I. Novos critérios de classificação diagnóstica Os critérios de classificação anteriores para a artrite reumatóide (AR) não permitem um diagnóstico precoce, e uma vez que os critérios de classificação não são equivalentes aos critérios de diagnóstico, é necessário um critério fiável ou realista para a remissão da doença. A remissão inclui o seguinte: (i) reunião de remissão clínica do American College of Rheumatology (ACR) Escala de actividade da doença (DAS), escore normal de ESR e proteína C reactiva (CRP) ou nenhuma sinovite clínica; (ii) métodos de imagem sensíveis à remissão por imagem, tais como a ressonância magnética (MRI), não mostrando sinovite significativa ou destruição óssea; e (iii) remissão clínica de remissão verdadeira e remissão por imagem. Os novos critérios de classificação da AR foram introduzidos na conferência, e aqueles que são considerados como sendo susceptíveis de desenvolver artrite persistente ou destrutiva são classificados como AR. Os recentes avanços na investigação do tratamento Antagonistas do Factor de Necrose Tumoral (TNF) são ineficazes em 30% a 40% dos pacientes com AR. No Reino Unido, foi demonstrado que um locus genético está associado à resposta à terapia antagonista de TNF, mas a taxa de previsão é de apenas 25%, com genes mais preditivos a serem identificados. Uma meta-análise norueguesa comparando a leflunomida (244 casos) e o MTX (288 casos) em combinação com antagonistas de TNF para a AR constatou que a eficácia e os efeitos adversos eram semelhantes na semana 12 do tratamento. A eficácia e os efeitos adversos foram semelhantes. Um estudo chamado SWEFOT incluiu pacientes com AR que preenchiam os seguintes critérios: (i) duração da doença <1 ano; (ii) pontuação de actividade da doença de 28 articulações (DAS28) >3,2; e (iii) nenhum uso anterior de um medicamento anti-reumático paliativo (DMARD). Os pacientes foram randomizados para MTX + salazosulfapiridina (SSZ) + hidroxicloroquina (HCQ) (n=30) ou antagonista de MTX + TNF (n=128) durante 12 meses após 3-4 meses de tratamento com MTX (10-20 mg uma vez por semana) para DAS28>3,2. O principal ponto final do estudo foi o número de pacientes que conseguiram uma boa resposta de acordo com os critérios da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR). Os resultados foram que apenas 30% dos pacientes com AR precoce responderam apenas ao MTX (DAS <3,2); 25% dos pacientes no grupo MTX+SSZ+HCQ e 39% no grupo MTX+TNF antagonista conseguiram uma boa resposta à EULAR. Em comparação com o grupo MTX+SSZ+HCQ, o grupo MTX+TNF antagonista teve uma menor incidência de hemocitopenia (5% versus 1%) e reacções gastrointestinais (15% versus 1%) e uma maior incidência de infecção (0 versus 11%). Factores que influenciam o prognóstico A remissão da doença é o objectivo imediato do tratamento da AR, e a destruição óssea continua a progredir naqueles que conseguem a remissão clínica. Nos Estados Unidos, 115 pacientes com RA serologicamente positiva e rapidamente progressiva foram tratados com uma combinação de MTX, etanercept, HCQ e SSZ. Com 2 anos de seguimento, 80% dos pacientes não tinham dor ou inchaço no pulso, metade tinha remissão moderada, e alguns conseguiram remissão clínica na DAS28, e o tempo para a remissão clínica não foi associado a escores de ressonância magnética baixos. Um estudo retrospectivo de 10 anos na Grécia incluiu 144 pacientes com AR e registou alterações radiográficas da mão e do pulso na linha de base, ano 5 e ano 10 utilizando os critérios de pontuação de Larsen. Os resultados foram uma diminuição significativa da DAS28 com uma diminuição correspondente da resposta proteica aguda em cada momento, mas um aumento progressivo da pontuação de Larsen e do número de articulações destruídas, com apenas 12,5% dos doentes livres de destruição óssea no ano 10. A análise univariada mostrou que a pontuação de Larsen no ano 10 estava associada a alterações radiológicas de base, factor reumatóide positivo (RF) ou anticorpos anti-peptídeo citrullinated (CCP) e duração da doença; a análise de regressão logística mostrou que a pontuação de Larsen estava apenas associada a alterações radiológicas de base e anticorpos RF ou anti-CCP positivos. Este estudo confirmou que as alterações radiológicas progrediram lentamente apesar da melhoria clínica e que as alterações radiológicas de base e os auto-anticorpos foram os principais preditores de mau prognóstico radiológico. O ensaio COBRA na Holanda incluiu 115 pacientes com AR precoce, activa e não tratada e confirmou após 11 anos de seguimento que a citocina sérica de base κB relação receptor-factor activador ligando/protectina (RANKL/OPG) era um preditor independente da progressão da destruição óssea.