A poliangite microscópica (MPA), também conhecida como poliarterite microscópica, é uma vasculite sistémica, necrosante.
A MPA, também conhecida como poliarterite microscópica, é uma vasculite sistémica necrosante, que é uma doença auto-imune. A doença afecta principalmente pequenos vasos, incluindo capilares, pequenas veias ou microarterias, mas pode também envolver artérias pequenas e/ou médias, e por isso precisa de ser diferenciada da poliarterite nodosa. O exame imunopatológico é caracterizado pela ausência ou pequena quantidade de depósitos de complexos imunológicos na parede do vaso. A doença pode afectar muitos órgãos do corpo, tais como os rins, pulmões, olhos, pele, articulações, músculos, aparelho digestivo e sistema nervoso central.
A doença é mais comum nos homens, com uma proporção homem/mulher de cerca de 2:1. Desenvolve-se principalmente aos 50-60 anos de idade, e a incidência exacta na China não é conhecida.
I. Manifestações clínicas
1) Sintomas e sinais: A maioria deles ocorre no Inverno e a maioria tem infecções das vias respiratórias superiores ou sintomas de alergia a drogas. Os sintomas não específicos incluem febre irregular, fadiga, erupção cutânea, artralgia, mialgia, dor abdominal, neurite e perda de peso.
(1) Rim: cerca de 70% a 80% dos doentes têm envolvimento renal, quase todos têm hematúria, cerca de 30% têm hematúria carnal com graus variáveis de proteinúria, a hipertensão é incomum ou ligeira. Cerca de metade dos doentes apresentam uma síndrome de nefrite aguda, manifestando-se como nefrite crescente necrosante, com insuficiência renal aguda precoce.
(2) Pulmões: O órgão mais susceptível após os rins (cerca de 50%), clinicamente manifestado como asma, tosse, hemoptise e hemoptise. Em casos graves, pode manifestar-se como uma síndrome pneumo-renal com proteinúria, hematúria, insuficiência renal aguda e hemorragia pulmonar, que é semelhante à síndrome da hemorragia pulmonar-nefrite (síndrome de Goodpasture, também conhecida como glomerulonefrite anti-basamento), sendo esta última positiva para anticorpos glomerulares anti-basamento para diferenciação.
(3) Tracto gastrointestinal: podem estar presentes manifestações de isquemia vascular mesentérica e hemorragia gastrointestinal, tais como dores abdominais, diarreia e fezes negras.
(4) Coração: pode estar presente insuficiência cardíaca, pericardite, arritmia e enfarte do miocárdio.
(5) Ouvido: o envolvimento do ouvido pode incluir zumbido, otite média, perda auditiva neurológica, e o envolvimento dos olhos pode incluir iridociclite, esclerose, uveíte, etc.
(6) Articulações: frequentemente presentes com inchaço e dor nas articulações, das quais apenas 10% dos doentes têm exsudação articular, espessamento sinovial e eritema.
(7) Nervos: cerca de 20-25% dos pacientes têm envolvimento neurológico, que pode incluir polineurite, neurite periférica, inflamação neurovascular central, etc., manifestando-se como distúrbios sensoriais ou motores periféricos locais, encefalopatia isquémica, etc.
(8) Pele: cerca de 30% dos doentes têm uma síndrome de vasculite da pele renal, com manifestações cutâneas típicas tais como eritema, erupção maculopapular, nódulos vermelhos dolorosos, eczema e urticária.
2. testes laboratoriais
(1) Testes laboratoriais gerais: leucocitose, aumento das plaquetas, etc. e anemia desproporcional à hemorragia, aumento da sedimentação, aumento da proteína C-reativa, factor reumatóide positivo, aumento da gamaglobulina, proteinúria, hematúria, hematúria, nitrogénio ureico no sangue, aumento da creatinina, etc.
(2) Anti-neutrofilo citoplasmicantiforme (ANCA): um importante indicador serológico para o diagnóstico da doença, monitorização da actividade da doença e previsão de recorrência, com uma taxa de positividade de 50% a 80%. O MPO-ANCA, também conhecido como pANCA (perinuclear), é positivo em 70% das MPAs; o PR3-ANCA, também conhecido como cANCA (citoplasmático), é observado na granulomatose de Wegener, mas é positivo em 20%-30% dos doentes com glomerulonefrite crescente necrosante sem manifestações extrarrenais.
(3) Biópsia renal: As características patológicas incluem necrose fibrinoide segmentar do plexo capilar glomerular, trombose e formação de lua crescente, com infiltração pesada ocasional de neutrófilos dentro e em redor dos segmentos necróticos. O exame imunológico é diagnosticamente significativo sem ou apenas com depósitos escassos de imunoglobulinas e raramente com depósitos complexos imunológicos. A biopsia do tecido pulmonar mostra capilarite pulmonar e fibrose com nenhum ou mínimo depósito de imuno-complexo.
II. pontos de diagnóstico
Não existem critérios de diagnóstico uniformes para esta doença. As seguintes condições ajudam no diagnóstico de MPA
1. de meia-idade e idosos, na maioria das vezes homens;
2. a doença é caracterizada pelos sintomas pródromos acima mencionados;
3. danos renais: proteinúria, hematúria ou (e) insuficiência renal aguda;
4. manifestações clínicas de síndrome pulmonar ou pneumo-renal;
5. com envolvimento de articulações, olhos, ouvidos, coração, tracto gastrointestinal e outros órgãos do corpo;
6. p-ANCA positivo;
7. biopsia renal e pulmonar pode ser útil para o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1. poliarterite nodosa (PAN): Esta doença envolve principalmente artérias médias e/ou pequenas, sem capilares, veias pequenas ou microarterias. É uma vasculite necrosante, raramente com granulomas, e o dano renal consiste em vasculite renal, infarto renal e microaneurismas, sem nefrite aguda e sem hemorragia pulmonar. As perturbações nervosas periféricas são comuns (50%-80%) e aproximadamente 20%-30% têm lesões cutâneas que aparecem como nódulos subcutâneos eritematosos dolorosos que aparecem em aglomerados ao longo das artérias.
2. vasculite alérgica granulomatosa (Síndrome de Churg-Strass): Esta doença é uma vasculite sistémica que envolve vasos pequenos e médios com formação de granuloma extravascular e hipereosinofilia.
Granulomatose de Wegener: Esta doença é uma vasculite granulomatosa necrosante, envolvendo pequenas artérias, veias e capilares, e ocasionalmente a aorta, com manifestações clínicas de granulomas necrosantes das vias respiratórias superior e inferior, vasculite necrosante sistémica e glomerulonefrite, e em casos graves, síndrome pneumo-renal. CANCA positivo (88%-96% positivo na fase activa).
Síndrome de Goodpasture: caracterizada por hemorragia pulmonar e nefrite aguda, com anticorpos de membrana basal anti-conglomerada positivos e depósitos complexos imunológicos significativos na membrana basal, tal como visto na patologia renal.
5. nefrite lúpus: o diagnóstico é feito com manifestações típicas de LES e proteinúria, e um grande número de complexos imunitários pode ser visto na biopsia renal para a diferenciar da MPA.
IV. Protocolo e princípios de tratamento
O tratamento pode ser dividido em três fases: fase de indução, fase de remissão de manutenção e tratamento da recidiva.
1. tratamento durante os períodos de indução e de remissão de manutenção
(1) Glucocorticóide: Prednisona (Longa) 1mg/(kg.d), dose matinal ou dose dividida, geralmente reduzir a dose após 4~8 semanas, esperar pela remissão da doença e depois tratar com quantidade de manutenção, a quantidade de manutenção tem diferenças individuais. Recomenda-se uma pequena quantidade de prednisona (Longa) (10-20mg/d) para manutenção durante 2 anos ou mais. Para pacientes com doença grave e deterioração progressiva da função renal, a metilprednisolona (Longa) pode ser administrada por via intravenosa a 0,5 a 1,0g por dose, uma vez por dia ou de dois em dois dias, três vezes para um curso de tratamento, que pode ser repetido após uma semana, conforme necessário. Prestar atenção à prevenção e controlo de reacções adversas durante a terapia hormonal. O tratamento apenas com prednisona não é aconselhável, uma vez que a taxa de remissão diminui e a taxa de recidiva aumenta.
(2) Ciclofosfamida (CYC): pode ser administrada oralmente com uma dose de geralmente 2-3mg/(kg.d) durante 12 semanas. A CYC pode ser administrada por via intravenosa a uma dose de 0,5~1g/O de superfície corporal uma vez por mês durante 6 meses, e o intervalo de dosagem pode ser reduzido para 2 a 3 semanas em casos graves, e depois a cada 3 meses até que a doença esteja estável durante 1~2 anos (ou mais), quando o medicamento pode ser parado para observação. Os efeitos secundários orais são mais elevados do que a terapia de choque. As análises ao sangue e as funções hepática e renal devem ser monitorizadas durante a administração.
(3) Azatioprina: Devido aos muitos efeitos secundários do uso de CYC a longo prazo, a terapia de indução também pode ser alterada para azatioprina uma vez alcançada a remissão (geralmente após 4-6 meses) a 1 a 2 mg/(kg.d) oralmente e mantida durante pelo menos 1 ano. Os efeitos adversos devem ser notados.
(4) Micofenolato: O micofenolato 1,0-1,5g/d para remissão de manutenção e tratamento de MPA recorrente mostrou alguma eficácia, mas a informação é escassa e a descontinuação do medicamento pode causar recaída.
(5) Metotrexato (MTX): uma vez por semana foi relatado que o MTX 5~25mg é eficaz no tratamento oral ou intravenoso, e deve ser dada atenção aos efeitos adversos.
(6) Gammaglobulina: Usar gamaglobulina intravenosa de alta dose (IVIG
0,4g/(kg.d)) para 3~5d como curso de tratamento), eficaz em alguns pacientes mas dispendioso. Pode ser utilizado sozinho ou em combinação com glucocorticóides e medicamentos citotóxicos em casos de co-infecção, fragilidade ou doença grave que os impeçam de ser utilizados.
(7) Imunossorventes específicos: São aplicadas resinas específicas de ligação a antigénios para adsorver o ANCA correspondente no soro do doente; alguns relatórios confirmaram a sua eficácia, mas este tratamento ainda está a ser explorado.
2) Tratamento da MPA fulminante: Pode ocorrer neste momento uma insuficiência renal pulmonar, frequentemente com hemorragia alveolar maciça e deterioração rápida da função renal, e pode ser tratada com uma combinação de prednisona (Long) e terapia de choque CYC, bem como tratamento sintomático de apoio com terapia de troca de plasma. O plasma é trocado 2-4 litros de plasma uma vez por dia durante vários dias e depois de dois em dois dias ou vários dias, conforme o caso. É eficaz para alguns pacientes, mas é caro e tem efeitos secundários, tais como hemorragia e infecção. A troca de plasma não é eficaz na remoção de pequenas moléculas tais como creatinina e azoto ureico, por isso se a creatinina sanguínea do paciente estiver significativamente elevada, é aconselhável combiná-la com hemodiálise. Contudo, é controverso se se deve continuar a utilizar medicamentos imunossupressores e citotóxicos em doentes que entraram na fase uremica, uma vez que estes doentes respondem mal aos medicamentos e têm significativamente mais efeitos secundários.
Tratamento de recaída: A maioria dos pacientes pode recair após a descontinuação dos medicamentos imunossupressores. O CYC não previne as recaídas. Se ocorrer uma recidiva mais leve enquanto o paciente ainda estiver em tratamento inicial, a dose de prednisona pode ser temporariamente aumentada para controlar a doença, ou a troca de plasma pode ser realizada se o tratamento falhar.
4. diálise e transplante renal: Um pequeno número de doentes que entram em fase terminal de insuficiência renal terá de recorrer à diálise de manutenção ou ao transplante renal. Um número muito pequeno de doentes ainda terá uma recaída após o transplante renal, e os glicocorticóides e a terapia imunossupressora ainda estarão disponíveis após uma recaída.
5. outros: Os doentes com insuficiência renal devem ter a sua tensão arterial rigorosamente controlada dentro dos limites normais, e recomenda-se a utilização de inibidores de enzimas conversoras de angiotensina ou antagonistas dos receptores de angiotensina II.
V. Prognóstico
A taxa de sobrevivência de um ano após tratamento com glucocorticóides combinados com imunossupressores é de 80%-100%, e a taxa de sobrevivência de cinco anos aumentou de 10% em doentes não tratados para cerca de 70%-80%. O prognóstico está estreitamente relacionado com a idade do paciente, o nível de creatinina na apresentação e a presença de hemorragia pulmonar. Devido à rápida progressão da nefrite, é essencial um tratamento precoce e agressivo.