I. Visão Geral
A poliangite microscópica (MPA) é uma vasculite necroscópica sistémica que envolve principalmente pequenos vasos e pode invadir pequenas artérias, microarterias, capilares e pequenas veias em órgãos como os rins, pele e pulmões. Apresenta-se frequentemente como glomerulonefrite necrosante e capilarite pulmonar. Porque envolve principalmente pequenos vasos, incluindo veias, é sobretudo conhecida como MPA.
Os critérios de classificação de 1990 do American College of Rheumatology (ACR) para a vasculite não listaram a MPA separadamente, pelo que a maioria da MPA foi anteriormente classificada como poliarterite nodosa, e muito raramente como granulomatose de Wegener (WG).
A MPA é agora considerada como uma vasculite necrotizante sistémica separada com pouca ou nenhuma deposição de complexo imunitário e é comumente vista na glomerulonefrite necrosante e na vasculite capilar do pulmão. 1993 ChapelHill Conference definiu a MPA como uma vasculite necrosante envolvendo principalmente pequenos vasos (por exemplo, capilares, veias minúsculas ou artérias minúsculas) sem deposição de complexo imunitário.
4, A diferença entre a poliarterite nodosa (PAN) e a MPA é que à primeira falta vasculite dos pequenos vasos, incluindo artérias minúsculas, capilares e veias minúsculas.
5. a doença é mais comum nos homens, com uma proporção de homens para mulheres de cerca de 2:1. desenvolve-se principalmente aos 50-60 anos de idade, com uma taxa de incidência de (1-3)/100.000 pessoas no estrangeiro, e a taxa de incidência na China ainda não é conhecida.
Etiologia e patogénese
A etiologia da MPA é desconhecida. Pensa-se que a ANCA pode causar danos vasculares directa ou indirectamente. Foi também sugerido que a MPA está associada a citomegalovírus e infecções bacterianas.
III. patologia
1. pulmão: principalmente capilaridade, hemorragia alveolar difusa, infiltração de neutrófilos no septo alveolar e no interstitio, pode ser vista poeira nuclear, e eritrócitos no interstitio. Pequenas tromboses intravasculares e capilarites necrosantes de fibrinoides são raras.
2. rim: glomerulonefrite segmentar, trombótica, necrosante com complexos imunitários esparsos ou ocultos nos septos glomerulares e alveolares.
3. a vasculite também pode ser vista na pele e outros órgãos.
IV. Manifestações clínicas
O MPA pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum aos 40-50 anos, com uma incidência de (1-3)/100.000 pessoas e uma incidência ligeiramente mais elevada nos homens do que nas mulheres, com uma relação homem:mulher de 1 para 1,8:1. Os casos típicos têm uma apresentação clínica cutâneo-pulmonar-renal.
1. sintomas sistémicos.
Pode haver febre, mal-estar, anorexia, artralgia e perda de massa corporal.
2. manifestações cutâneas.
Podem aparecer várias erupções cutâneas, sendo a purpura e a erupção cutânea maculopapular palpável as mais comuns. Também podem ocorrer hematomas reticulares, úlceras de pele, necrose da pele, gangrena e isquemia das extremidades, nódulos necróticos, urticária, e urticária associada a vasculite que frequentemente dura mais de 24 horas. (30% dos doentes podem desenvolver uma síndrome de vasculite da pele renal: as manifestações cutâneas típicas são eritema, erupção maculopapular, nódulos vermelhos dolorosos, eczema e urticária).
3. danos renais.
É a manifestação clínica mais comum da doença. A maioria dos doentes apresenta proteinúria, hematúria, vários padrões tubulares, edema e hipertensão renal, etc. Alguns doentes desenvolvem insuficiência renal, que pode deteriorar-se progressivamente até à insuficiência renal. No entanto, muito poucos pacientes podem não ter lesões renais.
4. danos pulmonares.
(1) O órgão mais susceptível após os rins, metade dos doentes têm lesões pulmonares com capilite da parede alveolar e 12-29% têm hemorragia alveolar difusa.
(2) As manifestações clínicas incluem asma, tosse, hemoptise ou tosse com sangue. Ao exame, a angústia respiratória pode ser vista, e as margens de suporte tecidas S podem ser ouvidas nos pulmões. l/3 dos doentes têm tosse, hemoptise e anemia, e a hemorragia pulmonar maciça leva a angústia respiratória e mesmo à morte. Alguns doentes podem desenvolver fibrose intersticial dos pulmões por cima da hemorragia alveolar difusa.
5. sistema nervoso.
Alguns doentes têm sintomas de danos neurológicos, com mononeurite múltipla ou polineuropatia, e podem também ter envolvimento do sistema nervoso central, muitas vezes manifestado como convulsões.
6. sistema digestivo.
O tracto digestivo também pode estar envolvido, manifestando-se como hemorragia gastrointestinal, pancreatite e dor abdominal causada por isquemia intestinal e, em casos graves, perfuração, etc. Isto deve-se à isquemia causada por vasculite de pequenos vasos e trombose no tracto gastrointestinal.
7. sistema cardiovascular.
Alguns pacientes têm também sintomas de dor torácica e insuficiência cardíaca, que podem ser clinicamente vistos como hipertensão, enfarte do miocárdio e pericardite.
8, Outros.
Alguns pacientes também têm manifestações de ouvido, nariz e garganta, tais como sinusite, que é mais facilmente confundida com WG neste momento. Um pequeno número de pacientes pode também ter artrite, artralgia e dores testiculares devido à orquite. Os sintomas oculares incluem vermelhidão e dor nos olhos e perda de visão, com exame oftálmico mostrando hemorragia da retina, esclerose e uveíte.
V. Testes laboratoriais
1. testes de rotina: Indicadores de inflamação aguda, tais como aumento da taxa de sedimentação eritrocitária (ESR), proteína C-reactiva (CRP), anemia, leucocitose e trombocitose em alguns doentes. Quando os rins estão envolvidos, a proteinúria, a hematúria microscópica e a tubularidade dos glóbulos vermelhos estão presentes, e os níveis de creatinina sérica e azoto ureico estão elevados.
2. anticorpos anti-neutrófilos citoplásmicos (ANCA):
(1) Cerca de 80% dos doentes com MPA são positivos para ANCA, que é uma base de diagnóstico importante para a MPA e um indicador serológico importante para monitorizar a actividade da doença e prever recidivas, e o seu título está geralmente correlacionado com a actividade da vasculite. Cerca de 60% destes antigénios são positivos para a mieloperoxidase (MPO)-ANCA (perinuclear-ANCA), que está frequentemente presente naqueles com envolvimento pulmonar, e cerca de 40% dos doentes são positivos para a antiproteinase-3 (PR3)-ANCA (citoplasmic-ANCA).
(2) Os anticorpos anti-cardiolipina (ACI) são encontrados em cerca de 40% dos doentes, e um pequeno número de doentes é positivo para anticorpos antinucleares e factor reumatóide (RF).
3. alterações de imagem.
A radiografia do tórax na fase inicial pode revelar sombra infiltrativa pulmonar não característica ou pequena sombra infiltrativa vesicular, sombra lamelar bilateral irregular, cavidade pulmonar é rara, sombra infiltrativa parenquimatosa difusa secundária à capilaridade alveolar e é observada hemorragia pulmonar. A fibrose pulmonar intersticial pode ser vista em fases médias a tardias.
4. patologia da biopsia: lesões envolvendo os rins, pele, pulmões e tracto gastrointestinal.
(1) A patologia é caracterizada por necrose fibrinoide segmentar de pequenos vasos sem inflamação granulomatosa necrosante, infiltração de leucócitos multinucleados e células mononucleares nas paredes de pequenas artérias, microarterias, capilares e veias, e podem estar presentes tromboses. A vasculite leucocitocítica é observada em microválvulas pós-capilares.
(2) A patologia renal é caracterizada por necrose fibrinoide segmentar do plexo capilar glomerular, trombose e formação de lua crescente, com ocasionais infiltrações maciças de neutrófilos dentro e em redor dos segmentos necróticos.
O exame imunológico é diagnosticamente significativo sem ou com pouca deposição de imunoglobulina e raramente com deposição de complexos imunológicos.
(3) A biopsia do tecido pulmonar mostra capilarite pulmonar e fibrose sem ou com deposição mínima de complexo imunológico.
(4) Biópsias de músculos e nervos peroneais mostram vasculite necrosante de artérias de pequena a média dimensão.
VI. Diagnóstico
1. não existem critérios uniformes para o diagnóstico desta doença. O diagnóstico de MPA deve ser considerado se houver danos sistémicos com envolvimento pulmonar, envolvimento renal e presença de púrpura palpável, especialmente se houver também uma MPO-ANCA positiva. A biopsia renal e a biopsia de pele ou outros órgãos internos são úteis no diagnóstico da MPA. A endocardite infecciosa precisa de ser excluída em alguns doentes. O diagnóstico precisa de ser diferenciado de PAN e WC antes de se poder fazer um diagnóstico definitivo.
2. as seguintes condições são úteis no diagnóstico de MPA.
① de meia-idade e idosos, mais frequentemente nos homens.
(ii) Com sintomas prodrómicos do início acima referido.
③ manifestações de danos renais: proteinúria, hematúria ou (e) insuficiência renal aguda, etc.
④ com manifestações clínicas de síndrome pulmonar ou pulmonar-renal (manifestações de síndrome pulmonar-renal: proteinúria, hematúria, insuficiência renal aguda e hemorragia pulmonar, etc.).
⑤ com manifestações de envolvimento de vários órgãos do corpo, incluindo o tracto gastrointestinal, coração, olhos, ouvidos e articulações.
(vi) PANCA positivo.
(vii) A biopsia renal e pulmonar pode ajudar no diagnóstico.
VII. diagnóstico diferencial
1. poliarterite nodosa (PAN):
A doença envolve principalmente artérias médias e/ou pequenas, sem envolvimento capilar, veia pequena ou microarterial; é uma vasculite necrosante, raramente com granulomas; o dano renal é vasculite renal, infarto renal e microaneurismas, sem nefrite aguda e sem hemorragia pulmonar. As perturbações nervosas periféricas são comuns (50-80 por cento). Cerca de 20-30% têm lesões cutâneas, manifestando-se como nódulos subcutâneos eritematosos dolorosos que aparecem em aglomerados ao longo das artérias. a anca tem menos probabilidades de ser positiva.
2. vasculite alérgica granulomatosa (Vasculite CSS).
Trata-se de uma vasculite sistémica envolvendo pequenos e médios vasos com formação de granuloma extravascular e hipereosinofilia. Os doentes frequentemente apresentam rinite alérgica, pólipos nasais e asma, que pode invadir os pulmões e rins e apresentar sintomas correspondentes. A ANCA pode ser positiva, mas a positividade perinuclear-ANCA é mais comum.
3. WG:
A doença é uma vasculite granulomatosa necrosante, envolvendo pequenas artérias, veias e capilares, e ocasionalmente a aorta. As manifestações clínicas incluem granulomas necrosantes das vias respiratórias superiores e inferiores, vasculite necrosante generalizada e glomerulonefrite, e em casos graves, síndrome de hemorragia pulmonar-anefrite, com citoplasma-ANCA positivo (88%-96% na fase activa).
4. hemorragia pulmonar síndrome de nefrite (síndrome de Goodpasture).
Caracterizado por hemorragia pulmonar e nefrite aguda, positivo para anticorpos de membrana basal anti-conglomerular, com depósitos de complexos imunológicos significativos na membrana basal observados em patologia renal. 5.5 Nefrite lúpica: com manifestações típicas de LES, mais proteinúria podem ser diagnosticados, e um grande número de vários depósitos de complexos imunológicos observados em biopsia renal pode ser diferenciado da MPA.
VIII. protocolo e princípios de tratamento
O tratamento pode ser dividido em 3 fases: fase de indução, fase de remissão de manutenção e tratamento da recidiva.
1. tratamento durante os períodos de indução e de remissão de manutenção
(1) Glucocorticoides.
Prednisona (longa) 1mg?kg-1?d-1, dose matinal ou dose dividida, geralmente reduzir a dose após 4-8 semanas, e esperar pela remissão para tratar com quantidade de manutenção, a quantidade de manutenção tem diferenças individuais. Recomenda-se pequenas doses de prednisona (Longa) (10-20mg/d) para manutenção durante 2 anos ou mais. Para pacientes com doença grave e deterioração progressiva da função renal, a terapia por choque com metilprednisolona pode ser administrada como 0,5-1,0g de gotejamento intravenoso de cada vez, uma vez por dia ou de dois em dois dias, para um curso de 3 doses, que pode ser repetido após 1 semana, conforme necessário. Prestar atenção à prevenção e controlo de reacções adversas durante a terapia hormonal. O tratamento apenas com prednisona não é aconselhável à medida que a taxa de remissão diminui e a taxa de recidiva aumenta.
(2) Ciclofosfamida.
Pode ser administrada oralmente, geralmente numa dose de 2-3mg?kg-1?d-1 durante l2 semanas. A ciclofosfamida também pode ser administrada por via intravenosa a uma dose de 0,5-1g/m2 de superfície corporal uma vez por mês durante 6 meses, com intervalos reduzidos para 2-3 semanas em casos graves, e depois uma vez a cada 3 meses até a doença estar estável durante 1-2 anos (ou mais) e pode ser descontinuada para observação. As reacções adversas orais são mais elevadas do que a terapia de choque. As análises ao sangue e as funções hepáticas e renais devem ser monitorizadas durante o período de administração do medicamento.
(3) Azatioprina.
Devido ao elevado número de efeitos adversos com a utilização a longo prazo da ciclofosfamida, a terapia de indução também pode ser alterada para azatioprina uma vez alcançada a remissão (geralmente após 4-6 meses), 1-2 mg?kg-1?d-1 oralmente, mantida durante pelo menos 1 ano. Os efeitos adversos devem ser notados.
(4) Micofenolato: 1,0-1,5g/d para remissão de manutenção e tratamento de MPA recorrente, com alguma eficácia, mas menos informação está disponível e a descontinuação do fármaco pode causar recaída.
(5) Metotrexato: Uma vez por semana foi comunicado que o metotrexato 5-25mg é eficaz no tratamento oral ou intravenoso, e deve ser dada atenção aos efeitos adversos.
(6) Gama-globulina.
É utilizada gamaglobulina intravenosa de dose elevada (IVIC) 0,4g?kg-1d-1, 3-5d para um curso de tratamento, alguns pacientes são eficazes. Pode ser utilizada sozinha ou em combinação quando a co-infecção, fragilidade ou doença grave impedem o uso de glucocorticóides e de fármacos citotóxicos.
(7) Troca de plasma.
Pode ser benéfico em doentes que já se encontram em diálise no momento da apresentação. Como os dados ainda não estão disponíveis, a utilização da troca de plasma baseia-se largamente na experiência clínica e os riscos associados à troca de plasma (por exemplo, complicações relacionadas com a colocação de linhas venosas profundas, infecção, etc.) precisam de ser cuidadosamente ponderados em relação aos potenciais benefícios. A troca de plasma pode ser considerada na presença de anticorpos de membrana basal anti-globular concomitantes, na presença de hemorragia alveolar grave ou na presença de patologia renal grave durante a fase aguda da doença.
(8) Agentes biológicos.
Os anticorpos monoclonais contra o factor de necrose tumoral (TNF)-α e CD20 são utilizados principalmente em doentes refractários ou com recidivas múltiplas após tratamento convencional, com alguns doentes a obterem melhores resultados, mas são necessários mais dados clínicos para confirmar a eficácia final.
2. tratamento de MPA fulminante
A insuficiência pulmonar e renal, frequentemente com hemorragia alveolar maciça e deterioração rápida da função renal, pode ser tratada com uma combinação de metilprednisolona e terapia de choque com ciclofosfamida, bem como tratamento sintomático de apoio com terapia de troca de plasma. O plasma é trocado 2-4L de cada vez, uma vez por dia durante vários dias e depois de dois em dois dias ou vários dias, conforme o caso. Esta terapia é eficaz em alguns pacientes, com efeitos adversos, tais como hemorragias e infecções. A troca de plasma tem um efeito fraco na remoção de toxinas de pequenas moléculas, tais como creatinina e azoto ureico, por isso se a creatinina sanguínea do paciente estiver significativamente elevada é aconselhável combiná-la com o tratamento de hemodiálise.
3. diálise e transplante renal
Um pequeno número de pacientes que atingiram uma insuficiência renal em fase terminal necessita de recorrer à diálise de manutenção ou ao transplante renal. Um número muito reduzido de pacientes ainda terá uma recaída após o transplante renal, e os glicocorticóides e os medicamentos imunossupressores ainda estão disponíveis após uma recaída.
4. outros
Os doentes com insuficiência renal devem ter a sua tensão arterial estritamente controlada dentro dos limites normais. Recomenda-se a utilização de inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou antagonistas dos receptores da angiotensina II.
IX. Prognóstico
Noventa por cento dos doentes com MPA melhoram com o tratamento, 75 por cento estão em completa remissão e cerca de 30 por cento têm uma recaída após 1-2 anos. As taxas de sobrevivência a 2 e 5 anos após o tratamento da doença são de aproximadamente 75% e 74%. À semelhança do PAN, as principais causas de morte nesta doença são a actividade incontrolada da doença, a insuficiência renal e as infecções secundárias e o envolvimento pulmonar. Os níveis de ESR devem ser monitorizados de perto durante o curso da doença. O título de ANCA em MPA correlaciona-se mal com a actividade da doença.