I. Visão Geral
O Anuário das Estatísticas da Saúde de 2010 mostra que em 2005, a taxa de mortalidade do cancro gástrico foi a terceira maior taxa de mortalidade de tumores malignos na China. A ocorrência de cancro gástrico é o resultado do efeito a longo prazo de múltiplos factores. Existem diferenças regionais significativas na incidência de cancro gástrico na China, com factores ambientais a dominarem a ocorrência de cancro gástrico, enquanto que os factores hospedeiros estão subordinados. Estudos demonstraram que a infecção por Helicobacter pylori (H.pylori), dieta, tabagismo e susceptibilidade genética do hospedeiro são factores importantes que influenciam o desenvolvimento do cancro gástrico. Li Baodong, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital do Cancro de Henan
A fim de padronizar ainda mais a prática do diagnóstico e tratamento do cancro gástrico na China, melhorar o nível de diagnóstico e tratamento do cancro gástrico nas instituições médicas, melhorar o prognóstico dos doentes com cancro gástrico e garantir a qualidade médica e a segurança médica, esta especificação é formulada. O cancro gástrico referido nesta norma refere-se ao adenocarcinoma do estômago (doravante referido como cancro gástrico), incluindo o cancro do gastroesófago combinado.
II. diagnóstico
O diagnóstico e diagnóstico diferencial do cancro gástrico deve ser feito através da combinação das manifestações clínicas, endoscopia e exames histopatológicos e imagiológicos dos pacientes.
(i) Manifestações clínicas. O cancro gástrico carece de sintomas clínicos específicos, e o cancro gástrico precoce é frequentemente assintomático. Os sintomas clínicos comuns incluem desconforto ou dor no abdómen superior, perda de apetite, emaciação, fraqueza, náuseas, vómitos, vómitos de sangue ou fezes negras, diarreia, obstipação, febre, etc.
(ii) Sinais físicos. A fase inicial ou algum cancro gástrico localmente progressivo não tem frequentemente sinais óbvios. Os doentes com cancro gástrico avançado podem encontrar massas abdominais superiores, e quando ocorrem metástases distantes, podem aparecer sinais correspondentes de acordo com o local metastásico. Em caso de perfuração gastrointestinal superior, hemorragia ou obstrução gastrointestinal, podem aparecer sinais correspondentes.
(iii) Exames complementares.
1. exame endoscópico.
(1) Gastroscopia: É um teste necessário para confirmar o diagnóstico de cancro gástrico, para determinar a localização do tumor e para obter amostras de tecido para exame patológico. Se necessário, a endoscopia pigmentada ou endoscopia de ampliação pode ser utilizada conforme o caso.
(2) Gastroscopia ultra-sónica: É útil para avaliar a profundidade da infiltração do cancro gástrico e determinar o estado da metástase dos gânglios linfáticos perigástricos, e é recomendada para o estadiamento pré-operatório do cancro gástrico. Este exame é obrigatório para procedimentos minimamente invasivos como a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção endoscópica submucosa (ESD).
(3) Laparoscopia: a laparoscopia pode ser considerada para aqueles suspeitos de metástase peritoneal ou de disseminação intra-abdominal.
2. diagnóstico histopatológico.
O diagnóstico histopatológico é a base para confirmar o diagnóstico e tratamento do cancro gástrico. Os doentes com carcinoma invasivo confirmado por biopsia são submetidos a um tratamento padronizado. Se a profundidade da infiltração não puder ser determinada pela biopsia patológica devido à limitação da amostragem da biopsia, recomenda-se aos pacientes que são notificados como lesões pré-cancerosas ou infiltração suspeita que repitam a biopsia ou que se combinem com resultados de imagem para confirmar ainda mais o diagnóstico e escolher o plano de tratamento.
(1) Manuseamento de espécimes de biopsia gastroscópica.
(1) Pré-processamento do espécime: Imediatamente após a remoção do espécime da biópsia do corpo, o espécime é espalhado de modo a que o nível basal da mucosa seja aderido ao papel filtro.
② Fixação de espécimes: Colocar em tampão de formalina 10%-13%. O tempo de fixação deve ser superior a 6 horas e inferior a 48 horas antes da incorporação.
③Paraffin embedding: Retirar o papel de filtro e inserir o lenço de papel numa orientação vertical.
④HE norma de filmagem: aparar o bloco de cera, exigindo 6 a 8 facetas de tecido consecutivas para serem cortadas e recuperadas na mesma lâmina. Rotina HE coloração e selagem do filme.
(2) Critérios de diagnóstico patológico.
(1) Tumor intra-epitelial de baixo grau: a estrutura e morfologia citológica das glândulas intra-mucosas são ligeiramente heterogéneas, em comparação com as glândulas normais circundantes, as glândulas são densamente dispostas, as células do ducto glandular aparecem pseudoestratificadas, não há ou há muito pouco muco, os núcleos estão fortemente corados, e a fase de divisão nuclear aparece.
Tumor intra-epitelial de alta qualidade: a estrutura e citologia das glândulas intra-mucosas são fortemente heterogéneas (carcinoma epitelial glandular in situ), com condutas glandulares densas em comparação com as glândulas normais circundantes, com desorganização significativa da disposição e polarização das células das condutas glandulares, coalescência adicional ou mesmo estruturas semelhantes a peneiras com base em tumores intra-epiteliais de baixa qualidade, falta de secreção de muco, fase de divisão nuclear activa e necrose focal sem infiltração intersticial.
(iii) Carcinoma intramucoso: ou seja, carcinoma infiltrante intra-mucoso com ninhos irregulares de células epiteliais glandulares ou células epiteliais glandulares isoladas que infiltram a camada intersticial da lâmina propria da mucosa, confinadas dentro da camada muscular da mucosa.
(4) Carcinoma submucoso: ou seja, o carcinoma infiltrante intramucoso continua a infiltrar-se mais profundamente, penetrando na camada muscular da mucosa e atingindo a camada submucosa sem invadir a camada muscular intrínseca do estômago.
⑤ Cancro gástrico precoce (T1N0/1M0): incluindo carcinoma invasivo intramucoso e carcinoma invasivo submucoso, independentemente de haver ou não provas de metástases linfonodais regionais.
(3) Avaliação patológica.
(1) Critérios de fixação do espécime de tecido.
Fixador: recomenda-se 10%-13% de fixador de formalina neutro, evitar fixadores que contenham metais pesados.
Volume fixador: deve ser 10 vezes maior do que o volume do espécime a ser fixado.
Temperatura de fixação: temperatura ambiente normal.
Tempo de fixação: espécimes de biopsia endoscópica ou de ressecção de mucosas: superior a 6 horas, inferior a 48 horas. Espécimes de gastrectomia: espalhamento e fixação ao longo da maior curvatura do estômago, com um período de fixação superior a 12 horas e inferior a 48 horas.
②Taking requisitos.
A. Espécimes de biópsia.
Verificar o número de espécimes enviados para a clínica, todos os espécimes de biopsia devem ser colhidos. Cada bloco de cera não deve conter mais de 5 espécimes de biopsia. Envolver o espécime em gaze ou papel permeável macio para evitar perdas.
B. Espécimes de ressecção endoscópica da mucosa.
O espécime será calibrado e fixado pelo cirurgião e marcado para orientação. O tamanho do tumor e a distância da aresta cortada em cada direcção são registados. A amostra é cortada perpendicularmente à parede gástrica a intervalos de 0,3 cm em paralelo e dividida em blocos de tecido de tamanho adequado, todos os quais são recomendados para serem levados na mesma direcção de incorporação. A orientação do bloco de tecido é registada.
C. Espécimes de gastrectomia (ver Anexo 1 para uma descrição do registo geral do exame)
a. Margens de tumores e cortes: o tecido tumoral é totalmente tomado, dependendo do tamanho, profundidade de infiltração, diferentes texturas e cores do tumor e outras áreas são rotineiramente tomadas separadamente, com ≥4 tumores, contendo 1-2 tumores de espessura total ao nível mais profundo de infiltração do tumor, para determinar o nível mais profundo de invasão tumoral. 1-2 pedaços de tecido de junção tumor-paraneoplásica para observar a relação entre o tumor e a mucosa normal adjacente, tal como vista a olho nu. Cortar as margens cirúrgicas distal e proximal, rotineiramente pelo menos 1 peça cada. Princípios de amostragem do cancro na fase inicial: cortar todas as amostras cirurgicamente excisadas para filmagem e devem ser acompanhadas por um diagrama que marque a localização do bloco de tecido tomado para referência durante o seguimento ou consulta.
b. Gânglios linfáticos: Recomenda-se que o cirurgião envie os gânglios linfáticos em grupos de acordo com a anatomia local e vistas intra-operatórias para facilitar a localização da área de drenagem dos gânglios linfáticos; na ausência de uma ordem ou marcador do cirurgião para enviar os gânglios linfáticos em grupos, o patologista deve examinar os gânglios linfáticos na amostra de acordo com os seguintes princípios: todos os gânglios linfáticos devem ser tomados, e recomenda-se que o número total de gânglios linfáticos seja ≥15 nos casos que não tenham recebido tratamento pré-operatório. Todos os gânglios linfáticos negativos a olho nu devem ser enviados intactos, enquanto os que são positivos a olho nu podem ser parcialmente excisados e enviados para exame.
c. Volume recomendado de tecido a ser tomado: não superior a 2 x 1,5 x 0,3 cm.
D. Princípios de manuseamento e tempo de retenção de espécimes após a sua recuperação.
a. Preservação das amostras restantes: Preservar os tecidos restantes em fixador padrão e manter sempre um volume fixador e concentração de formaldeído adequados para evitar a secagem da amostra ou a deterioração do tecido devido a um volume fixador insuficiente ou concentração reduzida, de modo a que a amostra possa ser reabastecida em qualquer altura de acordo com as necessidades de diagnóstico da observação microscópica, ou quando o feedback clínico for recebido após a emissão do relatório de diagnóstico patológico para rever a amostra a granel ou reabastecê-la.
b. Prazo para a eliminação das amostras restantes: Recomenda-se que após 1 mês da emissão do relatório de patologia diagnóstica, não seja recebido qualquer feedback clínico e não tenha ocorrido qualquer pedido de revisão devido a desacordo da consulta externa, o hospital pode eliminar a própria amostra.
(4) Tipos de patologia.
① Amplos tipos de cancro gástrico precoce.
Ⅰ : tipo ampliado
Ⅱa : Tipo de superfície elevada
Ⅱb : Tipo plano
Ⅱc : Tipo de superfície deprimida
Ⅲ : tipo afundado
②The tipos gerais de cancro gástrico progressivo.
Tipo levantado: O corpo principal do tumor salta para a luz intestinal.
Tipo ulcerado: O tumor atinge profundamente a camada muscular ou através dela combinada com a ulceração.
Tipo Infiltrativo: O tumor infiltra-se difusamente em todas as camadas da parede intestinal, causando um espessamento localizado da parede intestinal, mas muitas vezes não há úlcera ou inchaço óbvio na superfície.
(iii) Tipo histológico.
A. Classificação da OMS: O método de tipagem histológica mais frequentemente utilizado para o cancro gástrico (Anexo 2).
B. Classificação Lauren: tipo intestinal, tipo difuso, tipo misto.
(5) Conteúdo do relatório de patologia.
A. O relatório de patologia do espécime da biópsia deve incluir o seguinte.
a. Informação básica sobre o paciente e informação sobre o envio.
b. Tumor intra-epitelial (hiperplasia heterogénea), relatar a classificação.
c. Infiltrados suspeitos: as biópsias devem ser repetidas e, se necessário, deve ser feita uma coloração imuno-histoquímica para os identificar.
d. Carcinoma de infiltração precoce: sugere profundidade de infiltração.
O médico deve estar ciente de que a profundidade real da infiltração pode ser difícil de confirmar no exame histopatológico da biópsia devido à profundidade da biópsia realizada.
B. O relatório de patologia da ressecção endoscópica da mucosa deve incluir o seguinte
a. Informação básica sobre o doente e a informação enviada para exame.
b. Tamanho do tumor.
c. Classificação do tumor intra-epitelial (hiperplasia heterogénea).
d. Para carcinoma infiltrante, estadiamento histológico, classificação, profundidade de infiltração, condição de vanguarda e invasão vascular devem ser relatados.
O carcinoma pT1 hipofractorizado, a invasão vascular e as margens de corte positivas devem ser seguidas de uma extensão cirúrgica da ressecção. Noutros casos, a ressecção endoscópica adequada é suficiente, mas é necessário um acompanhamento pós-operatório regular.
As características histológicas de mau prognóstico incluem: hipodiferenciação, infiltração vascular e linfovascular, e margens de corte positivas.
As margens de corte positivas são definidas como tumor a menos de 1mm da margem de corte ou células cancerígenas visíveis na margem de corte do electrodebridificador.
C. O relatório de patologia para espécimes cirurgicamente excisados deve incluir o seguinte.
a. Informação básica sobre o doente e a informação enviada para exame.
b. Estado geral: localização do tumor, tamanho, tipo geral, profundidade de infiltração vista a olho nu, distância entre as margens de corte superior e inferior e o tumor.
c. Grau de diferenciação de tumores (estadiamento de tumores, classificação).
d. profundidade da infiltração tumoral (fase T, fase T ou pT com base em células tumorais com base morfológica. Os lagos Mucus sem células dentro dos espécimes tratados com neoadjuvante não são considerados como tumor residual (ver Anexo 3 para os critérios de encenação TNM).
e. Número de gânglios linfáticos detectados e o número de gânglios linfáticos positivos (fase N).
f. O estado da margem de corte proximal e da margem de corte distal. Se o tumor estiver próximo da margem incisional, a distância entre o tumor e a margem deve ser medida e relatada microscopicamente, com margens positivas relatadas a menos de 1 mm da margem incisional.
g. O estado da vasculatura e da invasão nervosa.
h. Testes especiais que irão ajudar no diagnóstico diferencial e orientar a gestão clínica, incluindo testes de imuno-histoquímica e patologia molecular, tais como os testes HER-2.
O clínico deve preencher um formulário detalhado de pedido de diagnóstico patológico, descrevendo com veracidade os resultados cirúrgicos e testes clínicos auxiliares relevantes e rotulando claramente os gânglios linfáticos.
3. testes laboratoriais.
(1) Exames de sangue: análises de sangue de rotina, bioquímica do sangue, marcadores de tumores séricos, etc.
(2) Urina e fezes de rotina, teste de sangue oculto fecal.
4. testes de imagem.
(1) Tomografia computorizada (TAC): A TAC e o exame melhorado são de grande valor na avaliação da extensão das lesões do cancro gástrico, metástases linfonodais locais e metástases distantes, e devem ser utilizados como método de rotina para o estadiamento pré-operatório do cancro gástrico. Na ausência de contra-indicações à utilização de agentes de contraste, recomenda-se a realização de tomografias computorizadas melhoradas quando a cavidade gástrica estiver bem preenchida. O scan deve incluir o sítio primário e possíveis sítios metastáticos.
(2) Ressonância magnética (MRI): A MRI é uma das modalidades de imagem importantes. A ressonância magnética é recomendada para pessoas alérgicas ao contraste CT ou onde se suspeite de metástases noutros estudos de imagem. A ressonância magnética é útil para determinar o estado das metástases peritoneais e pode ser utilizada conforme apropriado.
(3) Imagem gastrintestinal superior: ajuda a determinar a extensão e o estado funcional da lesão gástrica primária. Em particular, a imagem de duplo contraste gás-bário é um dos métodos de imagem geralmente utilizados para diagnosticar o cancro gástrico. O agente de contraste solúvel em água é recomendado para pacientes suspeitos de terem obstrução pilórica.
(4) Radiografia do tórax: Deve incluir vistas frontal e lateral, que podem ser utilizadas para avaliar a presença de metástases pulmonares e outras lesões pulmonares óbvias, e vistas laterais para ajudar a detectar lesões pós-cardíacas.
(5) Ultra-sonografia: É valiosa na avaliação de metástases linfonodais locais e locais superficiais de cancro gástrico, e pode ser utilizada como método de exame preliminar para estadiamento pré-operatório. A ecografia transabdominal pode compreender se existem metástases na cavidade abdominal e na pélvis dos doentes, especialmente a ecografia pode ajudar a identificar a natureza das lesões.
(6) PET-CT: Não é recomendado para uso rotineiro. Pode ser usado como apropriado para lesões metastáticas que não podem ser claramente identificadas por imagens convencionais.
(7) Varrimento ósseo: não recomendado para uso rotineiro. O exame ósseo pode ser considerado para pacientes com suspeita de metástases ósseas.
IV. Diagnóstico diferencial
(i) Doenças benignas: O cancro gástrico não tem sinais e sintomas característicos e precisa de ser diferenciado de lesões benignas tais como úlcera gástrica, pólipo gástrico (adenoma gástrico ou pólipo adenomatoso), crepitus gigante gástrico, gastrite hipertrófica, gastrite verruginosa, prolapso da mucosa gástrica, tumor venoso fúndico e sarcoidose.
(ii) Outros tumores malignos do estômago: distinguir principalmente do linfoma maligno do estômago, tumor mesenquimal gástrico, tumor neuroendócrino gástrico, etc. Aqueles com metástases hepáticas devem ser distinguidos do cancro primário do fígado.
V. Tratamento
(i) Princípios de tratamento.
Deve ser adoptado o princípio do tratamento global, ou seja, de acordo com o tipo patológico e a fase clínica do tumor, tendo em conta o estado geral e funcional do paciente, deve ser adoptado o modelo de equipa multidisciplinar (MDT) para aplicar a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia e a focalização biológica de forma planeada e racional para conseguir um controlo radical ou máximo do tumor, prolongar a sobrevivência do paciente e melhorar a sua qualidade de vida. O objectivo é conseguir um controlo radical ou substancial dos tumores, prolongar a sobrevivência dos pacientes e melhorar a sua qualidade de vida.
Para o cancro gástrico em fase inicial sem evidência de metástase linfonodal, o tratamento endoscópico ou cirurgia pode ser considerado de acordo com a profundidade da invasão tumoral, e não é necessária radioterapia ou quimioterapia adjuvante após a cirurgia.
2. para o cancro gástrico local progressivo ou cancro gástrico precoce com metástases linfonodais, deve ser adoptado um tratamento abrangente baseado em cirurgia. Dependendo da profundidade da invasão tumoral e da presença de metástases linfonodais, a cirurgia radical pode ser considerada directamente ou precedida por quimioterapia neoadjuvante antes de se considerar a cirurgia radical. O tratamento adjuvante (quimioterapia adjuvante e, se necessário, quimioradioterapia adjuvante) deve ser decidido de acordo com a fase patológica pós-operatória do cancro gástrico localmente progressivo que tenha sido submetido com sucesso a uma cirurgia radical.
3. o cancro gástrico recorrente/metastático deve ser tratado com uma combinação de tratamento principalmente farmacológico, com tratamento local como a cirurgia paliativa, radioterapia, terapia interventiva e terapia de radiofrequência dada no momento apropriado, e também com tratamento de apoio óptimo como analgesia, colocação de stents e apoio nutricional.
(ii) Tratamento cirúrgico.
1. princípios do tratamento cirúrgico.
A ressecção cirúrgica é o principal tratamento para o cancro gástrico e a única forma de o curar actualmente. A cirurgia do cancro gástrico divide-se em cirurgia radical e cirurgia paliativa, e a ressecção radical deve ser procurada. A cirurgia radical para cancro gástrico inclui EMR, ESD, ressecção D0 e ressecção D1 para cancro gástrico em fase inicial, (D2) e cirurgia prolongada (D2+) para cancro gástrico parcialmente progressivo. A cirurgia paliativa do cancro gástrico inclui a ressecção paliativa do cancro gástrico, a gastrojejunostomia e a colocação de tubos de nutrição jejunal.
Os procedimentos cirúrgicos devem envolver a remoção completa da lesão primária e a remoção completa dos gânglios linfáticos regionais. Para o cancro gástrico com crescimento limitado, a margem deve estar pelo menos a 3cm da lesão; para o cancro gástrico com crescimento infiltrativo, a margem deve estar a mais de 5cm da lesão; para o cancro gástrico adjacente ao esófago e ao duodeno, a lesão deve ser removida o mais completamente possível, e o exame patológico intra-operatório congelado deve ser realizado, se necessário, para assegurar que nenhum cancro permanece na margem. O termo D (dissecção) ainda é usado para indicar a extensão da depuração dos gânglios linfáticos, por exemplo, a cirurgia D1 refere-se à depuração dos gânglios linfáticos regionais para a estação 1, a cirurgia D2 refere-se à depuração dos gânglios linfáticos regionais para a estação 2, e se a exigência de depuração dos gânglios linfáticos na estação 1 não for satisfeita, a cirurgia é considerada como D0.
A laparoscopia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva recentemente desenvolvida, e a sua utilização no cancro gástrico é actualmente apropriada para pacientes da fase I.
2. estilo cirúrgico e indicações.
(1) Cirurgia de redução.
O âmbito da ressecção é menor do que o da cirurgia radical padrão.
(1) Indicações de ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e dissecção endoscópica submucosa (ESD): altamente ou moderadamente diferenciada, não vulcanizada, com menos de 2 cm de diâmetro, sem metástases nos gânglios linfáticos intra-mucosos.
Indicações para gastrectomia D1: carcinoma intra-mucosal com diâmetro superior a 2 cm, e carcinoma do estômago que invade a submucosa. Uma vez que a metástase dos gânglios linfáticos esteja presente, deve ser feita a ressecção D2.
(2) Cirurgia padrão.
A cirurgia radical D2 é o procedimento padrão para o cancro gástrico. Se a profundidade de infiltração do tumor exceder a camada submucosa (camada muscular ou superior), ou se a metástase dos gânglios linfáticos estiver presente mas ainda não tiver invadido os órgãos adjacentes, o procedimento padrão (cirurgia radical D2) deve ser realizado.
Quadro 1: Âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos para D1 e D2 (cirurgia radical padrão) para o cancro gástrico em diferentes locais
Gastrectomia distal
Gastrectomia proximal
Gastrectomia total
D1
1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
1, 2, 3, 4sa, 4sb, 7
1–7
D2
d1+8a, 9, 11p, 12a
D1+8a, 9, 10, 11
d1+8a, 9, 10, 11, 12a