As veias varicosas simplex da extremidade inferior são veias superficiais da extremidade inferior com fecho de válvula incompleto. As veias superficiais são alongadas, dilatadas e flexionadas, e são mais frequentemente encontradas em pessoas que estão permanentemente envolvidas em trabalho de pé e trabalhos manuais.
1. causas
A fraqueza congénita da parede venosa e a má estrutura das válvulas venosas são as principais causas da doença. O trabalho físico pesado, a permanência prolongada e o aumento da pressão abdominal por várias causas podem expor as válvulas a uma pressão venosa excessiva e, em casos de má estrutura das válvulas, podem levar ao fecho incompleto das válvulas e à regurgitação do sangue. Devido à fina camada muscular da parede venosa superficial e à falta de tecido conjuntivo circundante, a regurgitação pode fazer crescer e engrossar as veias, resultando em veias varicosas. Como resultado do aumento da pressão venosa nos membros inferiores, pode haver hiperplasia capilar maciça e aumento da permeabilidade na área da bota, resultando em hiperpigmentação e liposclerose. A acumulação de grandes quantidades de fibrinogénio impede a troca entre capilares e tecidos circundantes e pode levar a alterações nutricionais na pele e no tecido subcutâneo.
Patogénese
As principais alterações hemodinâmicas nas varizes ocorrem durante a sístole do músculo da panturrilha, quando as válvulas venosas que protegem o fluxo unidireccional do sangue são destruídas e o sangue das veias profundas flui para trás para o sistema venoso superficial, criando pressões venosas profundas de 20-26,7kPa durante a contracção muscular. Isto resulta no crescimento e engrossamento das veias e no desenvolvimento de veias varicosas.
Barnandl e Browse mostraram que existe uma grande quantidade de hiperplasia capilar nas áreas pigmentadas e liposcleróticas de veias varicosas nos membros inferiores. E devido ao aumento do tamanho dos poros entre as células endoteliais capilares, que leva a uma grande fuga de partículas osmoticamente activas, especialmente fibrinogénio, e à reduzida capacidade fibrinolítica das veias neste momento, acumula-se uma grande quantidade de fibrina nas bainhas em torno dos capilares, impedindo a troca de oxigénio e nutrientes entre os capilares e os seus tecidos normais circundantes, de modo a que ocorram alterações tróficas na pele e nos tecidos subcutâneos.
2.Clinical manifestações
Sintomas clínicos
Nas fases iniciais da doença, o paciente sente desconforto e dor devido à estimulação do epitélio venoso, que é na sua maioria de natureza monótona e dolorosa. A dor é geralmente pior quando o paciente está de pé durante muito tempo ou à tarde, e é significativamente reduzida quando deitado, quando o membro está elevado ou quando usa meias elásticas, por vezes acompanhadas de espasmos musculares na barriga da perna. Alguns pacientes não sentem um desconforto significativo. Nas fases posteriores da doença, predominam as varizes e as complicações que elas causam. As veias danificadas são salientes, dilatadas e tortuosas, particularmente na zona do golpe da veia safena na perna inferior. Em casos mais avançados, a pele da perna inferior, particularmente o tornozelo, apresenta frequentemente alterações nutricionais, incluindo atrofia da pele, descamação, prurido, hiperpigmentação, endurecimento da pele e tecido subcutâneo, e mesmo formação de eczemas e úlceras, por vezes complicadas por hemorragia e tromboflebite. Vale a pena salientar que as simples varizes superficiais não estão na maioria das vezes associadas ao edema, e se presentes estão apenas localizadas na parte de trás do tornozelo e do pé e são relativamente suaves. Se estiver presente edema grave dos membros inferiores, outras causas devem ser consideradas, tais como insuficiência primária da válvula venosa profunda ou trombose venosa profunda.
Exame físico
Teste de percussão: Em pacientes obesos, especialmente no tronco principal da veia safena acima do joelho, as veias varicosas não são frequentemente facilmente visíveis a olho nu devido à gordura subcutânea espessa que as cobre. Neste caso, um teste de percussão venosa pode ser realizado ao longo do curso da veia safena para confirmar o diagnóstico. Este teste é realizado batendo numa veia claramente varicosa abaixo do joelho com a mão direita e pressionando suavemente a entrada da veia safena na virilha com a mão esquerda, com uma sensação percussiva transmitida à mão esquerda, indicando que ocorreram veias varicosas no tronco principal da veia safena acima do joelho.
Teste de função da válvula venosa (teste Brodie-Trendelenburg modificado): o paciente é colocado em supino, o membro inferior é elevado, a veia varicosa é esvaziada de sangue, um torniquete é enrolado à volta da virilha inferior, a veia safena maior é comprimida e a extremidade proximal da veia safena menor é comprimida com o polegar na fossa N, o paciente é então solicitado a ficar de pé e o grau e velocidade de enchimento da veia superficial é observado. Se a veia preenche instantaneamente quando o torniquete é libertado (sem libertar o polegar), a válvula de safena está incompleta; se a veia preenche instantaneamente quando o polegar só é libertado (sem libertar o torniquete), a pequena válvula de safena está inoperante. Se nenhum dos dois estiver relaxado e a veia vazia se encher em meio minuto, há um fecho incompleto das válvulas nas veias de comunicação entre os grupos de veias profundas e superficiais. Neste ponto, se o enchimento da veia aumentar novamente quando o torniquete ou o polegar estiver relaxado, isto indica falha da válvula tanto nas veias superficiais como nas comunicantes.
Teste da função da válvula da veia de transporte (teste Pratt): especificamente concebido para detectar a função da válvula da veia de transporte. O paciente é colocado supino, o membro inferior é elevado para que a veia de enchimento superficial fique vazia, um torniquete é atado na fossa ovalis, o primeiro penso elástico é atado do dedo do pé até à fossa N, depois o segundo penso elástico é atado do torniquete para baixo, o paciente pode ficar de pé, o primeiro penso elástico é desatado para baixo enquanto o segundo penso elástico é continuado para baixo, qualquer varizes no espaço entre os dois pensos significa que há veia de tráfego incompetente. Isto identificará e marcará quaisquer veios de tráfego valvularmente incompetentes.
Teste de patência venosa profunda (teste de Perthes, também conhecido como teste de pontapé): o paciente é instruído a tomar uma posição de pé e comprimir a veia com um torniquete por baixo da virilha. Depois da varizes estar cheia, o paciente estica o joelho com força rápida 20 vezes; se a varizes cheia desaparecer rapidamente ou for significativamente reduzida e não houver sensação de cãibras no membro inferior, isto é uma indicação negativa de que a veia profunda está patente e a veia do ramo comunicante está intacta. Se, por outro lado, houver um aumento das varizes e desconforto nos membros inferiores, este é um sinal positivo de embolia venosa profunda. Em alternativa, o teste de embrulho da perna pode ser realizado elevando o membro inferior, drenando o sangue da veia, envolvendo a perna inferior com uma ligadura sob pressão e pedindo ao paciente para andar livremente durante 2 a 3 horas, se o inchaço e a dor forem reduzidos, as veias profundas ficam desobstruídas.
3.Complications
Tromboflebite: O fluxo lento de sangue nas veias varicosas facilita a formação de um trombo e complica a inflamação não-infecciosa. A inflamação infecciosa pode por vezes ser causada por uma invasão bacteriana do pé. A perna do paciente está vermelha, inchada, quente e a veia está entremeada e dolorosa de tocar. O paciente deve ser aconselhado a descansar na cama, elevar o membro afectado, aplicar terapia de compressão ao mover-se, e aplicar terapia anti-infecciosa como a penicilina e a cefalosporina. Pode ser aplicado um penso local húmido com 75% de etanol ou 50% de sulfato de magnésio. Depois de a inflamação ter sido controlada, é realizado um tratamento cirúrgico.
Úlceras: A zona superior da bota do tornozelo é uma área de alta pressão venosa e tem uma veia penetrante constante, a pele está mal nutrida e uma vez quebrada pode causar uma úlcera difícil de curar, muitas vezes complicada pela infecção. O tratamento inclui repouso no leito, elevação do membro afectado, terapia de compressão durante a actividade e terapia anti-infecciosa. Como as úlceras varicosas são difíceis de curar espontaneamente, uma vez que a infecção está sob controlo e a úlcera é fresca, a cirurgia deve ser realizada quando apropriado e, se necessário, deve ser realizado um enxerto de úlcera.
Sangramento: as veias varicosas têm paredes finas e podem romper e sangrar com traumas menores e são difíceis de parar por si só. O membro afectado deve ser elevado e enfaixado com uma ligadura elástica para parar a hemorragia, se necessário com pontos, e depois tratado cirurgicamente.
4. exame
Para pacientes com suspeita de síndrome pós-formação de trombose venosa profunda e insuficiência das válvulas venosas profundas primárias, pode ser realizado ultra-som vascular, traçado volumétrico e venografia para clarificar o grau de patência das veias profundas e a função das válvulas.
5. diagnóstico
O diagnóstico de varizes superficiais nos membros inferiores não é difícil devido às suas características morfológicas distintas. O teste de percussão, o teste de função da válvula venosa e o teste de função da válvula da veia de trânsito podem fornecer uma compreensão abrangente da condição e fornecer uma base para determinar o plano de tratamento.
6.Differential diagnóstico
As veias varicosas superficiais primárias dos membros inferiores distinguem-se das seguintes doenças.
Insuficiência das veias profundas dos membros inferiores primários: a insuficiência das veias profundas dos membros inferiores primários é secundária às varizes superficiais dos membros inferiores, mas as suas manifestações clínicas são mais pesadas, o paciente tem dores distendidas e inchaços óbvios quando está de pé durante muito tempo, e quando a medição da pressão das veias superficiais dos membros inferiores, a taxa de queda de pressão diminui após estar de pé e em movimento, normalmente dentro de 30%.
O método mais fiável de diferenciação é a venografia dos membros inferiores. No início da doença, o paciente desenvolve inchaço uniforme e consistente do membro, dor com febre, e ao ser examinado, há dor de pressão significativa no triângulo femoral e no músculo gastrocnémico, e a dor no músculo gastrocnémico é sentida quando se dobra com força para o lado dorsal (o sinal de Homans é positivo), quando as veias profundas dos membros inferiores são bloqueadas por trombose, formando uma obstrução de refluxo, e o teste de Perthes é positivo. O doente apresenta varizes nos membros inferiores, edema dos membros inferiores, vermelhidão ou cianose da pele dos membros inferiores em pé, inchaço ou dor nos membros e alterações nutricionais, seguido de linfedema dos membros afectados, o que é difícil de distinguir da insuficiência venosa profunda primária das válvulas venosas.
Arteriovenous fistulae: A maioria das vezes ocorre após traumatismos, especialmente lesões penetrantes, ou ocasionalmente congénitas. O membro proximal é espesso e quente, peludo e suado, enquanto que o membro distal é frio e pode parecer edematoso. Quando o membro é elevado, as varizes no membro inferior não são facilmente esvaziadas e a pressão venosa aumenta significativamente, com sangue oxigenado vermelho vivo quando a veia é perfurada.
Síndrome de hipertrofia óssea por malformação venosa (síndrome de Klippel-Trénaunay): Esta condição é causada por comunicação arteriovenosa congénita ou malformação venosa congénita (compressão de veias profundas, elevado grau de estenose ou oclusão). As veias varicosas estão disseminadas, não limitadas ao tronco principal da veia safena grande ou pequena, mas frequentemente nas coxas laterais, com veias varicosas significativas também no lado posterior, muitas vezes com espessamento e crescimento no membro afectado, e grandes alterações do tipo nevo vascular castanho-avermelhado, a que algumas pessoas chamam “manchas de vinho”. Com base na tríade de sinais acima referida, a identificação é fácil.
7. tratamento
O tratamento de varizes simples nos membros inferiores pode ser dividido em tratamento conservador, cirurgia e escleroterapia.
Tratamento conservador
O tratamento conservador é insatisfatório para a maioria dos pacientes e só é indicado para veias varicosas ligeiras precoces, mulheres durante a gravidez e pacientes que têm dificuldade em tolerar a cirurgia; enquanto que para aqueles com úlceras venosas dos membros inferiores, é eficaz.
Tratamento geral: o paciente descansa adequadamente na cama, evita ficar de pé durante muito tempo e eleva o membro afectado em repouso: pé acima do joelho na posição sentada e acima do coração na posição deitada.
Terapia de compressão: A terapia de compressão durante o caminhar ou em pé reduz a hipertensão venosa superficial nos membros inferiores e aumenta a tensão nos espaços subcutâneos dos tecidos para contrariar a hiperpermeabilidade capilar, reduzindo a dor e o edema nos membros inferiores. A escolha da meia de compressão é geralmente baseada na extensão da lesão. A pressão de uma meia elástica é geralmente de 4 a 5,33 kPa (30 a 40 mmHg), com um gradiente de pressão decrescente de baixo para cima. Na ausência de uma meia elástica, pode ser usada uma ligadura elástica, mas a pressão da ligadura é difícil de controlar. Deve-se notar que está contra-indicado na presença de manifestações concomitantes de isquemia dos membros inferiores.
Medicação: A medicação é apenas indicada para reduzir os sintomas e promover a cura de úlceras, mas não tem qualquer efeito sobre o funcionamento das válvulas ou varizes. Há uma vasta gama de medicamentos disponíveis, incluindo os que reduzem a permeabilidade capilar como a hesperidina, os que melhoram a reologia do sangue como a hexaconitina, e os que melhoram a microcirculação como a prostaglandina E1, mas em geral não são muito eficazes.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é possível nos casos em que as veias superficiais e penetrantes dos membros inferiores não estão a funcionar e as veias profundas estão patenteadas. O procedimento deve ser minimamente invasivo para retirar as varizes e eliminar a causa da hipertensão superficial dos membros inferiores – regurgitação do sangue das veias femorais ou penetrantes. Dependendo do estado do paciente, há uma variedade de procedimentos disponíveis.
Elevada ligação da veia safena + desnudamento da veia varicosa.
Ligadura elevada da veia safena + escleroterapia da veia varicosa.
varizes de varizes sozinhas. Em cerca de 2/3 dos doentes, o exame pré-operatório revela refluxo na veia safena, pelo que a ligadura elevada de safena + remoção de varizes é agora mais frequentemente defendida.
Cirurgia.
Preparação pré-operatória: O paciente é instruído a levantar-se e marcar a varizes com um marcador antes da cirurgia. Se possível, o ultra-som Doppler pode ser utilizado para marcar a veia penetrante.
Anestesia: é utilizada anestesia lombar ou peridural.
Passos processuais.
Posição supina com o membro afectado suavemente rodado para o exterior. A desinfecção é realizada desde o nível do umbigo até ao dedo do pé afectado. O sangue é expulso do dorso do pé para cima e a banda de expulsão é amarrada à volta do meio da coxa.
Uma incisão paralela de 4-5 cm é feita 0,5-1 cm abaixo da crista inguinal, o que facilita a ligadura dos ramos da veia safena. Esta incisão facilita a ligadura da veia femoral medial superficial, em particular. Uma incisão paralela 1 cm acima da linha da pele também pode ser escolhida para facilitar a exposição da junção safenofemoral.
A fáscia superficial é incisada, o tronco principal da veia safena é exposto e os ramos são ligados, a veia safena é cortada a cerca de 0,5 cm da junção safenafemoral e a extremidade proximal é ligada e suturada. Durante a operação, deve ser prestada atenção ao nível anatómico e à identificação correcta da veia safena e da veia femoral, e em caso de lesão da veia femoral, esta deve ser reparada a tempo. A veia safena deve ser ligada a 0,5cm da veia femoral, demasiado comprida pode deixar um ramo residual levando à recorrência, demasiado curta pode estreitar a veia femoral. No caso de uma pequena veia safena, pode ser feita uma incisão transversal na fossa N para revelar a pequena veia safena e os seus ramos e cortada e ligada no ponto em que entra na veia N.
Um stripper é inserido na veia safena distal e conduzido para fora perto do joelho, o coto da veia é amarrado à cabeça do stripper e lentamente retirado. Tirar o tronco da veia até ao tornozelo medial da mesma forma. Deve-se ter o cuidado de não deixar o tronco da veia sob a pele, pois isto pode causar nódulos estriados localizados após o procedimento.
Uma pequena incisão de aproximadamente 5 mm é feita na veia varicosa marcada pré-operatoriamente e a veia é descascada subcutaneamente em secções utilizando uma pinça vascular estriada. Para eczema e áreas ulceradas, a veia penetrante deve ser despojada abaixo dela. A incisão deve ser feita paralelamente à linha da pele e totalmente utilizada para reduzir o número de incisões e alcançar um resultado estético. Ao retirar as veias varicosas, o nervo safeno que o acompanha deve ser evitado para evitar perturbações sensoriais pós-operatórias na barriga da perna e pé medial.
A incisão inguinal é suturada e a pequena incisão é coberta com gaze esterilizada. Uma ligadura elástica é aplicada com a pressão do dorso do pé para cima até à virilha.
Gestão pós-operatória: Incentivar o paciente a deslocar-se o mais rapidamente possível após a operação, geralmente no 2º dia após a cirurgia e retirar os pontos no 7º dia. Usar meias elásticas durante 2 a 4 semanas após a cirurgia.
Complicações pós-operatórias.
Hemorragia incisional e formação de hematoma: causada principalmente pela deslocação da ligadura na extremidade proximal da veia safena ou compressão insuficiente da ligadura elástica. Se necessário, reabrir para encontrar a extremidade quebrada e voltar a ligar.
Lesão da veia femoral: uma complicação grave que pode resultar em complicações graves como inchaço e necrose do membro, por isso é importante que a incisão femoral não seja demasiado profunda, que a veia safena seja correctamente identificada e que a técnica seja suave e precisa de modo a não rasgar a veia safena na sua confluência com a veia femoral. A veia safena deve ser ligada a 0,3 a 0,5 cm da veia femoral. Se for demasiado curta, é fácil ligar parte da veia femoral causando estenose, e se a veia femoral estiver danificada, deve ser reparada a tempo.
Lesão do nervo safeno: O nervo safeno sai do canal inominado e acompanha a veia safena a jusante, portanto, ao despir a varizes nesta zona, a acção deve ser suave, precisa e cuidadosa, uma vez lesada, pode causar distúrbios sensoriais na barriga da perna e no pé medial.
Devem ser tomadas precauções durante a cirurgia para prevenir a recorrência de veias varicosas.
Identificar cuidadosamente o tronco principal da veia safena e os seus ramos para evitar confundir os ramos dilatados com a ligadura da veia safena.
O coto de safena não deve ser deixado muito longo, mas deve ser de 0,3-0,5 cm, para evitar que o sangue flua para trás através dos ramos e cause recidiva.
Todos os ramos da veia safena devem ser isolados e encontrados durante a cirurgia, para que não sejam perdidos. Ocasionalmente, a veia lateral femoral pode fundir-se directamente na veia femoral, mas o seu segmento superior encontra-se abaixo da fáscia e é difícil de detectar intra-operatoriamente, e se falhar pode levar a recidivas após a cirurgia.
O exame pré-operatório deve ser efectuado cuidadosamente para identificar todos os ramos que não estão fechados, e devem ser cuidadosamente ligados e cortados intra-operatoriamente.
Escleroterapia
A escleroterapia para varizes nos membros inferiores foi introduzida em 1864, inicialmente com drogas procoagulantes, mas só no início do século XX é que a escleroterapia, que destrói o endotélio, foi utilizada. A escleroterapia é indicada para veias varicosas sem refluxo significativo no tronco venoso superficial ou onde o refluxo tenha sido corrigido, e as indicações incluem
Dilatação capilar.
Veias varicosas reticulares.
Veias isoladas de varizes.
veias varicosas residuais e recorrentes pós-operatórias.
Aqueles que têm dificuldade em tolerar a cirurgia. O princípio do tratamento consiste em injectar um agente esclerosante na veia varicosa e depois aplicar pressão na parede da veia para provocar uma reacção inflamatória e oclusão.
Os agentes esclerosantes mais utilizados são o ácido de óleo de fígado de bacalhau, sulfato de tetradecilo de sódio e solução salina hipertónica, que podem causar a destruição do endotélio e fibrose secundária. O paciente é tratado em posição de pé ou reclinada para encher a veia, e após uma punção fina da agulha a veia é colocada numa posição deitada com o membro afectado elevado a 45° para facilitar o esvaziamento da veia. Para veias varicosas de 3-8 mm de diâmetro, pode ser utilizado 5% de ácido de óleo de fígado de bacalhau, 0,5%-1,0% de sulfato de tetradecilo sódio ou 23,4% de solução salina hipertónica, reduzindo para metade a concentração para dilatação capilar e varizes reticulares. Injectar 0,5-1ml de agente esclerosante em cada local e observar os sinais de extravasamento do agente esclerosante como dor ou sensação de queimadura; se isto ocorrer, parar a injecção imediatamente. Após 1 min de injecção em cada local, aplicar compressão local com uma almofada de gaze. Deve então ser aplicada uma ligadura elástica no dorso do pé até 10cm acima do ponto de injecção mais alto, e pode ser adicionada uma meia elástica. O paciente deve ser encorajado a estar activo imediatamente após o procedimento e a evitar uma permanência prolongada. A duração da ligadura de compressão é controversa, variando entre 1 semana e 6 semanas. Histologicamente, são necessários 12 dias para que uma veia varicosa moderada atinja a oclusão por fibrose.
A escleroterapia tem uma alta taxa de recorrência, requerendo frequentemente injecções repetidas, e tem algumas complicações tais como reacções alérgicas a agentes esclerosantes, tromboflebite, hiperpigmentação e extravasamento de agentes esclerosantes que levam à necrose de gordura subcutânea e úlceras refractárias, limitando a sua utilização clínica.