Como é que ocorre a transmissão de mãe para filho? Existem três formas de transmissão da mãe para o filho: 1. transmissão intra-uterina. 2. transmissão durante o trabalho de parto e o parto, o que significa principalmente que o recém-nascido é infetado durante o trabalho de parto e o parto 3. transmissão durante o contacto próximo entre a mãe e o filho na vida quotidiana após o nascimento. Se a criança tiver desenvolvido anticorpos de superfície após a imunização, não será infetada. A transmissão intra-uterina pode ser bloqueada? A incidência da transmissão intra-uterina não é baixa nos primeiros anos da investigação doméstica em embriões abortados, mas um pequeno número de infecções virais pode desaparecer e cerca de 5% podem tornar-se portadores crónicos do vírus após o nascimento. A forma como a transmissão intra-uterina ocorre não é totalmente compreendida, e uma possibilidade é que ocorra uma pequena lesão deslocada entre o útero e a placenta. Acontece que o feto está ligado no útero por um vaso do cordão umbilical à placenta, que se encaixa confortavelmente contra a superfície interna do útero da mãe. Tanto a placenta como a parede do útero são ricamente vascularizadas, mas não estão ligadas. Os nutrientes presentes no sangue da mãe podem difundir-se dos vasos sanguíneos da mãe para a placenta, onde são absorvidos pelo sangue do cordão umbilical e fornecidos ao feto. Os vírus são partículas insolúveis com moléculas grandes que não são difusíveis e não podem passar dos vasos sanguíneos da mãe para os do feto. Se, muito ocasionalmente, a mãe cair ou for sujeita a uma pancada violenta, há um pequeno desalinhamento do útero e da placenta, uma rutura muito pequena de um vaso sanguíneo microscópico. Basta que uma quantidade muito pequena de sangue da mãe entre na placenta e ocorre a transmissão intra-uterina do vírus da hepatite B. Desde que não se pratique exercício físico intenso durante a gravidez, as actividades normais (incluindo o sexo) não devem propagar-se. Como é que as mulheres grávidas com níveis muito elevados do vírus podem bloquear a transmissão aos seus recém-nascidos? Os recém-nascidos são infectados pelo contacto com os fluidos sanguíneos da mãe durante o parto e muitos estudos demonstraram que a taxa de transmissão de mãe para filho está correlacionada com o nível de vírus no soro materno no momento do parto. O transporte crónico do vírus da hepatite B em mulheres grávidas com ADN do VHB ≥ 7 vezes o ADN do VHB falha em mais de 20% dos casos, mesmo com imunização neonatal normalizada e adequada. Nos últimos anos, foi gradualmente desenvolvido um método preventivo: é possível que as mães tomem lamivudina ou tibivudina durante 2 meses a partir das 32 semanas de gravidez, e os níveis virais séricos podem geralmente ser reduzidos em 1 a 2 vezes o ADN do VHB, com o objetivo de bloquear a transmissão de mãe para filho em mulheres grávidas com níveis muito elevados do vírus durante o parto e diminuir a incidência de infeção nestes recém-nascidos. É possível bloquear a transmissão intra-uterina com esta medicação? Não. Isso não é possível porque: (1) a transmissão intra-uterina pode ocorrer durante toda a gravidez e a medicação é apenas para os últimos 2 meses; (2) depois de tomar a medicação, apenas o nível do vírus é reduzido, mas se for reduzido à 5ª potência, ainda pode ser transmitido se houver um desalinhamento muito pequeno da placenta. Qual é o efeito na mãe com níveis virais elevados? A função hepática da mãe é normal, o que não é uma indicação para o tratamento antiviral, e não pode esclarecer o “triplo positivo”, e o nível do vírus é difícil de cair abaixo da 5ª potência, e voltará ao nível original muito em breve após a interrupção do medicamento, por isso é apenas para reduzir temporariamente o nível sérico do vírus de mulheres grávidas no momento do parto, e não pode tratar o transporte crónico de hepatite B de mulheres grávidas, como todos sabemos: Atualmente, não existe cura para o transporte crónico da hepatite B. Então, é prejudicial para a mãe? O vírus pode voltar a propagar-se e pode ocorrer hepatite? O início da lamivudina ou da tibivudina às 32 semanas de gravidez é de apenas 2 meses, o que é um período de tempo muito curto, e, em geral, as probabilidades de o vírus se recuperar e desenvolver hepatite após a interrupção da medicação devem ser muito baixas. No entanto, há um ponto a acrescentar. As mulheres grávidas portadoras de hepatite B crónica têm uma probabilidade semelhante à das mulheres não grávidas de desenvolver hepatite durante a gravidez, mas há bastantes casos de surtos pós-parto devido ao esforço e a alterações da pressão intra-abdominal, pelo que é necessário realizar uma prova de função hepática após o termo da gravidez. Podem ser utilizados todos os análogos de nucleósidos? A utilização da lamivudina como medida profiláctica para bloquear a transmissão de mãe para filho durante a 32.ª semana de gravidez em mulheres grávidas com níveis muito elevados de portadores crónicos de hepatite B foi comunicada tanto no país como no estrangeiro e tem sido utilizada em vários hospitais na China há muitos anos, sendo considerada segura e eficaz. A teratogenicidade da lamivudina e da tibivudina para o feto é certificada pela FDA como um medicamento da classe B, ou seja, é mais seguro do que a classe C (adefovir e entecavir), mas não é um medicamento da classe A, pelo que não pode ser considerado absolutamente seguro. A tibivudina tem um efeito mais forte do que a lamivudina e, se se prevê um trabalho de parto prematuro, é preferível utilizar a tibivudina em mulheres grávidas que não tenham tomado o medicamento durante 8 semanas; a lamivudina foi aplicada clinicamente em mulheres grávidas de 32 semanas durante um período de tempo mais longo, o que é mais tranquilizador. É útil administrar imunoglobulina contra a hepatite B a mulheres grávidas? No passado, muitos hospitais na China aplicavam medidas de interrupção da transmissão vertical através da injeção de imunoglobulina contra a hepatite B a mulheres grávidas nos 7º, 8º e 9º trimestres. Houve relatórios na China, um dos quais foi publicado numa revista inglesa dirigida por chineses, mas não são muito convincentes. Tomemos como exemplo um transplante de fígado para que todos possam compreender. Os receptores de transplantes de fígado têm níveis virais séricos baixos, geralmente de 5 à 10ª potência, e, na altura em que o fígado doente é removido, é normal a infusão de 10 000 unidades de imunoglobulina contra a hepatite B e, posteriormente, 2 000 unidades de 2 em 2 semanas. Veja-se as mães portadoras de “triplo positivo”, com níveis séricos de vírus milhares de vezes superiores aos dos doentes que receberam transplantes de fígado, e o fígado infetado continua a replicar constantemente um grande número de vírus, a injeção de 200 unidades de globulina 3 vezes, mesmo para o vírus “coçar” não é suficiente, como pode ser útil? Como é que pode ser útil?