Após mais de 20 anos de desenvolvimento, um grande número de estudos clínicos confirmou as vantagens da terapia de ablação percutânea para o carcinoma hepatocelular, tais como eficácia precisa, minimamente invasiva, operação simples, baixo custo, repetibilidade, e alta qualidade de vida após o procedimento. Vários estudos clínicos aleatórios controlados recentes demonstraram que a ablação percutânea para o CHC em fase inicial pode alcançar uma sobrevivência a longo prazo comparável à dos procedimentos cirúrgicos. As directrizes recentemente publicadas pelo American College of Hepatology também indicam claramente que a ablação percutânea, juntamente com a ressecção parcial do fígado e o transplante hepático, pode ser utilizada como tratamento radical para o CHC em fase inicial.
A terapia de ablação de precisão para o carcinoma hepatocelular é um conceito completamente novo, caracterizado pela utilização de vários meios técnicos avançados conhecidos para controlar com precisão todos os aspectos da terapia de ablação, acabando por conseguir a destruição completa do tumor com danos mínimos nos tecidos adjacentes.
1.Pre-planeamento cirúrgico
Em comparação com a ressecção cirúrgica, o tratamento ablativo do cancro do fígado inclui vários aspectos diferentes, embora seja relativamente simples. O planeamento pré-operatório é a parte mais importante, que deve ter em conta factores do paciente, factores tumorais e factores de imagem.
Os factores do paciente: incluem principalmente a doença subjacente e o estado da função hepática, outros factores incluem a idade, condição física, conformidade, etc.
Os factores tumorais incluem o grau de progressão tumoral, a localização do tumor, a relação com as estruturas-chave circundantes, e a presença do envelope tumoral. Alguns estudiosos podem utilizar o software relevante para simular o percurso da punção e a colocação da agulha antes da operação, de modo a fazer uma previsão precisa da operação de ablação.
Os factores de visualização da imagem incluem principalmente a visibilidade e clareza da lesão na imagem.
Com base nos factores acima mencionados, o operador precisa de decidir a anestesia proposta, a posição do paciente, o método de orientação da imagem, os meios auxiliares a utilizar, a escolha dos meios de ablação, e o plano de utilização da agulha de ablação, etc., antes da operação.
2.Intraoperative
O ultra-som geral guiado por imagem é listado como o método preferido de orientação de imagem para o tratamento ablação percutânea do cancro do fígado devido à sua fácil operação, movimento conveniente em tempo real, preço relativamente baixo e nenhuma radioactividade. A ablação bem sucedida pode ser conseguida na maioria dos casos, utilizando instrumentos de ultra-som comuns. Contudo, existem algumas limitações da ultra-sonografia geral, que podem não ser aplicáveis a alguns casos.
(1) Existem “pontos mortos” no exame de ultra-sons, e algumas lesões localizadas na parte superior do diafragma e no bordo exterior do fígado esquerdo não podem ser exibidas devido à influência de gás pulmonar ou gás intestinal; algumas lesões localizadas no bordo inferior da caixa torácica não podem ser exibidas.
(2) Características de eco da lesão: Algumas das lesões aparecem como isoecóicas na imagem de ultra-sons e não são claramente demarcadas dos tecidos circundantes.
(3) Limites focais: Algumas lesões HCC mostraram um crescimento infiltrativo no fígado circundante e o contorno e tamanho real das lesões não eram conhecidos.
(4) Fundo do fígado: A maioria do HCC é combinada com cirrose e as lesões podem estar mal demarcadas dos tecidos circundantes.
(5) Quando existem lesões múltiplas ou quando o CHC coexiste com nódulos cirróticos, não é fácil identificar a lesão a ser tratada.
(6) Algumas das lesões são mostradas na TC ou RM mas não na ultra-sonografia.
(7) Quando as lesões residuais ou localmente progressivas são novamente suplementadas com ablação após terapia de ablação ou TACE, os focos de cancro residuais não podem ser distinguidos do tecido necrótico através de ultra-sons normais.
(8) No caso de ablação multiponto, é difícil orientar com precisão a próxima colocação da agulha quando a agulha é colocada novamente após a primeira ablação, porque a ablação anterior produz uma massa hiperecóica na área da lesão.
Tendo em conta os possíveis problemas acima referidos, são necessárias algumas reflexões sobre os métodos de orientação por imagem
(1) Orientação por ultra-sonografia: A ultra-sonografia em tempo real pode mostrar o fornecimento de sangue rico dentro do tecido tumoral sobrevivente e, portanto, pode distinguir o tumor do tecido hepático e do tecido necrótico circundante. A ultra-sonografia é cada vez mais útil no planeamento pré-operatório e na orientação intra-operatória, e pode ser utilizada para mostrar o tamanho real e a progressão do tumor, especialmente nos casos em que a lesão não é claramente visível ou nos casos em que a ablação suplementar requer diferenciação entre os tecidos cancerígenos e necróticos.
(2) Orientação de imagem de fusão: Método da imagem de fusão, também conhecido como técnica de navegação virtual. As imagens de TC, MRI ou 3D são importadas para o instrumento de ultra-sons pelo DICOM, e as imagens tomográficas de TC, MRI ou 3D são combinadas com as imagens de ultra-sons em tempo real e a mesma secção transversal é obtida com a ajuda de um localizador de posição espacial do campo magnético. Com a ajuda de imagens de fusão, especialmente as imagens melhoradas de TC ou MRI, pode não só exibir lesões que são difíceis de exibir pelo ultra-som comum, mas também usar as imagens de fusão para fazer um planeamento cuidadoso da agulha para tumores maiores e melhorar o efeito do tratamento local.
(3) Orientação tridimensional da ultra-sonografia: O ultra-som tridimensional pode observar a área a ser ablacionada de diferentes ângulos, e ao mesmo tempo pode observar a partir do plano coronal que não é facilmente obtido pelo ultra-som bidimensional, melhorando o nível de confiança do operador. O ultra-som tridimensional é particularmente adequado para observar agulhas de eléctrodo extensíveis ou para determinar a posição da ponta da agulha e a relação entre a agulha de eléctrodo e as estruturas críticas circundantes.
(4) Orientação de ultra-sons de sonda dupla: O guia de ultra-sons de sonda dupla pode mostrar as imagens obtidas a partir de duas sondas diferentes que varrem de ângulos diferentes no mesmo ecrã, de modo que quando uma sonda é utilizada para orientação e monitorização, a outra sonda pode ser utilizada para observar os focos de ablação e a posição dos focos de ablação em relação às estruturas circundantes a partir de um ângulo diferente.
(5) Sistema robótico: O sistema robótico para orientação da imagem está actualmente em desenvolvimento. O sistema consiste principalmente em três módulos: navegação de imagem por ultra-som, robô de perfuração e dispositivo de posicionamento espacial. Preoperatoriamente, é realizada uma reconstrução 3D da área do tumor hepático para simular o percurso da agulha de punção e planear a colocação da agulha. Utilizando os vasos sanguíneos no fígado para fazer corresponder o modelo com a entidade paciente, a posição no modelo pré-operatório pode ser transformada no ângulo articular do robô. Finalmente, o sistema robotizado é arrastado para entregar com precisão a agulha de punção no local de lesão designado para a ablação por microondas.
Opções de ablação
Existem vários métodos de ablação, incluindo a ablação química e a ablação térmica. O primeiro inclui principalmente a ablação com álcool anidro, ablação com ácido acético, ablação salina a alta temperatura, ablação com água destilada a alta temperatura, ablação com carboplatina a alta temperatura, etc., enquanto que a ablação com álcool anidro é a representativa. Esta última tem principalmente ablação por radiofrequência, ablação por microondas, ablação por laser, crioablação, ablação por ultra-sons de alta intensidade, etc., enquanto a ablação por radiofrequência ou ablação por microondas é o principal representante.
Mesmo que o mesmo seja a ablação por RF, também inclui uma variedade de agulhas complexas à escolha, normalmente utilizadas são eléctrodo de agulha simples, eléctrodo de agulha de cluster, eléctrodo extensível de várias cabeças (incluindo tipo de extensão frontal e tipo de extensão lateral), eléctrodo de refrigeração oco, eléctrodo de dupla fonte e assim por diante. Ao seleccionar as agulhas de eléctrodo, a gama de ablação e o padrão de ablação dos vários tipos de agulhas de eléctrodo, bem como a localização da lesão, a adesão do paciente e outros factores, devem ser totalmente considerados.
Para além da agulha PTC comummente utilizada ou da agulha especial de álcool anidro, nos últimos anos, existe um tipo de agulha de punção com múltiplas sub-agulhas expansíveis, que pode estender três sub-agulhas após a agulha de punção ser desdobrada, cobrindo um diâmetro de 5 cm. existem quatro orifícios laterais na ponta de cada sub-agulha, pelo que existem 12 orifícios laterais no total. Após a injecção de álcool anidro, o álcool pode sair dos 12 orifícios laterais, o que torna o álcool mais uniformemente distribuído no tumor, e uma única dose grande pode tratar eficazmente tumores com um envelope intacto de 3~5 cm de diâmetro.
Os métodos de ablação múltiplos podem ser utilizados em combinação. A combinação de ablação por radiofrequência e ablação com álcool anidro pode aumentar significativamente a gama de ablação e é adequada para tumores com um diâmetro de 3 cm ou mais. Em combinação, a ablação com álcool anidro é normalmente utilizada primeiro e depois inicia-se a ablação por radiofrequência. Para alguns tumores que estão próximos de áreas perigosas (tais como intestino, estômago, canal biliar, vesícula biliar, porta do fígado, coração) ou próximos de grandes vasos sanguíneos que podem ter efeito de ablação incompleta, o álcool anidro pode ser utilizado no lado próximo de áreas perigosas ou grandes vasos sanguíneos, enquanto que a ablação por radiofrequência é utilizada no outro lado.
Adjuvante significa
A aplicação de vários meios adjuvantes é também indispensável para expandir as indicações de tratamento da ablação do carcinoma hepatocelular e reduzir as complicações pós-operatórias.
(1) Líquido pleural artificial: o líquido pleural artificial é injectado na cavidade torácica com soro fisiológico ou líquido com glicose a 5%, utilizando agulha artificial pneumoperitoneum para separar o fundo do pulmão do diafragma e mover o pulmão para cima. Com a janela de som formada pela solução salina ou glicose na cavidade torácica, a lesão que anteriormente era obscurecida pelo gás pulmonar devido à sua posição elevada pode ser totalmente exibida no ultra-som normal, o que melhora a precisão do tratamento de ablação RF. Quando a via de punção passa inevitavelmente através da cavidade torácica e pode danificar o tecido pulmonar, a utilização de líquido pleural artificial para elevar o tecido pulmonar pode proporcionar uma nova via de punção.
(2) Ascite artificial: a ascite artificial é uma solução salina ou glicose a 5% injectada na cavidade abdominal, e a dose injectada pode variar de dezenas de mililitros a centenas de mililitros. É principalmente utilizada nas seguintes situações: quando a lesão está na borda externa do fígado perto do canal intestinal, a injecção de ascite artificial pode separar o canal intestinal do fígado para evitar danificar o canal intestinal durante a ablação térmica; quando a lesão está localizada numa posição elevada perto do topo do diafragma, a injecção de ascite artificial pode mostrar claramente a lesão que não pôde ser claramente exposta; quando a lesão está localizada perto da superfície do fígado, a ascite artificial pode separar o peritoneu hepático da parede abdominal para evitar danificar a parede abdominal durante a ablação térmica.
(3) TACE pré-operatório: A TACE pré-operatória pode reduzir a carga tumoral e a necrose de grande parte ou parte do tumor em doentes com cancro de fígado médio a grande ou múltiplos cancros hepáticos. Geralmente, a terapia de ablação é executada dentro de 5-7 dias após o TACE, quando a função hepática é basicamente normalizada, o que pode alcançar uma melhor eficácia local e multiplicar o efeito com metade do esforço.
(4) Implantação combinada de partículas radioactivas: O implante de partículas radioactivas é mais comum com 125I. A implantação de partículas num lado da lesão perto da área de risco ou na parte periférica do carcinoma hepatocelular médio e grande após a ablação pode aumentar o efeito curativo local da terapia de ablação.
3.Postoperative avaliação e acompanhamento da eficácia
O tecido necrótico não é removido do in situ após a ablação, mas o fornecimento de sangue foi perdido. A tecnologia de imagem melhorada pode reflectir dinamicamente as alterações do fornecimento de sangue na área de ablação, e é a principal ferramenta para julgar a eficácia local e o seguimento após a ablação. A técnica de melhoramento por imagem utilizada no passado é principalmente a TC ou a RM melhorada, que é também o método padrão-ouro para determinar a eficácia local nesta fase.
Ultrassonografia: O efeito de imagem da ultra-sonografia é semelhante ao da TC ou MRI melhorada, mas tem as vantagens de fácil operação, rapidez, sem alergias, sem radioactividade, e preço relativamente baixo. Um estudo multicêntrico recente confirmou também que a ecografia tem o mesmo valor que a TC ou a RM melhorada na avaliação da eficácia local do cancro do fígado após a ablação. Por conseguinte, esta técnica é recomendada para ser realizada em hospitais que tenham as condições.
Ultra-sonografia tridimensional: a ultra-sonografia também tem algumas limitações quando utilizada para julgar a eficácia local. Se houver uma progressão residual ou local do carcinoma hepatocelular após a ablação, a ultra-sonografia pode mostrar um aumento elevado, mas a duração é de apenas alguns segundos, por isso se a lesão for grande, pode não ser demasiado tarde para digitalizar a área e o diagnóstico pode não ser feito. A ultra-sonografia tridimensional pode obter imagens de toda a área de interesse em segundos, e pode ser vista de diferentes ângulos após o processamento da reconstrução. Portanto, a ultra-sonografia 3D pode teoricamente melhorar a capacidade de determinar a eficácia local.
O conceito de ablação precisa do carcinoma hepatocelular é de grande importância para orientar os clínicos a alterarem os seus conceitos, a respeitarem estritamente a especificação da operação de ablação e a melhorarem o nível da tecnologia de ablação. É a direcção que a tecnologia de ablação tem de tomar após mais de 20 anos de desenvolvimento, e é também obrigada a permitir que mais doentes com cancro do fígado possam beneficiar deste tratamento minimamente invasivo, eficaz e preciso.