A forma eficaz e racional de efetuar a reparação sem tensão da hérnia femoral ainda é controversa e o “Plano de tratamento cirúrgico da hérnia inguinal e da hérnia femoral em adultos (revisto)”, formulado pelo Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Associação Médica Chinesa em 2004, não apresenta uma descrição mais pormenorizada [1]. A reparação sem tensão da hérnia femoral com anel femoral aberto e reforço do orifício do ramo púbico acima do anel femoral foi realizada no nosso departamento de outubro de 1999 a fevereiro de 2010, e os resultados do seguimento foram satisfatórios. A abordagem e os princípios cirúrgicos são discutidos. Materiais e métodos I. Informações gerais Dos 50 doentes deste grupo, 48 eram do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 41 e os 81 anos, com uma média de 59,6 anos, incluindo 2 casos de hérnia femoral encarcerada sem estrangulamento. II.MATERIAIS E MÉTODOS 1. Anestesia 12 casos foram submetidos a anestesia epidural contínua e 38 casos foram operados sob anestesia local. A anestesia epidural foi realizada pelo departamento de anestesiologia e a anestesia local foi realizada pelo cirurgião, utilizando 20ml de cloridrato de lidocaína a 2% mais 10ml de cloridrato de bupivacaína a 0,75% diluídos em 10ml de soro fisiológico, e a anestesia foi realizada pelo método de bloqueio em camadas. 2 . Materiais para reparo Foram utilizados peça plana e tampão de malha fabricados pela Bard Company of USA. 3, o procedimento cirúrgico ① tomar a incisão inguinal convencional, a partir do ligamento inguinal 1,5 cm acima do ponto médio para o nó púbico para fazer uma incisão de 4cm ~ 5cm, incisão camada por camada, cortar a membrana do tendão de obliquidade abdominal, ligamento redondo uterino livre ou cordão espermático, pendurado com um cateter; ② na artéria da parede abdominal cortar o lado medial da fáscia transversal do abdome, para dentro e para baixo um pouco para fazer o livre pode ser revelado hérnia femoral hérnia pescoço do saco, que é medial para o ligamento alçapão, o ligamento inguinal ou fáscia ilio-púbica na frente. Ligamento ou feixe iliopúbico, lateral à veia femoral, a cápsula da hérnia do canal femoral afiada e sem corte; o levantamento da cápsula da hérnia, neste momento você pode ver a borda posterior da boca do anel femoral, ou seja, o ligamento do pente púbico; ③ liberar suficientemente o espaço peritoneal anterior que é o ramo púbico, fazer um diâmetro de cerca de 6 cm de espaço, a cápsula da hérnia de volta para a cavidade abdominal, serão plugues de malha de polipropileno totalmente achatados em forma de guarda-chuva, colocados neste espaço peritoneal anterior, os plugues de malha do retalho interno com o ligamento do pente do osso púbico A aba interna do tampão de malha é fixada com o ligamento do pente púbico, o lado interno da fáscia transversal do abdómen e o ligamento de Henle com 6 ~ 8 pontos, de modo que o tampão de malha pode cobrir de forma confiável o forame púbico, e o tampão de malha de polipropileno não será projetado para fora, aumentando a pressão abdominal. Colocar o ligamento uterino redondo ou o cordão espermático de volta à sua posição original, suturar intermitentemente a membrana tendinosa do músculo oblíquo abdominal externo e suturá-lo camada por camada à pele e, em seguida, terminar a operação (Figura 1). Compressão pós-operatória com saco de areia de 500g local 6h ~ 8h. Resultados A hérnia femoral unilateral requer cerca de 30min, a mais curta 20min, o saco herniário é maior, difícil de arrastar para fora do canal femoral, a necessidade de incisar o ligamento inguinal para expandir o anel femoral é um pouco mais longa, geralmente precisa de 40min ~ 50min; a maioria dos pacientes 3h ~ 6h que está fora da cama para aliviar a micção, 7d remoção de pontos. Todos os pacientes deste grupo tiveram cicatrização Ⅰ/A; todos os pacientes foram acompanhados por 6~60 meses, todos os pacientes não tiveram recidiva, 11 pacientes queixaram-se de que sentiram a dureza local em 3~5 meses, e ela gradualmente amoleceu e desapareceu após meio ano. Discussão O orifício miopeitoral [2] (orifício miopeitoral) é uma fissura ovoide localizada na parede anterior da parte inferior do abdómen e ligada à pélvis, dividida em zonas superior e inferior pelo ligamento inguinal localizado à frente e pelo feixe ílio-púbico atrás, com o cordão espermático (ou ligamento redondo do útero), o anel interno e o triângulo de Hesselbach na zona superior e os vasos sanguíneos femorais, os nervos e a fossa do ovário na zona inferior, sobre os quais existe um ligamento preso para proteção. proteção. Para além disso, existe apenas a fina fáscia abdominal transversal, onde os defeitos estruturais ou a presença de um aumento da pressão intra-abdominal podem levar ao desenvolvimento de hérnias hiatal, rectal e femoral. Por conseguinte, as hérnias hiatal, rectal e femoral devem ter a mesma base anatómica, pelo que as hérnias femorais devem ser classificadas como hérnias inguinais. A reparação da hérnia femoral tem sido uma operação controversa. Alguns académicos consideram que a colocação do tampão de malha no anel femoral é suficiente [3], enquanto outros sugerem que pode ser mais razoável colocar o tampão de malha acima do anel femoral [4]. 2004 O Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da China emitiu uma diretriz que descreve: é preferível utilizar o tipo de enchimento do anel herniário da cirurgia de reparação de hérnias sem tensão, com o tampão de malha colocado no anel femoral após a retração do saco herniário, e ao fixar os tampões de malha, deve ter-se o cuidado de evitar danificar a veia femoral medial. Um penso moldado colocado no lado superficial do tampão de rede já não é utilizado [1]. A descrição demasiado concisa cria alguma confusão no tratamento cirúrgico normalizado da hérnia femoral. Na nossa opinião, os estilos de reparação da hérnia femoral devem ser concebidos com o objetivo de restaurar a estrutura normal da virilha e da área do anel femoral. Anatomicamente, o anel femoral e o canal femoral são apenas os canais para a hérnia femoral descendente e a posição ideal para a reparação deve ser acima do anel femoral, ou seja, a área composta pelo arco do tendão conjugado superior, o ligamento do pente púbico, o ligamento de Henle medial e a artéria epigástrica inferior lateral, onde o conteúdo abdominal juntamente com o peritoneu rompe a camada posterior da fáscia transversal do abdómen e, em seguida, passa para baixo através do anel femoral e entra no canal femoral, que é a formação da hérnia femoral; se toda a fáscia transversal do abdómen romper para o canal inguinal, forma-se a hérnia femoral. Se a fáscia abdominal transversal for completamente rompida no canal inguinal, forma-se uma hérnia direta. A reparação aqui é mais consistente com o princípio da reparação alta. A partir deste entendimento, quer seja através da parte inguinal ou femoral do anel femoral para o enchimento do tampão de malha é inadequado, porque esta reparação não pode atingir o objetivo de reparar a parede abdominal, mas também pode causar compressão da veia femoral no canal femoral, causando trombose venosa profunda nos membros inferiores. Figura 1: Diagrama esquemático da reparação sem tensão da hérnia femoral (a seta mostra o anel femoral aberto, com o tampão de malha à esquerda, os vasos femorais à direita e a hérnia de gordura na parte superior) Figura 2: Posição do tampão de malha no espaço peritoneal após o achatamento (representado pelo círculo) O canal femoral, ou seja, o compartimento medial da bainha femoral, só existe no ser humano e a sua existência permite que a veia femoral tenha espaço para se expandir e evita que a veia femoral entre em contacto com o bordo lateral afiado do ligamento falciforme na posição vertical [5]. Por conseguinte, o preenchimento do anel femoral com um tampão de rede limitará a dilatação fisiológica da veia femoral e causará a compressão da veia femoral. Além disso, foi referido que o material de reparação pode causar obstrução do retorno venoso femoral [6]. Por conseguinte, é razoável pensar que a operação de preenchimento do anel femoral com tampões de malha para o tratamento da hérnia femoral não é razoável e deve ser evitada tanto quanto possível. Em vez disso, o tampão de malha é totalmente estendido como um guarda-chuva e colocado no espaço peritoneal anterior por trás da fáscia do músculo transverso do abdómen para fechar o orifício do músculo pubococcígeo, que pode tratar a hérnia femoral, e, em seguida, é fixada uma folha plana na superfície da fáscia do músculo transverso do abdómen para reforçar a área fraca da parede abdominal na zona inguinal que não está coberta pelo músculo e eliminar a causa principal da ocorrência e recorrência da hérnia inguinal (Fig. 2). Assim, consideramos que a utilização de um lençol plano na reparação das hérnias femorais é de igual importância à reparação das hérnias hiatal e rectal. Felizmente, tem-se começado a discutir a reparação da hérnia femoral sem tensão na literatura [7,8], e tem-se assistido a um aumento gradual da consciência da importância do forame púbico. A vantagem deste procedimento é que não há necessidade de preenchimento do anel femoral, o que reduz o risco da cirurgia e a possibilidade de complicações. Ao mesmo tempo, o fortalecimento da área fraca do forame pubococcígeo torna menos provável a possibilidade de hérnia recorrente em toda a região inguinal. Além disso, nos primeiros tempos, utilizámos a anestesia epidural e, com a proficiência cirúrgica e a melhoria cognitiva, descobrimos que a anestesia local dava bons resultados na maioria dos casos. A adição de uma quantidade adequada de bupivacaína à lidocaína prolongou significativamente a analgesia. Em termos de indicações, começámos a tentar uma reparação única de hérnia femoral com encarceramento mas sem estrangulamento, com bons resultados, e precisamos de expandir os casos no futuro para verificar a sua segurança.