A dor lombar é muito comum na prática clínica, mas os sintomas da dor lombar variam de paciente para paciente e podem ser muito variados. As doenças comuns que podem causar dor lombar incluem hérnia de disco lombar, estenose lombar espinal, instabilidade lombar e muitas lesões dos tecidos moles da região lombar. Todas estas doenças têm características clínicas típicas, tais como hérnia discal lombar com dor radiante típica nos membros inferiores e sinais neurológicos no segmento correspondente, estenose lombar espinal com claudicação intermitente típica, e instabilidade lombar com dor lombar na actividade que pode ser aliviada pela travagem e instabilidade do escorregamento intervertebral observada em imagens de força dinâmica lombar.
Contudo, há muitos outros pacientes com dor lombar que não têm hérnia discal lombar, estenose espinal ou instabilidade lombar, que não podem ser explicados pelas teorias acima referidas e que foram geralmente tratados como dores nos tecidos moles da região lombar. Com a crescente consciencialização e o desenvolvimento de métodos de teste, foi introduzido o conceito de “dores lombares discogénicas”, sugerindo que a própria patologia discal também poderia causar dores lombares baixas.
Acredita-se agora que a dor discogénica ocorre através dos seguintes mecanismos.
(1) Um grande número de nervos sinusais está localizado no aspecto dorsolateral do anel fibroso do disco, no ligamento longitudinal posterior e na dura-máter ventral;
(2) Aumento do número de receptores de lesões nas placas terminais degeneradas dos discos, núcleo pulposus, e anelar fibrosos;
(3) A degeneração do disco, a ruptura do anel interno fibroso, e o movimento lateral do núcleo pulposo, estimulam a produção de um grande número de mediadores inflamatórios, que actuam sobre os receptores da lesão do nervo sinusal para causar dor;
(4) degeneração discal, estreitamento do espaço intervertebral, que pode produzir uma certa quantidade de movimento mecânico anormal entre as vértebras, causando dor devido à estimulação das terminações nervosas do anel fibroso.
As manifestações clínicas da dor discogénica são principalmente dores atípicas na região lombar e nas pernas, com dor baça vagamente localizada na região lombar, anca posterior, fémur anterior e posterior, trocanter maior, virilha, períneo e testículos, que é agravada por sentado prolongado, em pé e actividade. A idade de início é normalmente de cerca de 40 anos. Pode estar associado a dor radicular radiante nos membros inferiores, mas sem dormência, fraqueza ou outros sinais de danos nas raízes nervosas. O exame físico é normalmente livre de sinais de danos nos nervos, e o teste de elevação da perna direita é muitas vezes negativo ou apresenta-se com dores lombares baixas sem dores significativas nas pernas.
Os critérios de diagnóstico ainda não estão normalizados, mas o diagnóstico é geralmente feito através de uma combinação de vários aspectos.
(1) A localização da dor lombar e dos membros inferiores não corresponde à localização da raiz nervosa;
(2) Sintomas recorrentes com uma duração de mais de seis meses;
(3) Discografia positiva por TC;
(4) Disco de segmento único de ressonância magnética com sinal baixo;
(5) Se houver uma pequena degeneração articular, o encerramento das pequenas articulações pode ser efectuado, excepto no caso de dor causada por uma pequena degeneração articular. É importante salientar a importância de um discograma positivo para o diagnóstico da dor discogénica. Apenas um discograma correcto pode ser útil no diagnóstico.
Apreciamos que os requisitos para a discografia devem ser os mesmos.
(1) A agulha deve ser inserida no lado contralateral da dor de modo a não irritar as raízes nervosas quando inserida ipsilateralmente à dor e causar um resultado falso positivo;
(2) O angiograma deve mostrar a degeneração do disco;
(3) Induzir a dor em conformidade com a queixa, que deve incluir a localização e a natureza da dor;
(4) Deve haver pelo menos um espaço vertebral adjacente como controlo negativo. O mecanismo pelo qual ocorre um discograma positivo pode estar relacionado com o agente de contraste que dispersa químicos degenerativos perto dos receptores e a pressão mecânica produzindo dor nas fibras nervosas sensíveis. Utilizámos a discografia guiada por TC em mais de 30 casos clínicos para o diagnóstico adjunto da dor discogénica, e tem um papel de diagnóstico definitivo para fins clínicos.
Há uma variedade de opções de tratamento disponíveis para a dor discogénica intervertebral. Estes incluem tratamento conservador, cirurgia minimamente invasiva, substituição artificial do núcleo pulposo, substituição do disco lombar e fusão vertebral. O tratamento conservador inclui repouso no leito, fisioterapia, tracção, massagem e anti-inflamatórios não esteróides, e a maioria dos pacientes melhora com o tratamento conservador.
A cirurgia de discos intervertebrais minimamente invasiva é actualmente mais popular, incluindo a electroterapia intradiscal e a termocoagulação percutânea intradiscal por radiofrequência, cujos resultados variam de relatório para relatório e ainda não são certos. Outros procedimentos minimamente invasivos como o derretimento químico percutâneo do núcleo pulposus e as injecções percutâneas de hormonas intradiscais são raramente utilizados porque proporcionam apenas alívio da dor a curto prazo e não são eficazes no alívio da dor.
A fusão vertebral é um procedimento muito bem estabelecido com uma história de mais de 60 anos e os seus mecanismos de tratamento são.
(1) Remoção de factores causadores de dor do disco intervertebral;
(2) Eliminação dos micro-movimentos intervertebrais;
(3) protecção do disco doente contra a irritação por stress. Existem vários métodos de fusão, sendo a fusão intervertebral anterior ou posterior a melhor escolha para uma fusão fiável e elevadas taxas de fusão. A fusão póstero-lateral posterior é ligeiramente menos eficaz devido à remoção incompleta do disco e às baixas taxas de fusão. Devido às desvantagens da fusão, como a formação pseudo-articular e a degeneração acelerada de segmentos adjacentes, o núcleo pulposus artificial e a substituição do disco surgiram nos últimos anos.
Vantagens da substituição artificial do núcleo pulposus.
(1) Reconstrução do disco intervertebral e da função espinal;
(2) Restauração da altura intervertebral;
(3) Redução da irritação de stress do disco interno. É adequado para pessoas com mais de 18 anos de idade que não apresentem anomalias na estrutura da coluna vertebral posterior. É actualmente realizada em alguns hospitais na China e tem alcançado bons resultados, mas a taxa de prolapso do núcleo pulposus artificial inserido é elevada se a técnica de operação não estiver à altura do padrão.
A substituição artificial do disco é também um novo procedimento nos últimos anos, que acaba de ser aprovado pela FDA para uso clínico nos EUA no ano passado.
As vantagens da substituição de discos artificiais são.
(1) Remoção completa do disco doente – eliminando a dor discogénica;
(2) restauração da altura intervertebral – mobilidade total das raízes nervosas;
(3) Restauração da convexidade anterior fisiológica – o equilíbrio biomecânico é alcançado;
(4) Restauração da função motora – prevenir a degeneração dos segmentos adjacentes. Realizámos dezenas de substituições de discos artificiais com um período de seguimento de cerca de 1 ano e obtivemos bons resultados de tratamento no passado recente.
Em conclusão, a dor lombar discogénica é frequentemente mal diagnosticada devido aos seus sintomas clínicos atípicos, que a distinguem das condições clínicas comuns. Os médicos que encontram doentes com dores lombares atípicas são aconselhados a pensar na possibilidade de dor discogénica e, se necessário, a realizar uma discografia para a identificar. A maioria dos pacientes pode melhorar com um tratamento conservador, sendo que apenas uma pequena proporção requer intervenção cirúrgica.
As opções gerais de tratamento são o tratamento conservador, a cirurgia minimamente invasiva, a substituição do núcleo pulposo artificial, a substituição do disco lombar e a fusão vertebral, cada uma com as suas próprias vantagens e desvantagens, dependendo das condições, capacidades técnicas e indicações do respectivo hospital.