O cancro gástrico é um dos tumores malignos mais comuns e a sua taxa de mortalidade é apenas secundária à do cancro do pulmão. A nível mundial, há cerca de 934.000 novos casos de cancro gástrico e cerca de 7.000 mortes por ano, das quais a China e o Japão representam cerca de 56%. Embora a cirurgia ainda seja o principal meio de tratamento do cancro gástrico, o paradigma geral de tratamento mudou significativamente: da grande gastrectomia geral para a cirurgia radical com o objectivo de remover os gânglios linfáticos; da cirurgia baseada na anatomia para a cirurgia baseada na anatomia, biologia do tumor e imunologia; de se concentrar apenas na segurança da cirurgia para a unificação da radicalidade, segurança e funcionalidade; de se concentrar apenas na remoção do tumor para a remoção do tumor primário. Da cirurgia baseada na anatomia à cirurgia baseada na anatomia, biologia do tumor e imunologia; da cirurgia baseada na segurança à cirurgia baseada no radical, segurança e funcionalidade; da cirurgia baseada na remoção do tumor à cirurgia baseada na remoção do tumor primário e órgãos invadidos, remoção completa dos gânglios linfáticos regionais e morte das células cancerígenas derramadas na cavidade abdominal; da cirurgia baseada no tratamento perioperatório mais a cirurgia normalizada. Nos últimos anos, o maior progresso no tratamento do cancro gástrico é o modo de tratamento abrangente do tratamento perioperatório e da radioterapia adjuvante do cancro gástrico, o que melhorou significativamente a sobrevivência dos pacientes. Estadiamento do cancro gástrico Um estadiamento razoável do cancro gástrico é de grande importância para orientar a selecção de um plano de tratamento abrangente e julgar a eficácia e o prognóstico. Desde a publicação da primeira edição da norma de estadiamento TNM (Tumor-Node-Metastasis) em 1977, o estadiamento TNM tem sido um dos principais métodos para orientar o estadiamento clínico do cancro gástrico, e é também o método de estadiamento padrão adoptado pela National comprehensive Cancer Network (NCCN) directrizes de prática clínica para o cancro gástrico. Desde 1 de Janeiro de 2010, o Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC) e a União Internacional para o Controlo do Cancro (UICC) promulgaram a 7ª edição dos critérios de encenação do TNM. Os novos critérios de encenação do TNM para o cancro gástrico foram divulgados ao mesmo tempo que uma parte importante dos critérios de encenação do TNM. Em comparação com a 6ª edição publicada em 2003, os novos critérios de estadiamento introduziram alterações significativas na determinação da infiltração tumoral e metástase dos gânglios linfáticos, incluindo o seguinte: 2. Selecção do tratamento racional do cancro gástrico precoce A Associação Japonesa de Endoscopia Gastrointestinal introduziu pela primeira vez o conceito de cancro gástrico precoce em 1962, com o objectivo de detectar precocemente e melhorar a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia do cancro gástrico. O cancro gástrico precoce refere-se ao tecido canceroso confinado à membrana da mucosa gástrica e à camada submucosa, independentemente do seu tamanho e da presença de metástases nos gânglios linfáticos. O cancro gástrico em fase inicial representa cerca de 10% do cancro gástrico na China, 30% na Coreia e 50%-70% no Japão, o que se deve principalmente à melhoria do diagnóstico precoce e aos resultados do rastreio dos grupos de alto risco. Acredita-se geralmente que a metástase dos gânglios linfáticos também pode ocorrer nas fases iniciais do cancro gástrico, pelo que a cirurgia radical D2 tem sido o procedimento padrão para o cancro gástrico precoce com resultados muito bons, tanto no país como no estrangeiro. Com a investigação aprofundada sobre a biologia e clinicopatologia do cancro gástrico precoce, há uma certa compreensão do padrão e comportamento biológico da metástase dos gânglios linfáticos no cancro gástrico precoce. Em particular, muitos centros internacionais relataram que a sobrevivência de 5 anos de pacientes com cancro gástrico precoce está próxima dos 90% após a cirurgia, e o tratamento do cancro gástrico precoce sofreu grandes alterações, ou seja, é proposta a cirurgia para reduzir o âmbito da gastrectomia e dissecção dos gânglios linfáticos, incluindo a ressecção endoscópica da mucosa (EMR), dissecção endoscópica submucosa (EMR), dissecção endoscópica da mucosa (EMR), e dissecção endoscópica submucosa (EMR). Estes incluem a ressecção endoscópica da mucosa (EMR), dissecção submucosa endoscópica (ESD), ressecção laparoscópica em cunha (LWR), ressecção laparoscópica intra-gástrica da mucosa (IGMR) e ressecção laparoscópica radical do cancro gástrico. Um grande número de resultados de seguimento a longo prazo mostram que a cirurgia minimamente invasiva não aumenta a taxa de recorrência do cancro após a cirurgia, desde que as indicações cirúrgicas sejam devidamente controladas; além disso, a dor pós-operatória é leve, a função gastrointestinal recupera rapidamente, a cicatrização da parede abdominal é pequena, e a incidência de complicações é baixa. 2.1 EMR e ESD As indicações actualmente aceites para EMR no tratamento do cancro gástrico precoce são o carcinoma intra-abdominal (cTla) visível a olho nu até 2 cm, com tipo de tecido diferenciado e sem formação de úlcera. Foi também demonstrado que as metástases dos gânglios linfáticos são raras nos casos que satisfazem estas indicações. Se o tumor se infiltrou na camada subepitelial superficial sem invasão vascular ou linfovascular, pode ser realizada uma gastrectomia adicional ou um seguimento próximo; se a infiltração atingir SM1 com invasão vascular ou linfovascular ou subepitelial profunda SM2, então pode ser adicionada a cirurgia radical D2 para o cancro gástrico. A ESD tem as seguintes vantagens sobre a EMR: (i) o âmbito e a dimensão da ressecção podem ser controlados, de modo que mesmo grandes tumores podem ser completamente ressecados; (ii) as lesões ulcerosas não são uma contra-indicação à ESD. Assim, a ESD permite a ressecção completa de tumores maiores e mesmo de lesões ulceradas. O maior problema que a EMR ou ESD enfrenta actualmente é como evitar subestimar a profundidade da infiltração e metástase dos gânglios linfáticos da lesão no diagnóstico pré-operatório, e melhorar a precisão do estadiamento pré-operatório será a chave para o desenvolvimento da EMR. 2.2 Gastrrectomia laparoscópica assistida No mundo actual de crescente ênfase no tratamento minimamente invasivo, cada vez mais instituições médicas aplicam a cirurgia laparoscópica no tratamento do cancro gástrico. Os estudiosos japoneses sugeriram que cerca de 20% dos pacientes submetidos a cirurgia do cancro gástrico são adequados para gastrectomia laparoscópica. Até à data, contudo, a discussão sobre a comparação da cirurgia laparoscópica (adjuvante) do cancro gástrico com a cirurgia aberta ainda carece de uma grande amostra de estudos controlados aleatorizados, e apenas alguns resultados de ensaios controlados com pequenas amostras estão disponíveis. Não há provas de alto nível destes resultados que sugiram uma vantagem da cirurgia laparoscópica como tratamento minimamente invasivo em termos de indicadores como sangramento cirúrgico, disfunção respiratória, uso de drogas anestésicas e dias no hospital. Assim, até à data, a cirurgia laparoscópica tem permanecido apenas um tratamento de investigação para pacientes com estágio IA, IB. Além disso, as directrizes da Sociedade Japonesa de Cirurgia Laparoscópica, publicadas em Setembro de 2008, apenas classificam a recomendação para a cirurgia laparoscópica do cancro gástrico como “C” (prova insuficiente). Portanto, embora seja tecnicamente viável realizar a mesma dissecção de gânglios linfáticos D2 que a cirurgia aberta em pacientes estritamente seleccionados com cancro gástrico, não existem estudos clínicos publicados com grandes amostras concebidas para cumprir os princípios da medicina baseada em provas, e é necessária uma maior exploração da cirurgia laparoscópica do cancro gástrico. 2.3 Cirurgia minimamente invasiva com preservação da função Existem três tipos principais de cirurgia minimamente invasiva com preservação da função: (i) cirurgia laparoscópica do nervo vago com preservação da gastrectomia radical para o cancro gástrico; (ii) pylorus com preservação da gastrectomia (PPG); (iii) laparoscopia do nervo vago com preservação da gastrectomia parcial (laparoscopia (3) laparoscopia assistida vagus sparing segmental gastrectomy (LAVSSG). Estes procedimentos preservam principalmente os ramos hepáticos e abdominais do nervo vago pilórico, reduzindo assim eficazmente a incidência de melhoria da função gastrointestinal pós-operatória, cálculos biliares e diarreia, e melhorando a qualidade de sobrevivência pós-operatória dos pacientes [l4], mas a sua utilização no tratamento convencional não é comum devido à sobreposição de indicações com a cirurgia endoscópica. Deve ser escolhida com cautela em pacientes de idade avançada e de estado geral débil. Contudo, também pode ser reavaliado devido ao facto de que a ressecção local com preservação da função pode manter uma melhor qualidade de vida pós-operatória, juntamente com futuros avanços nas técnicas de diagnóstico (gânglios linfáticos anteriores, etc.) e alterações na cirurgia padrão. 3. tratamento abrangente do cancro gástrico progressivo 3.1 Cirurgia A taxa de sobrevivência a longo prazo dos pacientes com cancro gástrico progressivo é inferior a 30%. A cirurgia sempre dominou as opções de tratamento abrangente do cancro gástrico. Actualmente, a cirurgia do cancro gástrico chegou a um consenso inicial de que (1) a cirurgia por si só não pode alcançar a cura biológica, mesmo que o âmbito da ressecção e dissecção dos gânglios linfáticos seja alargado; (2) para pacientes com cancro gástrico sem metástases distantes, a ressecção paliativa é mais eficaz do que para aqueles que não foram submetidos a cirurgia. A compreensão mais uniforme do cancro gástrico progressivo é a cirurgia padrão realizada principalmente com o objectivo e critério da ressecção radical. Requer a ressecção de mais de 2/3 da dissecção do estômago e dos gânglios linfáticos D2. Em contraste, existem procedimentos não padronizados que variam a extensão da ressecção e dissecção dos gânglios linfáticos de acordo com a extensão da doença. 3.1.1 Âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos Em 1962, foi publicada a primeira edição do Código de Prática Japonês para o tratamento do cancro gástrico, confirmando que a dissecção completa dos gânglios linfáticos para o cancro gástrico poderia melhorar significativamente a taxa de sobrevivência de 5 anos. Desde então, o estudo da extensão da dissecção dos gânglios linfáticos tem sido um tema quente na investigação clínica sobre o cancro gástrico, e há muitas controvérsias entre os estudiosos sobre a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos. A maioria dos autores japoneses, chineses, coreanos e alguns europeus e americanos defendem a dissecção extensa dos gânglios linfáticos (ELND) para o cancro gástrico, enquanto que a maioria dos investigadores europeus e americanos são negativos. No entanto, a mudança mais significativa nos princípios do tratamento cirúrgico na última edição de 2010 das directrizes é sem dúvida que os oncologistas ocidentais começaram a abraçar plenamente os pontos de vista dos estudiosos asiáticos, e através de uma análise mais aprofundada da questão da dissecção dos gânglios linfáticos no cancro gástrico, a dissecção dos gânglios linfáticos D2, incluindo os gânglios linfáticos em torno dos vasos nomeados dos ramos do tronco celíaco, tornou-se o padrão de cuidados. De acordo com uma análise retrospectiva de 1.377 casos de cancro gástrico ressecado na base de dados Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) dos EUA, para pacientes com cancro gástrico progressivo, os pacientes com 15 ou mais linfonodos N2 ou 20 ou mais linfonodos N3 detectados tiveram a maior sobrevida. Contudo, o ensaio japonês JCOG9501 confirmou que a dissecção D2+PAN D não deve ser rotineiramente utilizada para o cancro gástrico curável através de um estudo controlado e aleatório da dissecção dos gânglios linfáticos D2 versus dissecção dos gânglios linfáticos para-aórticos D2+ (PAN D). Uma análise aprofundada da literatura clássica também encontrou uma tendência para taxas de sobrevivência mais elevadas após D2, com resultados tendenciosos devido à elevada mortalidade perioperatória resultante da esplenectomia ou pancreatectomia combinadas. Os resultados da dissecção dos gânglios linfáticos D2 com preservação do pâncreas relatados pelo Grupo Italiano de Estudo do Cancro Gástrico confirmaram que as complicações perioperatórias e as taxas de mortalidade da cirurgia D2 eram semelhantes às da cirurgia D1. Uma análise de subgrupo do controverso estudo INT0116 de Enzinger et al. encontrou também uma tendência para uma melhor sobrevivência com cirurgia D1 ou D2 em centros com um elevado número de doentes com cancro gástrico. Em contraste com a versão anterior da NCCN, esta edição da directriz afirma especificamente que “a cirurgia D2 “modificada” (sem pancreatectomia ou esplenectomia combinada) realizada por cirurgiões experientes em centros oncológicos maiores resulta em menor mortalidade e benefícios de sobrevivência”. Por conseguinte, “a cirurgia radical do cancro gástrico deve ser realizada por cirurgiões experientes num grande centro oncológico e deve incluir a dissecção dos gânglios linfáticos regionais, incluindo a dissecção dos gânglios linfáticos perigástricos (D1), e os gânglios linfáticos que acompanham os vasos nomeados do tronco abdominal (D2), com o objectivo de examinar pelo menos 15 ou mais gânglios linfáticos”. 3.1.2 A cirurgia radical prolongada para o cancro gástrico refere-se ao cancro primário ou metástases que invadem directamente os órgãos perigástricos (T4) ou metástases dos gânglios linfáticos até N2, que ainda podem ser ressecados radicalmente; o âmbito da ressecção inclui (i) ressecção combinada prolongada em combinação com ressecção de outros órgãos; (ii) dissecção dos gânglios linfáticos ao nível D2 ou superior, por exemplo, gânglios linfáticos do grupo nº 16, etc., nas fases IIIa, IIIb e algumas fases IV. Cirurgia. (1) Ressecção combinada expandida com remoção combinada de pâncreas e baço Uma vez que os gânglios linfáticos dos grupos 10 e 11 devem ser removidos durante a remoção de D2 do cancro gástrico superior, alguns estudiosos sugeriram no passado a combinação de hemipancreas, artéria e veia esplénica esquerda e esplenectomia, mas a incidência de complicações graves, tais como repetidas infecções pancreáticas, abdominais e diabetes mellitus é maior após esta operação. relataram que 84 pacientes com cancro gástrico progressivo foram divididos aleatoriamente no grupo do cancro gástrico radical conservador (38 pacientes) e no grupo combinado de corpo pancreático e ressecção da cauda (46 pacientes), resultando em taxas de complicações de 23,7% e 52,2% nos dois grupos, respectivamente; as taxas de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia foram o oposto, 42,4% e 35,6% respectivamente, sugerindo que a ressecção combinada do corpo pancreático e da cauda não deveria ser realizada rotineiramente para os cancros progressivos nas regiões médias e superiores do estômago. Portanto, a ressecção pancreática combinada não é geralmente recomendada nos casos em que o cancro não se infiltrou no pâncreas e apenas são suspeitas metástases no hilo esplénico ou nos gânglios linfáticos parapleurais, e a indicação de ressecção hemipancreática esquerda combinada com esplenectomia é limitada aos casos em que o cancro gástrico invade directamente o pâncreas. No caso do cancro gástrico progressivo superior, tem sido debatido se a esplenectomia combinada deve ser realizada a fim de limpar completamente os gânglios linfáticos dos grupos No.10 e 11d. Em particular, os estudiosos ocidentais consideram a esplenectomia combinada para o cancro gástrico como um procedimento cirúrgico de alto risco. Estudos recentes descobriram que as metástases nos gânglios linfáticos do portal esplénico ocorrem principalmente na região gonadal fúndica, com uma incidência de 9,8-14%, e principalmente em tumores avançados que se infiltraram na membrana plasmática (T3) ou fora da membrana plasmática (T4). É raro o cancro gástrico infiltrar-se directamente no baço, e a esplenectomia profiláctica não é superior à esplenoprotecção, pelo que não é rotineiramente recomendada. Está actualmente a ser explorada numa série de estudos clínicos, incluindo o ensaio JCOGO110 no Japão. Pelo menos, no entanto, o consenso preliminar é que os carcinomas das fases IIIb e IV na região gonadal fúndica ou na maior curvatura da região do corpo gástrico com infiltração directa de tumores do baço ou metástases da corrente sanguínea no baço e metástases nos gânglios linfáticos hilares esplénicos devem ser tratados com esplenectomia. Em resumo, se o cancro na parte média ou superior do estômago invadir o corpo e cauda do pâncreas, todo o estômago combinado com esplenectomia e corpo pancreático e cauda deve ser realizado; se houver metástase nos gânglios linfáticos dos grupos 10 e 11, a esplenectomia combinada pode ser considerada; se não houver metástase nos gânglios linfáticos dos grupos 10 e 11, a esplenectomia profiláctica não deve ser realizada. (2) O significado da dissecção alargada dos gânglios linfáticos acima do nível D2 não é claro. O significado da dissecção profiláctica do nódulo linfático nº 16 foi negado pelos resultados do ensaio aleatório controlado japonês (RCT) CJCOG9501. Em pacientes com metástases no grupo No.16 sem outros factores não-radicais presentes, D2+No.16 tem um mau prognóstico, apesar da possibilidade de se conseguir uma ressecção RO. Estão em curso estudos clínicos para determinar se a depuração D2 ou D2+No.16 deve ser realizada após a quimioterapia pré-operatória para atingir a fase descendente. Em conclusão, o novo modelo de tratamento de “cirurgia + tratamento perioperatório” entrou na arena do tratamento do cancro gástrico. Com o desenvolvimento da tecnologia médica, novas técnicas estão gradualmente a ser amplamente utilizadas na prática clínica. Só utilizando activamente a medicina baseada em provas e combinando os pontos fortes de vários métodos de tratamento no tratamento abrangente dos casos de cancro gástrico é que podemos, em última análise, alcançar o objectivo de melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes.