A estimulação eléctrica da medula espinal (ECM) é um método de tratamento de doenças através da implantação de eléctrodos no espaço epidural da coluna vertebral e da estimulação dos nervos espinais com corrente pulsada. Depois de 1971, os eléctrodos foram modificados para serem implantados no espaço epidural, obtendo o mesmo alívio da dor e reduzindo a incidência de complicações graves. Nos últimos 30 anos, com a melhoria contínua do equipamento de implantação da SCS, a investigação aprofundada sobre a fisiopatologia, as indicações, a eficácia esperada e as possíveis complicações desta técnica, a taxa de sucesso e a eficácia a longo prazo da SCS têm vindo a melhorar, tendo-se tornado uma técnica analgésica importante no domínio da dor clínica atual. O mecanismo analgésico da SCS é atualmente reconhecido pela teoria do controlo da porta publicada por Melzack e Wall em 1965, que sugere que a rede neural segmentarmente modulada é constituída por fibras aferentes primárias A e C, neurónios de projeção do corno dorsal (células T) e interneurónios inibitórios da zona glial (células SG), desempenhando os neurónios SG um papel fundamental de gating. Os aferentes β excitam as células SG, e os aferentes Aδ e C inibem as células SG. Assim, a estimulação eléctrica das fibras Aβ na coluna vertebral posterior inibe retrogradamente a receção de informações nociceptivas das fibras finas do segmento da medula espinal estimulado, reduzindo ou bloqueando a transmissão de informações prejudiciais ao centro e proporcionando o alívio da dor. Além disso, observou-se que a SCS induz fenómenos semelhantes aos vasodilatadores, tanto em modelos animais de doença isquémica como em ensaios em seres humanos, pelo que se especula que tal possa estar relacionado com a ativação pela SCS de mecanismos inibitórios centrais que afectam os nervos eferentes simpáticos. Estas respostas vasodilatadoras podem ser secundárias aos efeitos da SCS após o alívio da dor, ou podem ser secundárias à libertação de substâncias vasodilatadoras por esta estimulação, como os péptidos vasoactivos, a substância P ou os péptidos relacionados com o gene da calcitonina. Existem muitas outras teorias sobre o mecanismo de ação da estimulação da medula espinal, incluindo a estimulação dos impulsos ascendentes da medula espinal posterior que produzem efeitos perturbadores no tálamo e no córtex; a ativação de vias inibitórias descendentes centrais superiores; e o envolvimento de substâncias analgésicas endógenas. II. Indicações A SCS é utilizada principalmente para o tratamento da dor crónica e as indicações incluem duas categorias principais: dor neuropática e dor causada por doenças isquémicas. A dor neuropática inclui: dor por lesão de nervos periféricos, síndrome da cirurgia lombar, nevralgia pós-herpética crónica, síndrome da dor local complexa, etc.; as doenças isquémicas incluem: angina intratável, doença arterial obstrutiva periférica, doença de Raynaud, etc. A nevralgia devida à lesão de nervos periféricos é a principal indicação importante para a SCS, com o efeito analgésico mais satisfatório e a eficácia mais duradoura. Essas dores podem ser espontâneas ou induzidas por estímulos, muitas vezes secundárias a traumas, cirurgias, compressão nervosa, inflamações e distúrbios metabólicos (polineuropatia), entre outros. Os resultados de grandes estudos amostrais demonstraram que, com as indicações correctas, a SCS pode proporcionar aproximadamente 50% ou mais de alívio da dor em doentes com dor neuropática, reduzir significativamente a utilização de outros analgésicos em 60-70% dos doentes e melhorar a qualidade de vida e a função corporal. A síndrome de falha da coluna vertebral (FBS) é outra indicação importante para a SCS nos EUA, sendo responsável por mais de metade de todos os procedimentos de SCS. Um estudo exaustivo demonstrou que a SCS para a FBS pode proporcionar mais de 50% de alívio da dor. No entanto, a eficácia da SCS para a FBS varia relativamente, e pensa-se que este facto pode estar relacionado com a melhor eficácia da SCS para a dor neuropática e os resultados mais fracos para a dor residual de algumas das suas lesões pós-operatórias. A SCS proporciona alívio tanto para as síndromes de dor regional complexa do tipo I (SDRC, anteriormente conhecida como distrofia simpática reflexa (DSR)) como para as síndromes de dor localizada complexa do tipo II. Estudos demonstraram que a SCS proporciona um alívio significativamente melhor dos sintomas de SDRC do que os doentes que recebem apenas fisioterapia. Na Europa, a SCS tem sido utilizada principalmente para o tratamento de doenças isquémicas, e o tratamento da angina tem sido um dos principais focos de investigação em SCS desde o início da década de 1970, com várias publicações por ano, e desde 1987 tem havido progressos consideráveis no estudo dos benefícios económicos e sociais do tratamento com SCS, do seu impacto na mortalidade e do seu mecanismo de ação. A eficácia a curto prazo tem sido muito boa, com taxas de eficácia que atingem frequentemente os 100%. Os doentes registaram reduções significativas no número de episódios de dor torácica, nos níveis de dor, na ingestão de nitroglicerina e na redução do segmento ST no ECG, um aumento da tolerância ao exercício e do tempo de fim de exercício nos testes de exercício, uma melhoria da função cardíaca e uma melhoria da qualidade de vida. Cook tratou pela primeira vez úlceras isquémicas vaso-obstrutivas dos membros inferiores com SCS em 1976 com resultados fracos, e Niglio obteve sucesso em 1981, quando as úlceras do doente sararam e a dor desapareceu. Os benefícios da SCS no tratamento da doença vascular periférica são: 1) alívio da dor, melhoria da mobilidade do membro afetado e melhoria da qualidade de vida; 2) melhoria da (ii) melhoria da circulação sanguínea no membro afetado, aumentando a sobrevivência do membro; e (iii) redução dos custos médicos. Também foi relatado que, embora a SCS possa reduzir significativamente a dor, ela não reduz a taxa de amputação. O doente é colocado em posição de decúbito ventral e é aplicado o anestésico local. O doente é colocado em decúbito ventral e os eléctrodos são colocados por via epidural sob anestesia local. A chave para o êxito dos testes de SCS é implantar com precisão os eléctrodos estimulantes na fase da medula espinal correspondente à dor e encontrar a localização dos eléctrodos onde o doente se queixa de sensações anormais em toda a zona dolorosa. Os eléctrodos são então fixados e ligados a um estimulador externo para testes temporários. A dor é avaliada através de uma escala visual analógica (EVA). Um alívio da dor de 50% ou mais, uma melhoria significativa da qualidade de vida e uma redução significativa da quantidade de medicação analgésica utilizada são considerados um teste bem sucedido e o sistema de neuroestimulação pode ser implantado permanentemente. O doente é geralmente colocado em decúbito ventral e a agulha de Tuohy é perfurada através do espaço vertebral marcado, aplicando-se o método de desaparecimento da resistência e a radiografia para confirmar que a agulha está a entrar no espaço epidural. Em alguns doentes com cirurgias repetidas às costas que têm aderências no espaço epidural, podem ser inseridos eléctrodos cirúrgicos de disco por laminectomia. Após a colocação bem sucedida do elétrodo, a extremidade do elétrodo é ligada a uma extensão temporária extracorporal e a um estimulador extracorporal para teste, procurando uma localização do elétrodo onde o doente se queixa de uma sensação anormal em toda a área dolorosa, ou seja, onde a sensação de formigueiro produzida pela estimulação cobre total ou parcialmente as queixas de dor do doente. Após um teste bem sucedido, o elétrodo temporário é fixado e, após 4-7 dias de testes extracorporais contínuos, se o nível de dor for significativamente aliviado (redução da pontuação VAS em mais de 50%) e a qualidade de vida melhorar significativamente, pode considerar-se a implantação do sistema SCS completo. IV Complicações 1. hemorragia, hematoma O hematoma epidural é bastante raro, mas constitui um problema grave, pelo que é importante excluir os doentes com anomalias da coagulação e os que estão a fazer terapêutica anticoagulante antes da cirurgia. Os hematomas ou seromas do local de implantação tendem a ocorrer no local de implantação do estimulador. As complicações são maioritariamente benignas e a absorção pode ser acelerada pela utilização de uma banda abdominal. A punção e a aspiração não são geralmente recomendadas, exceto se houver uma grande acumulação de líquido. 2. infeção local A possibilidade de infeção é geralmente pouco frequente com a colocação permanente. Durante o teste, uma vez que a epidural se encontra num estado aberto, deve ser operada de acordo com uma assepsia rigorosa e devem ser aplicados agentes antimicrobianos durante uma semana após o procedimento; assim que o local de implantação do estimulador ou o abcesso epidural ocorrer, o implante deve ser removido sem qualquer depressão. 3, deslocamento do elétrodo, quebra do fio A fase inicial da implantação do elétrodo (dentro de alguns dias) deve evitar actividades físicas extenuantes, tais como pescoço, flexão e extensão da transição do tronco e giro, etc.; a punção epidural deve ser realizada pelo método paracentral, tanto quanto possível, para evitar danos no elétrodo pelo espaço espinal estreito. 4. Sensação de corpo estranho e dor no local de inserção do estimulador A maioria dos doentes sente uma sensação de corpo estranho nas fases iniciais da implantação e os doentes com sintomas graves podem ser tratados sintomaticamente com sedativos. Num número muito reduzido de doentes, o estimulador implantado pode deslocar-se e ter de ser fixado de novo. 5. outras fugas de líquido cefalorraquidiano, alergias, etc.