Estratégias peri-operatórias para a prevenção e tratamento das infecções da coluna vertebral As infecções pós-operatórias da coluna vertebral são um problema que os cirurgiões da coluna vertebral não podem evitar. Infecções pós-operatórias da coluna vertebral, especialmente infecções profundas, podem resultar em estadias hospitalares prolongadas, aumento dos custos de tratamento e impacto físico e psicológico significativo nos pacientes e suas famílias. A gestão das infecções peri-implantares é ainda mais desafiante. A ênfase na gestão perioperatória normalizada é uma medida importante para prevenir infecções pós-operatórias do local cirúrgico. Uma vez ocorrida a infecção do local cirúrgico no pós-operatório, o diagnóstico precoce e a gestão correcta e atempada são importantes para melhorar a taxa de controlo da infecção, encurtar o processo de recuperação e reduzir os custos de tratamento. Neste artigo, descrevemos medidas perioperatórias para a prevenção e tratamento de infecções do sítio cirúrgico da coluna vertebral com base na nossa experiência e com referência aos recentes avanços no país e no estrangeiro, a fim de reduzir ainda mais a taxa de infecções do sítio cirúrgico pós-operatório e de diagnosticar e tratar eficazmente as infecções do sítio cirúrgico numa fase precoce. A infecção do sítio cirúrgico (SSI) é definida pelos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) como uma infecção do sítio cirúrgico dentro de 30 dias após a cirurgia sem endoenxerto, ou dentro de 1 ano após a cirurgia com um endoenxerto. A literatura relata taxas de infecção do sítio cirúrgico de 0,7% a 14% em adultos com cirurgia da coluna vertebral. A taxa de infecção varia em função da complexidade do procedimento. A taxa média de infecção após a ressecção simples do núcleo do disco é de 1%; foram relatadas taxas de infecção de 14% após uma longa fixação interna do segmento. Na última década, muitos autores realizaram vários estudos caso-controlo e retrospectivos com taxas de SSI que variaram entre 1,9% e 4,4% após todos os procedimentos espinais. Os factores de risco para o SSI da coluna vertebral são numerosos e foram divididos em duas categorias: factores relacionados com o doente e factores relacionados com o procedimento. Os factores de risco relacionados com os doentes incluem idade avançada, obesidade, diabetes, reoperação da coluna vertebral, desnutrição, tabagismo e uso de hormonas a longo prazo. Em 2011, o Dr. Koutsoumbelis do Departamento de Cirurgia da Coluna Vertebral do New York Hospital for Special Surgery publicou um artigo no JBJS relatando 3.218 pacientes com fixação posterior de instrumentação lombar ou lombossacral de Janeiro de 2000 a Dezembro de 2006. Dos 3218 pacientes que tiveram fusão, 84 foram identificados como tendo SSI, com uma taxa de infecção de 2,61%. Para cada paciente infectado, foram seleccionados dois pacientes adicionais sem infecção do local cirúrgico do mesmo procedimento como controlos e seguidos durante pelo menos 3 anos para analisar os factores de risco associados à infecção do local cirúrgico. Dois casos de SSI após fixação espinal interna ocorreram no nosso hospital este ano. O SSI está dividido em infecções superficiais e profundas. A infecção superficial é definida como uma infecção confinada à camada superficial da fáscia profunda; a infecção profunda é definida como uma infecção que envolve a parte mais profunda da fáscia profunda. A definição de infecção precoce após a endoprótese espinal é uma questão de debate académico, com Wimmer et al. a referir as infecções que ocorrem nas 20 semanas seguintes à cirurgia como infecções precoces e as que ocorrem após 20 semanas como infecções tardias. Na China, Equuschus et al. definiram as infecções que ocorrem após 3 meses de pós-operatório como infecções de início tardio. Tian Wei et al. referiram as infecções ocorridas nos 30 dias seguintes à cirurgia como infecções precoces. Os pacientes com infecções de incisão vertebral pós-operatórias precoces tendem a apresentar sintomas de toxicidade sistémica, tais como febre, calafrios e dores de cabeça. Alguns doentes desenvolvem primeiro uma febre alta, com um aumento acentuado da temperatura corporal e fortes dores lombares 2-3 dias após a cirurgia, enquanto que a vermelhidão e o escorrimento da ferida só se manifestam 6-7 dias depois. Nestes pacientes, uma vez que a temperatura sobe, a causa deve ser activamente procurada. As infecções pós-operatórias precoces podem ser facilmente detectadas, enquanto que as infecções tardias podem ser mais difíceis de diagnosticar. Devido à falta de especificidade dos sintomas, estes são frequentemente ignorados pelos clínicos. Devido a infecções profundas dos tecidos moles paravertebrais, o diagnóstico de infecção retardada só pode ser feito facilmente quando tiver progredido para uma massa localizada, formação do tracto sinusal e fluxo de pus. Existem duas pistas principais para o diagnóstico de infecção retardada: aumento da dor na área afectada após um período normal de recuperação após cirurgia da coluna vertebral; e elevação da sedimentação sanguínea ou PCR na maioria dos pacientes. No diagnóstico microbiológico, a duração da cultura tem um impacto significativo no resultado, com Clark et al. a relatar uma taxa positiva de apenas 10% às 72 horas e 91% aos 7 dias ou mais. De acordo com a definição de infecção do local cirúrgico, a infecção superficial do tecido incisional é definida como uma infecção que envolve apenas a pele ou tecido subcutâneo da incisão que ocorre no prazo de 30 dias após a cirurgia e preenche um dos seguintes critérios: 1. tecido incisional superficial tem líquido purulento. 2. foram cultivados agentes patogénicos a partir do líquido ou tecido do tecido incisional superficial. 3. estão presentes sinais ou sintomas de infecção, incluindo vermelhidão local, inchaço, febre, dor e sensibilidade ou tecido superficial da incisão aberta pelo cirurgião. A infecção do tecido incisional profundo é definida como uma infecção que envolve tecidos moles profundos (por exemplo, fáscia e musculatura) que ocorre dentro de 30 dias após a cirurgia sem implantes e dentro de 1 ano após a cirurgia com implantes, quando uma das seguintes condições é satisfeita: 1. o pus está a drenar ou a perfurar a incisão profunda, mas o pus não vem de uma porção de órgão/cavidade. 2. o tecido incisional profundo está a dividir-se por si só ou a incisão é aberta pelo cirurgião. O paciente também tem sinais ou sintomas de infecção, incluindo febre localizada, inchaço e dor. 3. Abscessos ou outras evidências de infecção no tecido profundo da incisão são encontrados no exame directo, exploração reoperatória, patologia ou imagiologia. Uma cultura positiva de microrganismos patogénicos não é necessária para o diagnóstico de infecção do sítio cirúrgico. A proteína C-reactiva (PRC) é uma proteína temporal aguda sintetizada pelo fígado e só está presente em quantidades vestigiais no sangue de pessoas saudáveis. publicou um artigo relatando 348 pacientes consecutivos de cirurgia vertebral, dos quais 221 tinham descompressão de um segmento, 44 tinham descompressão de vários segmentos e 83 tinham fixação interna combinada. O PRC foi medido em 332 casos (95,4%) sem infecção precoce e mostrou uma evolução clínica normal. Dezasseis (4,6%) tiveram uma resposta anormal do PRC, 12 dos quais foram re-elevados e 4 deles foram persistentemente elevados. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de PRC anormalmente elevado como preditor de LSI precoce após cirurgia da coluna vertebral foi de 100%, 96,8%, 31,3% e 100% respectivamente. a sensibilidade de PRC era muito elevada, mas o seu valor preditivo positivo era baixo, o que significa que a proporção de pacientes pós-operatórios com PRC persistentemente elevado que estavam verdadeiramente infectados era baixa. Apesar disto, se o valor do PCR for mais elevado aos 7 dias de pós-operatório do que aos 3 dias de pós-operatório, ou se o valor do PCR for normal no pós-operatório e depois subir novamente, a probabilidade de infecção é muito elevada. Para compensar a falta de PCR para prever a infecção pós-operatória, outros marcadores inflamatórios do soro têm sido utilizados clinicamente. Exemplos incluem o calcitoninogénio sérico (PCT) e o amilóide sérico A (SAA). Estes marcadores são superiores ao PRC para o diagnóstico precoce do SSI. Para prevenir infecções do sítio cirúrgico, os clínicos devem prestar atenção a todos os aspectos do processo pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório. Encontrar e curar focos alternativos de infecção no pré-operatório em pacientes submetidos a cirurgia electiva; tomar banho (sabão ou clorexidina) pelo menos na noite anterior à cirurgia; e completar a preparação pré-operatória no mais curto espaço de tempo possível no hospital. Estudos demonstraram que o aureus nasal pode aumentar a infecção do sítio cirúrgico, com taxas de infecção do sítio pós-operatório de 12,5% e 5% para aqueles com e sem bactérias, respectivamente. Também se recomenda que a mupirocina seja aplicada pré-operatoriamente no osso nasal, embora o CDC não recomende a aplicação pré-operatória de rotina de agentes antimicrobianos na cavidade nasal. Não barbear pré-operatoriamente a menos que os pêlos estejam no local da incisão, e se necessário, remover os pêlos no dia da cirurgia com um cortador de pêlos eléctrico e um creme depilatório. Para pacientes ortopédicos de alto risco, os antibióticos profiláticos perioperatórios são eficazes na redução da taxa de infecção no local da cirurgia. Para pacientes com baixo risco de colonização com Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), uma geração de antibióticos cefalosporínicos pode ser uma opção. Se o doente for alérgico a beta-lactaminas, pode ser utilizada clindamicina (600mg intravenoso) ou vancomicina (1,0g intravenoso) em vez de cefalosporinas. A vancomicina profiláctica (1,0g intravenosa) deve ser considerada em doentes com maior risco de colonização se viverem num ambiente com elevado número de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (por exemplo, residentes de lares para idosos, doentes de longa duração, etc.) e em doentes que tenham tido infecções anteriores com Staphylococcus aureus resistentes à meticilina, que estejam em risco significativamente aumentado de infecção por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina. Muitos aspectos da sala de operações devem receber a atenção adequada. A utilização das melhores práticas na preparação das mãos do operador e da pele do paciente, reduzindo o movimento de pessoas e objectos na sala de operações, reduzindo o uso de esterilização rápida por vapor de pressão, o uso de luvas sem pó e o uso de suturas com uma camada superficial antimicrobiana são medidas eficazes para reduzir a SSI. A utilização de suturas com uma camada superficial antimicrobiana está a ganhar atenção e Edmiston et al. relataram que tais suturas revestidas foram eficazes na inibição da colonização e contaminação bacteriana num ensaio in vitro. Num outro ensaio randomizado controlado, Rozzelle et al. relataram uma redução significativa da infecção do sítio cirúrgico após a derivação do líquido cefalorraquidiano com suturas revestidas de antimicrobianos, em comparação com os casos sem tais suturas. Estas suturas eram 7 a 10% mais caras do que as suturas semelhantes sem o revestimento. Segundo o nosso conhecimento, não foram publicadas análises de eficácia, mas é razoável utilizar tais suturas em doentes de alto risco. O transporte no bloco operatório é outro aspecto que deve ser tido em conta. A manutenção da adesão aos protocolos profissionais no bloco operatório reduz o risco de infecções do local cirúrgico, e o deslocamento desnecessário no bloco operatório pode aumentar a taxa de infecção. Num estudo de cirurgia da coluna vertebral, Olsen et al. relataram que ter duas ou mais pessoas a participar durante o procedimento era um factor de risco independente de infecção do local cirúrgico, com uma relação de vantagem de 2,245. Babkin et al. descobriram que a incidência de infecção do local cirúrgico era 6,7 vezes maior para as próteses do joelho esquerdo do que para as do joelho direito, quando o lado esquerdo do bloco operatório era Quando a porta do lado esquerdo da sala de operações foi trancada para evitar o acesso, a taxa de infecção do local cirúrgico nas próteses do joelho esquerdo caiu rapidamente para um nível comparável ao das próteses do joelho direito, uma descoberta que também confirma a importância de limitar o tráfego na sala de operações. Devem ser tomados cuidados intra-operatórios para proteger os tecidos, parar cuidadosamente o sangramento, reduzir corpos estranhos, eliminar espaços mortos e atrasar o fecho de feridas de grau 3 ou 4. A decisão de colocar um dreno no final de um procedimento ortopédico, para além dos resultados de estudos relevantes, tem de ser tomada pelo cirurgião com base na sua formação, perspectiva e experiência pessoal. Uma revisão recente desta questão, que incluiu 36 estudos (5.464 pacientes), mostrou que a utilização de drenos fechados reduziu a estase intra-incisional e também reduziu a necessidade de curativos adicionais. No entanto, a utilização de drenagem fechada tem um aumento correspondente na necessidade de transfusão de sangue. Não houve diferença significativa na taxa de infecção no local cirúrgico com ou sem colocação de drenagem incisional. Os autores concluem que a eficácia da drenagem fechada por pressão negativa permanece incerta. As transfusões de sangue causam modulação imunitária, o que por sua vez leva a um maior risco de infecção pós-operatória. Talbot et al. relataram que a taxa de infecção após esternotomia foi 3,2 vezes mais elevada nos doentes que tinham feito transfusões de sangue do que naqueles que não tinham feito transfusões de sangue. Num estudo sobre cirurgia cardíaca, Bower et al. relataram que a taxa de infecção era quase duas vezes mais elevada em pacientes transfundidos do que naqueles que não tinham sido transfundidos. A gestão dos cateteres e drenos é removida o mais cedo possível após a cirurgia; cuidados de incisão padronizados, incluindo a mudança de penso num camarim limpo, incisões herméticas, lavagem das mãos antes e depois da mudança de penso, uso de máscara e tampa durante a mudança de penso; e detecção precoce de infecções incisionais. A atenção à higiene das mãos é uma forma importante de prevenir infecções nosocomiais, mas a adesão a protocolos relacionados com a higiene das mãos é subóptima. Os autores das Directrizes do CDC de 2002 para a Higiene das Mãos em Instituições de Saúde relataram uma taxa média de conformidade de aproximadamente 40%. Vários estudos demonstraram que ao longo do tempo, as intervenções multifacetadas que incluem um forte apoio logístico tendem a ser mais bem sucedidas do que os modelos tradicionais de intervenção única, tais como educação ou feedback sobre dados de aderência à higiene das mãos. Outra estratégia que pode ajudar a aumentar a aderência à higiene das mãos é a aplicação de higienizadores de mãos contendo álcool, que é a recomendação preferida do CDC para a higiene rotineira das mãos. Isto porque os higienizadores com álcool tendem a ser mais palatáveis do que os higienizadores de mãos e são também mais eficientes em termos de tempo do que os higienizadores de mãos tradicionais. Além disso, os higienizadores de mãos à base de álcool são menos irritantes para a pele do que a lavagem de mãos com água e sabão. O diagnóstico e identificação precoce do organismo de origem é importante para o tratamento eficaz do SSI. Os princípios de tratamento das infecções superficiais do local cirúrgico incluem a incisão e drenagem dentro da área de incisão, cultura bacteriana, administração oral de uma geração de antibióticos cefalosporinos e, se alérgicos aos antibióticos cefalosporinos, clindamicina. Os antibióticos são ajustados de acordo com os resultados da cultura uma vez que são obtidos. O tratamento de infecções profundas continua a ser controverso. A estratégia de tratamento mais comummente recomendada para infecções profundas com fixação interna é o tratamento cirúrgico agressivo combinado com antibióticos sistémicos eficazes. Alguns autores sugerem que a fixação interna deve ser removida e refixada quando a infecção é controlada. Outros autores recomendam a manutenção do endosso estável e a substituição do endosso solto. A incisão pode ser fechada após desbridamento e irrigação fechada dependendo da situação; outros sugerem a abertura da incisão após desbridamento para fechar a incisão em duas fases. O organismo patogénico mais comum para as infecções de sítio cirúrgico é o Staphylococcus aureus. Em 2010, o Johns Hopkins Hospital em Baltimore, EUA, relatou 132 casos de infecções espinais pós-operatórias na revista Spine. 72,6% de 84 infecções profundas e 85,7% de 48 infecções superficiais foram causadas por S. aureus, dos quais 17% eram MRSA. Por conseguinte, é aconselhável utilizar vancomicina ou teicoplanina mais um antibiótico de largo espectro até que os resultados da cultura bacteriana e da sensibilidade estejam disponíveis e a infecção seja confirmada. O antibiótico pode ser ajustado de acordo com os resultados da cultura bacteriana e da sensibilidade aos medicamentos, uma vez disponíveis. O tratamento cirúrgico agressivo combinado com antibióticos eficazes é o padrão de ouro para o tratamento de infecções profundas da coluna vertebral pós-operatórias. No entanto, o tratamento cirúrgico tem certas deficiências em comparação com o tratamento conservador. Por exemplo, aumenta o risco de cirurgia, aumenta o custo do tratamento e não é facilmente aceite pelos pacientes e famílias. Todas as infecções profundas da coluna vertebral pós-operatórias requerem cirurgia? A resposta é actualmente pouco clara. Se não, que pacientes são adequados apenas para um tratamento conservador? Hsu-Shan Hong et al. 2008, em Spine, relataram 10 casos consecutivos de infecção profunda da coluna vertebral no pós-operatório precoce, três após fixação interna posterior de fracturas toracolombares, dois após fixação posterior de segmento longo para dores lombares persistentes após fractura vertebroplastia por compressão vertebral, quatro após descompressão posterior e fusão interna para estenose lombar espinal, e um após remoção do núcleo pulposo para hérnia de disco lombar. Um caso. Os sintomas da infecção ocorreram num período médio de 15,4 dias de pós-operatório. Cultura bacteriana: Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em 3 casos, Staphylococcus aureus coagula-negativa resistente à meticilina (MRCNS) em 4 casos, Staphylococcus aureus coagula-negativa sensível à meticilina (CNS) em 1 caso, sem crescimento bacteriano em 1 caso, e sem cultura em 1 caso. 8 pacientes receberam vancomicina ou teicoplanina por via intravenosa durante uma média de 29,4 dias (20-42 dias), seguidos de Dois pacientes receberam ciprofloxacina oral com ou sem rifampicina durante uma média de 61 dias (56-91 dias). 2 pacientes receberam ciprofloxacina oral durante 2 a 3 meses em regime ambulatório. Num caso, a síndrome de Steven-Johnson desenvolveu-se na semana 4 e os antibióticos foram descontinuados durante 7 semanas, seguidos de ciprofloxacina oral e rifampicina, e o paciente recebeu alta com um PRC normal. 1 ano mais tarde, o paciente voltou ao hospital com dores lombares baixas, e novamente desenvolveu vias sinusais e um PRC elevado, mas a coluna lombar foi fundida em imagens. A fixação interna foi removida e a cultura bacteriana foi MRSA (não foram cultivadas bactérias, neste caso, 1 ano antes). A incisão e o tracto sinusal sararam com sucesso com 2 semanas de vancomicina intravenosa e o PRC voltou ao normal sem recidiva da infecção com 1 ano de seguimento. Os restantes pacientes foram acompanhados durante uma média de 27,3 meses sem recorrência de infecção. Este grupo de casos sugere que a infecção profunda precoce no local da cirurgia vertebral, mesmo com fixação interna, nem sempre requer desbridamento cirúrgico. O tratamento deve ser escolhido de acordo com as circunstâncias individuais do paciente. Esta literatura é instrutiva no tratamento do SSI pós-operatório da coluna vertebral.