As infecções virais durante a gravidez podem levar a três resultados perinatais diferentes – nenhum efeito, aborto espontâneo e síndrome viral congénita.
Actualmente, os cuidados pré-natais carecem de critérios definitivos para o tratamento pré-natal das infecções virais, excepto as que se sabe serem infecções TORCH (incluindo Toxoplasma gondii, outros microrganismos, vírus da rubéola, citomegalovírus, vírus do herpes simples). Embora todas estas directrizes se refiram ao diagnóstico de infecção, não existem estratégias ou tratamentos de prevenção eficazes para prevenir resultados adversos da gravidez.
Com o risco crescente de epidemias e as graves implicações para a segurança materna e infantil, tornou-se particularmente importante compreender os mecanismos das infecções virais durante a gravidez e as medidas para as prevenir e tratar. No que se segue, centrar-nos-emos nas infecções virais comuns.
Vírus Herpes simplex
HSV-1 e HSV-2 estão entre os oito vírus de ADN conhecidos por infectar seres humanos. HSV-1 e HSV-2 entram no corpo através das células epiteliais da mucosa e da pele partida e depois migram e residem no tecido neural. O HSV-2 é frequentemente encontrado no nervo lombossacral. Ambos podem causar danos genitais e dermoide.
NHANES afirma que a incidência do HSV-2 é significativamente mais elevada nas mulheres do que nos homens. Os factores que afectam o risco de infecção de uma mulher antes da gravidez incluem raça, pobreza, abuso de cocaína, início precoce da actividade sexual, número de parceiros sexuais, comportamento sexual e vaginite bacteriana.
A taxa de seroprevalência HSV em mulheres grávidas foi de 72%. Isto sugere que qualquer exposição ao HSV-1 ou HSV-2 pode levar à infecção viral e à produção de anticorpos. Durante a gravidez, a infecção por HSV está associada ao aborto espontâneo, restrição do crescimento intra-uterino, nascimento pré-termo, e infecções congénitas e neonatais por herpesvírus. No entanto, o tratamento clínico está principalmente preocupado em reduzir a transmissão mãe-filho e, portanto, o risco de infecção por herpesvírus neonatal.
O risco de transmissão perinatal é menor quando os anticorpos HSV-1 e HSV-2 estão presentes no início da gravidez. Em contraste, o risco de infecção neonatal é de 30-50% para a infecção genital primária ou inicial por HSV no final da gravidez e <1% no início da gravidez. Se a infecção primária por HSV ocorrer tardiamente na gravidez, os anticorpos não inibirão a replicação e transmissão a tempo do parto. A transmissão transplacentária ou episódica transmembrana entre mãe e filho é incomum; 80-90% da transmissão perinatal ocorre no parto. No entanto, o herpes recorrente pode também ocorrer em recém-nascidos com infecção por HSV.
As infecções de herpes neonatal dividem-se em três categorias: pele localizada, olhos e boca (SEM); sistema nervoso central (SNC) com ou sem SEM; e doença difusa (não tratada, com mortalidade superior a 80%). Os recém-nascidos infectados mostram uma confusão mental significativa, cegueira, epilepsia e dificuldades de aprendizagem.
O uso de terapia de supressão antiviral no último mês de gravidez reduz a probabilidade de infecção viral assintomática, vírus HSV clínico recorrente e doença recorrente que leva ao parto cesariano. Se se desenvolverem focos ou sintomas prodromatosos antes do parto, recomenda-se uma cesariana para reduzir o risco de exposição fetal, mesmo que se utilize ART.
Tratamentos invasivos tais como ruptura manual de membranas, eléctrodos do couro cabeludo fetal e parto vaginal cirúrgico devem ser evitados durante o parto em mulheres assintomáticas infectadas com HSV. Minimizar a exposição fetal a secreções vaginais que possam conter o vírus. Em caso de ruptura prematura prematura das membranas (PPROM) pré-termo, o risco de nascimento prematuro deve ser ponderado contra o risco de infecção por HSV. Isto depende geralmente da idade gestacional e da apresentação clínica. Não há consenso sobre o momento óptimo do parto para a ruptura prematura prematura pré-termo das membranas em mulheres grávidas com historial de HSV.
Vírus Varicella-zoster
A varicela é uma doença primária aguda causada pelo vírus da varicela-zoster e é uma doença comum, altamente contagiosa e auto-limitadora, mais comumente observada em crianças. Espalha-se por secreções respiratórias ou contacto próximo, com uma erupção maculopapular, com bolhas na pele, começando no rosto e no tronco e depois espalhando-se até às extremidades. O período de incubação do vírus é de 15 dias e a doença é contagiosa a partir de dois dias antes do aparecimento da erupção cutânea até todas as lesões terem crostalizado e desaparecido. Após o primeiro episódio de varicela zoster, o vírus reside no gânglio raiz posterior da medula espinal. A recorrência pode causar herpes zoster e é comumente vista em adultos.
A infecção primária por varicela durante a gravidez aumenta significativamente a morbilidade e mortalidade materna e fetal. Nas crianças, o início é frequentemente auto-limitado e suave, mas se a varicela pneumonia ocorre durante a gravidez, o curso é frequentemente fulminante. Aproximadamente 10-20% das mulheres grávidas com varicela desenvolvem pneumonia, com uma taxa de mortalidade de até 40%.
A morbilidade e mortalidade fetal estão associadas ao desenvolvimento da síndrome da varicela congénita. Esta síndrome é caracterizada por hipoplasia de membros, microcefalia, hidrocefalia, cataratas, restrição do crescimento intra-uterino e retardamento mental. O risco de síndrome de varicela congénita é de 0,4-2% quando a mãe é infectada com varicela antes das 20 semanas de gravidez. Pensa-se que esta síndrome ocorra como resultado da reactivação do vírus da varicela no útero e da resistência fetal à infecção primária.
O herpes zoster é menos comum durante a gravidez, com uma incidência de aproximadamente 0,1%. O risco de síndrome da varicela congénita é negligenciável porque os anticorpos no sangue da mãe impedem o vírus de passar através da placenta para infectar o feto. A incidência de infecção neonatal é de 10-20% quando a mãe está gravemente infectada com o vírus antes de 5 dias do parto ou dentro de 2 dias após o parto. Isto deve-se à ausência de anticorpos contra o vírus no sangue da mãe no momento da transmissão do vírus através da placenta. A criança começa a apresentar sintomas 5-10 dias após o parto. O quadro clínico varia, desde lesões cutâneas a doenças sistémicas, com uma taxa de mortalidade de cerca de 30%.
Como não existe tratamento disponível para reduzir a transmissão do vírus, o principal objectivo do tratamento para mulheres grávidas é reduzir a morbilidade materna.
Cytomegalovírus
O citomegalovírus (CMV) é um vírus disseminado com uma variedade de manifestações clínicas. A prevalência da infecção por CMV nas mulheres em idade fértil é de 60% nos países desenvolvidos e de 90% nos países em desenvolvimento. Os resultados soropositivos são o factor mais importante no combate à infecção congénita por CMV. Os restantes 40% das mulheres nos países desenvolvidos são vulneráveis à infecção; se a infecção ocorrer durante a gravidez, pode ter efeitos nocivos sobre a gravidez.
A transmissão de pessoa a pessoa ocorre através do contacto com secreções oculares fechadas, urina, saliva, sémen, secreções cervicais e vaginais, leite materno, tecido ou sangue de uma pessoa infectada. A infecção materna primária representa aproximadamente 1-4% da população susceptível, com uma taxa de recorrência de aproximadamente 10% nas mulheres seropositivas. A maioria das infecções maternas por CMV não são facilmente detectáveis antes do parto, mas podem ocorrer febre ligeira e sintomas clínicos não específicos tais como fadiga, mialgia, rinite, faringite e dor de cabeça. Além disso, a gravidez não parece afectar a gravidade clínica da infecção.
A transmissão vertical segue geralmente a infecção materna primária, muitas vezes através de mecanismos como a transmissão transplacentária após infecção viral, transmissão trans-secretária durante o parto através da vagina uterina, transmissão pós-natal através da amamentação e transmissão do tracto genital materno (rara).
De acordo com os efeitos da infecção materna no feto, o VMC é a infecção viral congénita mais comum, com uma prevalência de nascimento de aproximadamente 0,5%. O VMC afecta principalmente os ventrículos, o órgão de Corti e o oitavo nervo cerebral, o que explica porque é que a infecção por VMC causa surdez congénita. Além disso, as células neuronais humanas podem ser infectadas com CMV in vitro, o que explicaria porque é que o sistema nervoso central é afectado pelo vírus durante o desenvolvimento fetal.
A taxa de infecção no feto parece aumentar com a semana de gestação. No entanto, a gravidade da doença parece ser o oposto da semana de gestação. A maioria das mães com infecção primária e quase todas as mães com infecção não primária dão à luz recém-nascidos inicialmente assintomáticos. 10-15% dos recém-nascidos inicialmente assintomáticos apresentam sinais de desenvolvimento neurológico deficiente aos três anos de idade. Aproximadamente 5-20% dos recém-nascidos de mães com infecção primária por CMV são sintomáticos à nascença. A taxa de mortalidade destes recém-nascidos é de aproximadamente 5%. 5-15% dos recém-nascidos assintomáticos terão sequelas futuras.
O diagnóstico pré-natal dos fetos CMV requer amniocentese, que é realizada às 6 semanas de infecção presumida e após 21 semanas de gestação. Os resultados da ecografia são frequentemente indicativos de um mau prognóstico, e uma ecografia normal não garante um resultado normal. As medições quantitativas de ADN do CMV em líquido amniótico e a eficácia do tratamento pré-natal não foram provadas. Dado este factor, e a prevalência do vírus na natureza, o rastreio geral das mulheres grávidas não é actualmente recomendado.
Vírus da rubéola
O vírus da rubéola é um vírus RNA que é transmitido por secreções respiratórias e é mais frequentemente visto em crianças. Nos adultos, a rubéola é uma doença auto-limitada caracterizada por uma erupção cutânea. A erupção começa no rosto e pescoço e espalha-se rapidamente para o tronco e extremidades. O período de incubação é de 12-23 dias. O período de infecção é de sete dias antes e sete dias após o início da erupção cutânea. 25-50% dos doentes estão assintomáticos. A incidência de infecção por rubéola materna no início da gravidez é de 50%, diminuindo para 1% após 12 semanas de gestação. O diagnóstico de infecção materna primária deve ser feito através de testes serológicos. O diagnóstico de infecção fetal inclui testes para cultura de IgM de soro fetal ou de vírus do líquido amniótico.
O risco de CRS depende da idade gestacional. Por conseguinte, o aconselhamento sobre risco e tratamento fetal deve ser individualizado. Foram propostos dois mecanismos para a citopatologia da rubéola – inibição da divisão celular induzida por vírus e efeitos citopáticos directos.
A vacina contra a rubéola foi introduzida em 1960 e a implementação de rastreio geral e vacinação pré-concepção levou a uma redução significativa do risco de infecção por rubéola congénita.
Vírus da imunodeficiência humana
De acordo com os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), aproximadamente 50.000 pessoas são infectadas com o VIH todos os anos nos EUA. Oitenta por cento destas são transmitidas sexualmente, 20% através de agulhas contaminadas, e o resto através da transmissão de sangue e transmissão mãe-filho.
A maioria das pessoas infectadas com o VIH acabam por desenvolver SIDA e acabam por morrer de infecções oportunistas ou malignas. Sem tratamento, 90% das pessoas que vivem com VIH desenvolvem SIDA após 5-10 anos, e o tratamento com medicamentos anti-retrovirais pode aumentar a esperança de vida, com um tempo médio de sobrevivência de mais de 15 anos mesmo após o desenvolvimento da SIDA.
As manifestações clínicas mais comuns da síndrome retroviral aguda são febre, linfadenopatia, dor de garganta, erupção cutânea, mialgia/artralgia e dor de cabeça. O diagnóstico é confirmado pelo imunoensaio do HIV (ELISE ou Western blot) e pelo teste de RNA viral do HIV. Se não for tratado, os níveis de células T CD4 diminuem e as infecções oportunistas podem levar à morte. No entanto, como mencionado acima, o tratamento com medicamentos anti-retrovirais resulta numa esperança de vida significativamente mais longa.
A redução da transmissão mãe-filho do VIH é considerada como a iniciativa mais eficaz. A gravidez não afecta o curso da doença e a infecção pelo VIH durante a gravidez inclui o risco de transmissão vertical. o mecanismo exacto da transmissão do VIH de mãe para filho não é conhecido. A transmissão pode ocorrer intra-uterina, durante o parto ou durante o aleitamento materno. O maior risco de transmissão vem da progressão da doença materna, que pode ser devida a uma elevada carga viral materna do VIH. Sem tratamento, o risco de transmissão vertical é de 25%. A taxa de transmissão de mãe para filho foi reduzida para 1% através da promoção de testes pré-natais de VIH, aconselhamento, uso materno de medicamentos anti-retrovirais, profilaxia pós-exposição para recém-nascidos, uso de cesarianas no parto, e a não utilização de amamentação.
O estado hormonal no corpo, a regulação do ambiente da mucosa do sistema reprodutivo feminino e as alterações morfológicas no tracto reprodutivo feminino estão associados à susceptibilidade ao VIH durante a gravidez.
Vírus da Hepatite B
O vírus da hepatite B (HBV) é a forma mais comum de hepatite crónica. Os portadores crónicos podem transmitir a doença durante muitos anos antes do aparecimento dos sintomas. A infecção ocorre frequentemente na primeira infância, muitas vezes sem manifestações clínicas, e torna-se um portador crónico. A infecção crónica pelo HBV leva a um risco acrescido de insuficiência hepática crónica, cirrose e cancro hepatocelular do fígado.
A população mais susceptível de ser afectada é o recém-nascido, especialmente em áreas com uma elevada prevalência de doença e falta de diagnóstico para as fêmeas infectadas, e os bebés correm um risco elevado de se tornarem portadores crónicos. Por outro lado, em áreas onde existe rastreio pré-natal e profilaxia neonatal adequada, a principal causa de transmissão entre os jovens é a exposição a produtos sanguíneos e fluidos corporais contaminados ou o contacto sexual.
A infecção aguda pelo HBV durante a gravidez é geralmente menos sintomática e não está associada à teratogenicidade ou mortalidade. O tratamento é principalmente terapia de apoio e monitorização de testes bioquímicos da função hepática e do tempo de protrombina. A terapia antiviral não é necessária a menos que o paciente tenha insuficiência hepática aguda ou hepatite grave persistente. Os pacientes que não progrediram para uma doença hepática avançada toleram bem a infecção crónica da hepatite B, mas requerem testes de função hepática durante a gravidez e pós-parto devido a episódios ocasionais de hepatite.
A redução do risco de transmissão perinatal é da maior importância. A despistagem maternal geral examina mulheres que são positivas para o antigénio de superfície da hepatite B. Os testes bioquímicos da função hepática e da carga viral podem orientar os regimes de tratamento. Os bebés de mães com hepatite B devem receber imunização activa e passiva e ser vacinados contra a hepatite B nas 12 horas seguintes ao nascimento.
Vírus da gripe
Os sintomas comuns da gripe incluem tosse, febre, rinite, mialgia, dor de cabeça, calafrios e dor de garganta. Sintomas como náuseas e vómitos e infecções dos ouvidos são menos comuns. Os sinais comuns incluem febre, taquicardia, rubor facial, corrimento nasal e trans-lymphadenopatia.
Os vírus da gripe que infectam os humanos estão divididos em três grupos principais (A, B e C). Os tipos A e B são as principais causas de doença humana e estão ambos associados a epidemias sazonais; o tipo A pode causar pandemias. Com base na nucleoproteína antigenicidade, os vírus da gripe A são ainda divididos em subtipos baseados na hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). H1N1 é um subtipo específico de vírus da gripe A. As micro-mutações resultam numa constante deriva antigénica que torna a antigenicidade do vírus completamente diferente da anterior, pelo que a vacina contra a gripe deve ser renovada anualmente.
A gravidez é um factor de alto risco de doença e morte por pandemia e gripe sazonal. Durante a gripe sazonal, as mulheres grávidas correm um risco muito maior de desenvolver complicações da gripe. Por conseguinte, recomenda-se que as mulheres grávidas sejam vacinadas contra a gripe durante a gripe sazonal. Embora seja extremamente raro que o vírus afecte o feto através da placenta, a resposta inflamatória produzida pela mãe pode afectar indirectamente o feto.
A pandemia de gripe anterior resultou em muitos casos de resultados adversos de gravidez. a pandemia de 1918 foi associada a uma incidência muito elevada de abortos espontâneos e partos prematuros, particularmente em mulheres grávidas com pneumonia. a pandemia de gripe asiática de 1957 foi associada a um aumento de defeitos do sistema nervoso central e a uma série de outros resultados adversos de gravidez (por exemplo, defeitos congénitos, abortos espontâneos, natimortos e partos prematuros).
A infecção viral materna foi fortemente associada ao desenvolvimento de leucemia, esquizofrenia e doença de Parkinson durante o mesmo período. Embora os vírus da gripe não afectem directamente o feto, os sintomas de gripe – febre – que o acompanham podem ter efeitos adversos. A febre alta pode levar a resultados de gravidez adversos, particularmente defeitos do tubo neural fetal. Portanto, a redução da duração da febre através da utilização de medicamentos antipiréticos e da suplementação com ácido fólico pode reduzir o risco.
O CDC recomenda que todas as mulheres grávidas de qualquer gravidez devem ser vacinadas contra a gripe durante a época da gripe. Além disso, as mulheres grávidas que desenvolvam sintomas de gripe devem ser examinadas e tratadas imediatamente.
Os vírus não são assustadores, o que é assustador é que os humanos não sabem nada sobre eles. Se compreendermos a patogénese do vírus e enfrentarmos o problema na sua origem, então todos os desafios serão resolvidos. Este artigo enumera alguns vírus comuns e descreve a potencial patogénese e medidas de prevenção, na esperança de fornecer novas ideias para o tratamento e prevenção futuros.