações hemorrágicas pós-operatórias neste grupo de pacientes.
6. diferenciação entre grupos em risco de AVC
O estudo GESICA sugere que nem todos os pacientes com estenose intracraniana estão em alto risco, com uma taxa de recorrência de AVC ou ataque isquémico transitório (AIT) tão elevada como 61% em pacientes com distúrbios hemodinâmicos e 38% em pacientes sem distúrbios hemodinâmicos. Portanto, os pacientes com estenose intracraniana devem ser distinguidos dos pacientes com elevado risco de AVC, que podem ser mais adequados para a endoprótese intracraniana.
7. habilidade e experiência do intervencionista
Embora os autores do estudo SAMMPRIS tenham enfatizado as qualificações dos centros e dos médicos envolvidos no estudo, pouco mais de 200 colocações de stents foram concluídas em 50 centros durante o período de estudo de 29 meses, uma média de menos de dois casos por centro num ano. Mesmo com os requisitos de qualificação tanto para médicos como para hospitais, um tal volume de tratamentos não garante realmente um nível sustentado de competência médica.
Além disso, cerca de 1/3 das pancadas no grupo de colocação do stent são pancadas hemorrágicas. A causa habitual da hemorragia cerebral após a endoprótese é a lesão de reperfusão ou hemorragia subaracnoídea devido a lesão vascular relacionada com a manipulação. Os autores não analisaram especificamente a causa desta parte da complicação, mas voltaram a salientar que as técnicas de endopróteses intracranianas são mais arriscadas do que as extracranianas. Não é surpreendente que a segurança da endoprótese intracraniana neste estudo seja significativamente pior do que os números relatados na literatura anterior.