Definição e fisiologia da pressão intracraniana.
1.Intracranial pressão refere-se à pressão na cavidade craniana. Clinicamente, a pressão do líquido cefalorraquidiano é normalmente usada para indicar pressão intracraniana, e a pressão intracraniana em adultos normais é de 70-200 mmH2O.
2.The O conteúdo principal da cavidade craniana é líquido cefalorraquidiano, sangue e tecido cerebral. Em condições normais, o volume da cavidade craniana é compatível com o volume total do conteúdo que contém e mantém a pressão apropriada na cavidade craniana.
O volume total dos três conteúdos intracranianos é essencialmente constante no estado normal, e um aumento no volume de qualquer uma ou duas das três substâncias resulta numa diminuição compensatória nas outras duas ou uma para equilibrar a pressão intracraniana.
A síndrome de pressão hipocraniana é um grupo de síndromes raras em que a pressão intracraniana é <60mmH2O, e pode ser dividida em síndrome de pressão hipocraniana espontânea e síndrome de pressão hipocraniana secundária.
Pontos de diagnóstico.
Pressão intracraniana abaixo de 30-60mmH2O manifestação principal – dor de cabeça posicional.
Dor de cabeça de baixa pressão craniana: a dor de cabeça aparece ou piora significativamente dentro de 15min depois de tomar a posição vertical, e desaparece ou alivia a síndrome de baixa pressão craniana dentro de 30min na posição vertical.
I. A síndrome da pressão hipocraniana secundária pode ser causada por causas definidas.
1. fuga excessiva de líquido cefalorraquidiano devido a punção lombar, trauma e cirurgia de cabeça e pescoço, shunts ventriculoperitoneal, etc.
2, desidratação, cetoacidose diabética, uremia, infecção sistémica grave, meningoencefalite, hiperventilação e hipotensão podem reduzir a produção de líquido cefalorraquidiano.
II. conceito de síndrome de pressão hipocraniana espontânea.
A síndrome de pressão hipocraniana espontânea SIH foi descrita pela primeira vez pelo neurocirurgião alemão Schaltenbrand em 1938. É uma síndrome rara sem historial de trauma ou punção lombar. A duração da HSI varia de algumas semanas a alguns meses e é mais comum nas mulheres. É mais frequente nas mulheres do que nos homens, numa proporção de 3:1, e a idade de início é normalmente entre os 20 e 40 anos.
A principal característica clínica é a dor de cabeça postural, que geralmente tem um bom prognóstico e muitas vezes resolve espontaneamente, embora tenham sido relatados casos de hematoma subdural combinado conducentes a cirurgia de emergência, devendo, portanto, ser levada a sério na gestão da HSI.
III. Síndrome de pressão hipocraniana espontânea – patogénese Três possíveis mecanismos patogénicos da HSI são
1. subprodução excessiva de QCA (secreção deficiente).
2. absorção excessiva do QCA (transtorno de absorção).
3. fuga de LCR devido a pequenas lágrimas nas membranas cerebrais (espinhais).
Foi também sugerido que a disfunção do plexo coróide levará a uma pressão hipocraniana e congestão cerebral e meníngea possivelmente causada pela subprodução de LCR: até à data, a única evidência que apoia esta teoria é o aumento da proteína do LCR e do conteúdo de glóbulos vermelhos nos doentes com LSI.
Síndrome de pressão hipocraniana espontânea – manifestações clínicas I. Dor de cabeça postural A dor de cabeça é grave na posição sentada ou em pé, mas é rapidamente aliviada ou desaparece na posição deitada. A dor de cabeça é variável no local, distendendo, puxando, perfurando ou pulsando dor.
4. patogénese
O efeito de amortecimento protector do líquido cefalorraquidiano no cérebro e na medula espinal é enfraquecido ou desaparece, e o tecido cerebral afunda-se devido à gravidade, fazendo com que a dura-máter, artérias, veias e nervos na base do cérebro sejam pressionados contra a base irregular do crânio, especialmente as depressões cranianas anteriores e posteriores.
2. Dilatação compensatória dos vasos meníngeos
3. aumento da diferença de pressão entre as cavidades intracranianas e espinal-medula, com deslocamento para baixo do tecido cerebral. 2. Sintomas todos relacionados com a síndrome de pressão hipocraniana espontânea relacionada com a postura
V. Testes laboratoriais Punção lombar.
Pressão do LCR inferior a 70 mm H2O, leve leucocitose, aumento do conteúdo proteico, eritrócitos podem estar ligeiramente aumentados Síndrome de pressão hipocraniana espontânea – manifestações de imagem.
VI. CT
1. a maioria dos pacientes com SIH notificados tem uma TAC craniana normal.
Um pequeno número de pacientes presentes com estreitamento dos ventrículos laterais, terceiro ventrículo, quarto ventrículo, piscina basal e sulco cortical, mas este é um fenómeno reversível temporário, provavelmente relacionado com edema cerebral, que desaparece depois de os sintomas clínicos terem desaparecido.
O hematoma subdural está presente em cerca de 10% dos doentes.
A ausência de melhoria das varreduras de melhoria está relacionada com a baixa sensibilidade da TC.
MR
1. espessamento dural: T2WI mostra uma duração de sinal ligeiramente elevada que é moderada e amplamente uniformemente espessada.
2. aumento anormal das meninges: Caracteriza-se pelo aumento linear difuso das meninges da convexidade cerebral e da cortina cerebelar, e pelo aumento marcado do plexo ventricular, com o aumento mais marcado nos seios duros.
3. deslocamento das estruturas cerebrais: mais de metade dos pacientes podem ter hérnia submural das amígdalas cerebelares; pressão ventral do tronco cerebral em direcção à inclinação, compressão e deslocamento das pons e mesencéfalo, estreitamento ou oclusão da poça anterior; distorção ou deslocamento para baixo da cruz óptica; deslocamento para baixo da abertura do aqueduto do cérebro médio; desaparecimento da poça supra-selar e compressão da glândula pituitária. Estes fenómenos são referidos colectivamente como “hipófise”.
4. derrame subdural e hematoma subdural: O derrame subdural pode ocorrer em cerca de 10% dos doentes. O fluido subdural tem geralmente < 1cm de espessura e não tem efeito de ocupação.
VIII. resultados das imagens.
A varredura por MR mostra espessamento da dura-máter e uma pequena quantidade de fluido subdural bilateralmente.
O melhoramento de MR mostra um melhoramento linear difuso das meninges. （Mechanism de ocorrência: hipótese Monro-Kellie: a soma do volume de tecido cerebral, volume de líquido cerebrospinal e volume de sangue intracraniano é constante. O volume do líquido cefalorraquidiano diminui com a baixa pressão craniana, enquanto que o volume do tecido cerebral permanece relativamente constante. Portanto, o aumento do volume de sangue intracraniano é dominado pela expansão compensatória do sistema venoso, que só pode ser observada na dura-máter e nos seios venosos.
Manifestações de MR.
1. deformação da substantia nigra por compressão e redução da piscina.
2. acumulação de fluido subdural, encurtamento do diâmetro longitudinal do cérebro médio e alargamento do diâmetro transversal.
3. o abdómen pontino é achatado por compressão da inclinação, o ângulo entre a grande veia cerebral e o seio rectal é de 33°, a piscina supra-selar desaparece, e a hipófise é comprimida e achatada.
Síndrome de pressão hipocraniana espontânea – diagnóstico diferencial 1. Diferenciação do aumento meníngeo do carcinoma meníngeo infeccioso ou inflamatório 2. Diferenciação da malformação de Chiari da pressão craniana elevada Síndrome de pressão hipocraniana espontânea – tratamento 1. posição: cabeça para baixo, pés para cima, para antagonizar o efeito da gravidade 2. beber água, IV 0. 45%-0. 9% soro fisiológico 1500-2500ml/d 2500ml/d3, vaso-espasmo do plexo anti-coróide: prostaglandina E1 e Nimotone4 preferidas, hormonas: pode ter regulação negativa do feedback no sistema nervoso e no sistema imunitário5, injecção intratecal de soro fisiológico e dexametasona e outros medicamentos6, vasodilatadores cerebrais: inalação de CO2 comummente utilizada, geralmente misturada com 5% de CO2 e 95% de O2, 5-10 ml por hora de inalação, para pós-traumático, pós operatório baixa pressão craniana Tem bom efeito na pressão craniana pós-traumática e pós-operatória baixa, e tem o efeito de dilatar os vasos sanguíneos, reduzindo a resistência vascular e aumentando a secreção do LCR.
7.Epidural blood patch therapy: ou seja, injectar sangue venoso autólogo no espaço epidural, o volume de sangue injectado é de cerca de 12-20 ml. É muito eficaz para SIH.
8.Epidural injecção espacial de soro fisiológico normal Ao encontrar mulheres jovens na clínica, a dor de cabeça postural pode ser aliviada por si mesma, por favor não ignore a síndrome de pressão hipocraniana espontânea.