O vírus da hepatite B (HBV) é um dos vírus mais difundidos actualmente no mundo. O HBV tem uma variabilidade elevada devido ao facto do HBV se replicar através de um RNA intermédio (RNA pré-genómico) que é transcrito de forma inversa em ADN de cadeia negativa utilizando a própria DNA polimerase do vírus – DNA-P. Durante a transcrição inversa, o DNA-P carece de actividade enzimática de revisão e não pode corrigir as inadequações de nucleótidos, resultando na variação da sequência do HBVDNA. O HBVDNA contém pelo menos quatro estruturas de leitura aberta (ORFs), nomeadamente a região S (incluindo a região S, região pré-S1 e região pré-S2), a região C (incluindo a região C e a região pré-C), a região P e a região X. Este artigo analisa os últimos progressos da investigação sobre resistência aos medicamentos HBV e estratégias de prevenção. O HBV é um vírus de ADN hepatofílico com um comprimento de gene de apenas 3,2 kb. Dentro do envelope do HBV, o gene HBV existe como um ADN circular de dupla cadeia incompleto. O RNA polimerase hospedeiro usa o cccDNA como modelo para transcrever o mRNA, que é também um RNA pregenómico. O HBV multimerase usa o RNA pregenómico como modelo para transcrever o HBVDNA de cadeia negativa e depois usa o ADN de cadeia negativa como modelo para sintetizar o ADN de cadeia positiva do HBV. Este é um papel muito importante para a replicação do HBV. A definição e nomenclatura das mutações resistentes a drogas do HBV dividem-se em resistência fenotípica e resistência genotípica. A resistência fenotípica refere-se a um aumento dos níveis virais durante o tratamento, geralmente medido pela concentração de medicamentos antivirais (IC50), o que indica uma diminuição da sensibilidade aos medicamentos ou um aumento da resistência aos medicamentos, exigindo doses mais elevadas de medicamentos para suprimir o vírus mutado. A resistência genotípica refere-se a mutações no gene da polimerase viral, resultando numa nova sequência genética viral, e é geralmente medida por sequenciação de ADN e microarrays genéticos. Os vírus mutantes podem frequentemente alterar as suas propriedades biológicas, colocando uma série de problemas para a gestão clínica. A resistência HBV pode ser classificada em resistência fenotípica, resistência genotípica e resistência clínica. A resistência clínica refere-se à aparência clínica da replicação viral que não pode ser suprimida, ou ao ressurgimento do ADN HBV após a supressão da replicação HBV durante algum tempo, acompanhada por um aumento da ALT. O HBV está dividido em oito genótipos (A a H). O comprimento da multimerase do HBV varia entre os genótipos. O polipeptídeo HBV pode ser dividido em quatro regiões funcionais: proteína terminal, espaçador, transcriptase inversa e RNase H. As variantes resistentes aos medicamentos HBV baseiam-se na letra única e variante de aminoácidos internacionalmente aceites. As variantes resistentes aos medicamentos HBV são rotuladas com as letras de aminoácidos aceites internacionalmente mais os sítios de variantes. Por exemplo, YMDD representa os quatro aminoácidos da região da transcriptase reversa (tirosina-metionina aspartate-aspartate-aspartate), onde uma mudança de metionina (M) para leucina (V) ou isoleucina (I) causaria resistência à lamivudina. Inicialmente, a localização da mutação de resistência do HBV é a partir do primeiro número de aminoácidos da enzima polimórfica do HBV. Como o comprimento da multimerase do HBV varia entre os oito genótipos do HBV, o YMDD está localizado em locais diferentes, usando os diferentes genótipos do HBV como referência. A mesma variante do YMDD foi reportada sob diferentes designações, tais como M552V, M550V e M539V. Para evitar confusão, Stuyverg et al. propuseram a padronização das mutações de resistência às drogas do HBV a partir do primeiro número de aminoácidos da região funcional da transcriptase reversa (344 aminoácidos para todos os genótipos) com o prefixo rt (por exemplo, a variante YMDD foi denominada rtM204V). A região da transcriptase reversa da policarbonato HBV contém sete sub-regiões de retenção de genes (A a G). A estrutura tridimensional da transcriptase reversa polimutase do HBV assemelha-se a uma mão direita semi-aberta. As mutações rtM204V ou rtM204I são uma causa directa de resistência à lamivudina. Em termos de estrutura molecular, tanto V como eu temos um grupo extra β-methyl em comparação com M. Este grupo extra metílico causa resistência à lamivudina. Este grupo metilo extra causa congestionamento de espaço no local de ligação da lamivudina, o que impede a ligação efectiva da lamivudina à polimutase HBV. O mecanismo de mutações resistentes a drogas no HBV Como o processo de replicação do HBV in vivo requer transcrição reversa, o DNA-P carece de actividade enzimática de revisão e não pode corrigir as inadequações de nucleótidos durante a transcrição reversa, resultando em mutações na sequência HBVDNA, e a taxa de erro de replicação natural na replicação do HBV é cerca de 10 vezes superior à de outros vírus de DNA. A variação natural no gene do HBV durante a replicação resulta na formação de quasi-espécies, um grupo de estirpes virais geneticamente semelhantes mas não idênticas em doentes infectados com HBV. As estirpes do tipo selvagem do HBV representam a maioria das quasi-espécies em pacientes não tratados com análogos nucleósidos. As variantes resistentes aos medicamentos podem estar presentes antes ou durante o curso da administração de medicamentos. As estirpes do tipo selvagem sensíveis aos fármacos são suprimidas após o paciente ter sido tratado. As estirpes que contêm mutações resistentes aos fármacos recebem mais espaço para se replicarem. Quando uma estirpe resistente ao fármaco se torna a estirpe dominante numa quase-espécie, o fármaco perde a sua eficácia. Os análogos nucleósidos utilizados no tratamento da hepatite B inibem a replicação do HBV ao competir com o substrato natural (dNTP) da polimutase do HBV para inibir a actividade da polimutase do HBV. A região P é a maior ORF no genoma do HBV e tem 2496 bp de comprimento, codificando um polipéptido aminoácido 832 conhecido como polipeptidase HBVDNA (DNAP), localizado entre nt2357 e 0-1621. A variação nas estirpes resistentes a drogas do HBV ocorre na região rt do gene DNAP. Estudos clínicos identificaram várias estirpes de HBV resistentes a drogas, e as drogas disponíveis podem ser divididas em três grupos de acordo com as diferentes formas de estirpes análogas de nucleósidos (ácidos) resistentes a drogas. (2) O grupo do fosfato acíclico, incluindo o adefovir dipivoxil (ADV) e o tenofovir (TFV); (3) O grupo do ciclopenteno, incluindo o entecavir (ETV), etc. O grupo análogo L-riboside (ácido) é o local activo da transcrição inversa do HBV, consistindo de tirosina (Y), metionina (M)-aspartate (D)-aspartate (D), ou YMDD, que é o local de ligação da LAM para interferir com a replicação do HBV. Este site é o local de ligação da LAM para interferir com a replicação do HBV. A variante YIDD pode existir sozinha, enquanto que o YVDD é frequentemente acompanhado por uma variante na qual a leucina (L) em rt180 na região B da polimorfase é substituída por uma metionina (M). O YVDD é frequentemente acompanhado por uma substituição da leucina (L) pela metionina (M) na região B da multimerase. A mutação reduz significativamente a sensibilidade do HBV ao LAM. O principal local de mutação da resistência associada à lamivudina é rtM204I/V. Diferentes tipos de formas mutantes associadas à resistência foram identificados em estudos actuais, incluindo: (1) r t M 2 0 4 I / V + rtL180M; (2) rtM204I; (3) rtV173L + rtL180M + rtM204V; (4) r1L80I + rtM204I; ( (5) rtQ215S + rtM204I/V + rtL180M; (6) rtIl69T + rtV173L + rtV173L + rtL 180M + rtM204V; (7) rtA181T; (8) rtT184S + rtM204I/V ± rtL180M; (9) rtM204S + rtL180M. Algumas destas mutações são uma vez que as mutações compensatórias podem aumentar a actividade de replicação viral ou a resistência aos medicamentos, e uma proporção das variantes pode afectar as escolhas de tratamento subsequentes. Outros análogos de L-nucleosídeo (ácido) têm características de resistência semelhantes às da lamivudina, com o principal local de mutação centrado no rtM204I/V acompanhado por algumas outras variantes de local. Ao contrário da resistência à lamivudina, que se concentra principalmente no rtM204, as variantes de resistência do adefovir estão mais dispersas, e para além das duas variantes acima referidas, foram também encontradas rtP237H, rtN238T/D, rtV84M, rtS85A, rtQ85A e rtV84M. rtP237H, rtN238T/D, rtV84M, rtS85A, rtQ215S e rtV214A. O T F V é eficaz contra estirpes resistentes à lamivudina, mas foram encontradas mutações resistentes tanto ao T F V como à lamivudina em doentes co-infectados com H I V e H B V. As mutações estão localizadas no B Contudo, em pacientes co-infectados com H I V e H B V, foi encontrada uma estirpe resistente tanto ao T F V como à lamivudina, com a mutação localizada nos locais de ligação das regiões B e C rtA194T e com a mutação rtL180M+rtM204V. Esta mutação combinada tem uma diminuição de mais de 10 vezes na susceptibilidade à TFV. 3. grupo ciclopenteno Existem duas formas principais de mutações na resistência ao entecavir, ambas ocorrendo em pacientes resistentes à lamivudina, (1) rtM250V ± rtI169T + rtM204V + rtL180M, (2) rtT184G + rtS202G/I + rtM204V + rtL180M. A mutação rtV173L foi recentemente descoberta. V. Prevenção e tratamento da resistência às drogas do HBV 1. Preditores de variantes de resistência às drogas do vírus da hepatite B: Uma variedade de factores pode prever a hipótese de resistência do HBV a análogos de nucleósidos (ácidos). Por exemplo, uma elevada carga de ADN do HBV no início do tratamento, uma base de fibrose/cirrrose hepática, tratamento antiviral anterior com um análogo nucleósido, e uma elevada capacidade adaptativa da estirpe resistente do vírus, tudo isto sugere um elevado risco de resistência. Um número crescente de estudos sugere que a resposta virológica precoce é também um importante preditor da incidência da resistência aos medicamentos. (1) Selecção racional de análogos nucleósidos (ácidos) para terapia antiviral: os análogos nucleósidos (ácidos) não são recomendados para doentes com tolerância imunológica ou infecção inactiva pelo HBV, especialmente em grupos etários mais jovens que não necessitam de medicamentos imunossupressores ou quimioterápicos. ( 2) Selecção racional do regime de tratamento antiviral: consultar as “Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B” chinesas para o regime de tratamento. A resposta virológica do paciente durante o tratamento deve ser acompanhada de perto. Além disso, a terapia sequencial com uma única droga deve ser evitada tanto quanto possível para evitar o desenvolvimento de resistência a múltiplas drogas. (3) Melhorar a adesão do paciente: Durante o tratamento antiviral com análogos de nucleósidos (ácidos), deve ser dada ênfase repetida à toma do medicamento a tempo e em doses adequadas, tal como prescrito pelo médico. (3) Monitorização regular da resposta e ajustamento atempado do regime de tratamento: os níveis de HBVDNA devem ser testados a cada 3 meses durante o tratamento, e os testes de resistência genotípica devem ser realizados prontamente para falhas no tratamento primário ou descobertas virológicas, se não devido a uma adesão deficiente, e para identificar padrões de variação para orientar a mudança para outros regimes de tratamento. No entanto, ao analisar os resultados, é importante notar que a sensibilidade dos diferentes laboratórios e dos diferentes métodos de ensaio pode variar. A gestão clínica das mutações resistentes aos medicamentos é recomendada: para um pequeno número de pacientes com pré-tratamento normal ALT e lesões inflamatórias ou fibróticas ligeiras na histologia hepática (< G1S1), a terapia antiviral pode ser interrompida, mas é necessário um acompanhamento atento para reintroduzir prontamente a terapia antiviral no caso de um surto de hepatite; para a maioria dos pacientes com nucleosídeos (ácidos) análogos resistentes, especialmente aqueles com cirrose descompensada, é necessária uma terapia de resgate precoce. A maioria dos doentes com nucleosídeos (ácidos) análogos resistentes, especialmente na cirrose descompensada, necessita de uma terapia de resgate precoce. Normalmente a descoberta virológica precede a descoberta bioquímica, e a terapia de resgate antes da descoberta bioquímica pode salvar os pacientes de surtos de hepatite e da progressão da doença hepática. A terapia de salvamento requer a adição ou substituição de um análogo nucleósido não resistente à crostas, dependendo da resistência do vírus aos diferentes análogos nucleósidos; IFN2α ou interferão peguilado pode ser utilizado se não estiver contra-indicado. Adicionar adefovir ou mudar para entecavir para resistência à lamivudina; adicionar lamivudina, ou mudar para telbivudina ou entecavir para pacientes com resistência ao adefovir e tratamento inicial com lamivudina; tratar a resistência à telbivudina da mesma forma que a lamivudina; adicionar adefovir ou mudar para IFNα para resistência ao entecavir. VI. Métodos de detecção para variantes do HBV Os principais métodos de detecção para variantes do HBV são 1. A análise de polimorfismo de corte de enzimas de amplificação-restrição por PCR (PCR-RFLP) é actualmente um método comummente utilizado para a detecção de variantes de YMDD, resistência de adefovir rtA181V, e locais de variantes da região BCP em laboratórios domésticos. A amplificação por PCR de fluorescência em tempo real é um método mais recentemente utilizado para a detecção da resistência aos medicamentos HBV na China. 2, análise de chip genético, incluindo tecnologia de chip de fluido, tecnologia de hibridação de sonda, principalmente através da tecnologia de hibridação de mancha inversa para conseguir a detecção de sítios variantes. 3.Pyrophosphate sequenciamento, reprodutibilidade e testes de fiabilidade de amostras de soro mostraram que a taxa de detecção de mutações e a taxa de reprodutibilidade dos padrões plasmídicos foi de 100%, enquanto que a das amostras de soro foi de 98,8%. 4. clonagem e sequenciação de genes, utilizando iniciadores específicos para clonar e sequenciar o fragmento alvo e identificar o local da mutação por comparação com a estirpe padrão. Este é o mais objectivo de todos os métodos de detecção, mas o principal inconveniente deste método é a sua complexidade, elevado custo e natureza demorada. O HBV tem uma elevada taxa de replicação, e estima-se que o número médio de partículas do vírus H B V produzidas por dia é de 1,012-13, ocorrendo um desfasamento a cada 10 5 nucleósidos num ciclo de replicação. A variabilidade do HBV é tão elevada que nenhuma das duas estirpes do vírus tem sequências nucleotídicas idênticas. O HBV sofre uma selecção superior para mutação sob a influência de factores como a cronicidade da sua infecção, resposta imunitária, vacinação, e terapia com medicamentos virais para conseguir a sobrevivência das espécies. Estudos recentes demonstraram que a pressão imunológica do hospedeiro desempenha um papel importante na geração e selecção das mutações no gene do HBV. Em conclusão, as mutações do HBV têm um impacto importante no diagnóstico, tratamento e prevenção da hepatite B, e as mutações que ocorrem em cada ORF na infecção persistente do HBV não são isoladas e podem ocorrer em múltiplos loci. Os investigadores decifraram agora com sucesso os novos genes que codificam o genoma do VHB - os genes pré-S e pré-X. Isto aumentou o número de ORFs no genoma do HBV para seis. Além disso, o genoma HBV inclui uma série de outros elementos regulamentares envolvidos na replicação viral, incluindo quatro promotores, dois melhoradores, sinal de embalagem ε, etc. Por conseguinte, as variantes do HBV devem ser tratadas de uma perspectiva genómica, com uma visão de desenvolvimento das variantes do HBV, e analisadas de todos os ângulos, a fim de analisar correctamente a doença e evitar o sub-diagnóstico clínico, o uso de drogas cegas e o tratamento retardado, o que pode agravar a condição do paciente. Só quando a variação dos pontos do HBV é tratada correctamente é que a escolha dos medicamentos antivirais e o prognóstico da doença podem ser julgados, fornecendo assim uma base para o tratamento individualizado dos pacientes.