O cancro do estômago é um dos tumores malignos com as mais altas taxas de morbilidade e mortalidade. A China é uma área de alta incidência para o cancro gástrico, e a incidência e a taxa de mortalidade estão entre os 3 principais tumores malignos. Embora a taxa de detecção do cancro gástrico em fase inicial tenha aumentado nos últimos anos devido ao desenvolvimento da prevenção e tratamento primário e secundário do cancro gástrico, os pacientes com fases intermédias e avançadas ainda representam cerca de 70%. A taxa de sobrevivência de 5 anos do cancro gástrico de fase média e tardia é baixa, variando de 1% a 18% para o cancro gástrico de fase III e <5% para o cancro gástrico de fase IV.
I. Pontos de diagnóstico
(I) Manifestações clínicas
À medida que o tumor progride, podem aparecer vários sintomas, muitas vezes semelhantes aos de doenças gástricas crónicas, tais como gastrite e doença de úlcera.
1. desconforto e dor abdominal superior: É o sintoma mais antigo e mais comum. No início, os sintomas são geralmente desconforto, plenitude e dor vaga no abdómen superior e médio, sem um certo padrão, que pode ser temporariamente aliviado pela toma de drogas anti-ácidas e antiespasmódicas, mas o efeito não pode durar. À medida que a doença progride, a dor torna-se persistente.
2. náuseas e vómitos: Nas fases iniciais, pode haver apenas náuseas leves e completas após a alimentação. Nas fases finais, podem aparecer sintomas obstrutivos. A lesão pancreática pode causar disfagia e, em casos graves, disfagia e refluxo alimentar. Quando a lesão pilórica causa obstrução pilórica, náuseas e vómitos, o volume de vómitos é grande e o vómito é sobretudo comida podre.
3. hemorragia e fezes negras: Quando o tumor entra em erupção e se desfaz, é acompanhado de hemorragia gastrointestinal. A probabilidade de ocorrência é de cerca de 30%. Quando ocorre uma pequena quantidade de hemorragia, só há sangue oculto nas fezes (+). Quando o tumor invade vasos sanguíneos maiores e a hemorragia é maior, pode haver fezes negras ou sangue vómito.
4. outros sintomas e sinais: fraqueza, emaciação, perda de apetite e anemia podem existir em diferentes graus em todas as fases da doença. Em caso de metástase distante do cancro gástrico, podem existir gânglios linfáticos supraclaviculares aumentados à esquerda, massas de depressão rectal e vesical, e massas ovarianas.
(II) Meios de exame
1.Laboratory exame: o exame de sangue na fase inicial é, na sua maioria, normal, enquanto que as fases média e tardia podem ter diferentes graus de anemia e teste de sangue oculto fecal positivo, cerca de 20% para o cancro gástrico na fase inicial e até 80% para as fases média e tardia
2.X- exame de raio: O exame de farinha de bário do estômago é amplamente utilizado e simples, mas as lesões precoces ainda precisam de ser combinadas com a gastroscopia. Os principais sinais de raios X incluem sombra de nicho, defeito de enchimento, alteração da prega da mucosa, anormalidade peristáltica e alteração obstrutiva.
3.CT: A TAC melhorada pode mostrar claramente a extensão do cancro gástrico envolvendo a parede do estômago, a sua relação com os tecidos circundantes e a presença de metástases abdominopélvicas. Outros exames de imagem como o ultra-som a cores, a ressonância magnética e o PET-CT também têm um certo significado.
4.Gastroscopy: Endoscopia gastrointestinal superior e biópsia patológica endoscópica são importantes para o diagnóstico do cancro gástrico. A gastrocopia pode detectar cancro gástrico precoce, identificar úlceras benignas e malignas, e determinar o tipo e extensão das lesões do cancro gástrico.
5.Endoscopic ultra-som: pode medir a extensão das lesões e ajudar no estadiamento clínico pré-operatório a fim de determinar o método e a eficácia do tratamento neoadjuvante.
6.Tumour marcadores: Não existem marcadores tumorais com forte especificidade para o diagnóstico do cancro gástrico, mas o teste contínuo de vários marcadores como CEA, CA50 e CA724 é de certo valor na determinação da eficácia e prognóstico do cancro gástrico.
7) Exame físico: Quando se suspeita de cancro gástrico, deve prestar-se atenção ao exame dos gânglios linfáticos supraclaviculares e ao exame do dedo rectal durante o exame físico.
(iii) Encenação TNM
TX Incapaz de avaliar o tumor primário
NX Incapaz de avaliar os gânglios linfáticos regionais
MX Incapaz de avaliar metástases distantes
É carcinoma in situ, tumor intra-epitelial
N0 Sem metástases dos gânglios linfáticos regionais
M0 Não foram detectadas metástases à distância
T1 Tumor infiltrante da mucosa ou submucosa
N1 1 a 6 metástases linfonodais regionais
M1 Metástases à distância presentes
O tumor T2 infiltra-se na camada muscularis ou subplasma
N2 7 a 15 metástases linfonodais regionais
T3 O tumor penetra na camada da membrana plasmática sem invadir os tecidos e órgãos adjacentes
N3 >15 metástases linfonodais regionais
T4 Tumor invade os tecidos e órgãos adjacentes
II. princípios de tratamento
De acordo com a fase do cancro gástrico, um modo de tratamento integrado de cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapia biológica e terapia médica chinesa pode melhorar o efeito do tratamento, prolongar o período de sobrevivência e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com cancro gástrico.
Para a cirurgia do cancro gástrico radical precoce, os pacientes com T1N0 não precisam de terapia adjuvante e só precisam de seguimento regular; os pacientes com T2N0 que não têm factores de alto risco também precisam de seguimento regular, mas se tiverem factores de alto risco (células tumorais pouco diferenciadas e classificadas, invasão de vasos linfáticos e vasos sanguíneos, idade <50 anos), precisam de receber terapia adjuvante.
Os pacientes com doença intermédia ou avançada necessitarão de terapia adjuvante após cirurgia radical ou de dividendos.
O tratamento adjuvante inclui vários métodos tais como quimioterapia, radioterapia e terapia biológica, incluindo a quimioterapia e/ou radioterapia pré, intra e pós-operatória.
O cancro gástrico avançado que esteja em mau estado geral ou com metástases distantes deve ser tratado como terapia de recuperação. O tratamento de salvados inclui cuidados de apoio e quimioterapia óptimos.
III. estratégias de tratamento
(i) Quimioterapia neoadjuvante
A quimioterapia pré-operatória é utilizada para o cancro gástrico localmente avançado, onde se estima que a ressecção radical é difícil ou impossível e que há uma tendência para metástases distantes. O objectivo é reduzir a carga tumoral, melhorar a taxa de ressecção cirúrgica e prolongar o tempo de sobrevivência. A maioria da quimioterapia neoadjuvante é administrada para cursos 2~3 pré-operativos.
1.ECF regime
Epirubicina 50mg/m2 iv gtt d1
Cisplatina 60mg/m2 iv gtt d1
Fluorouracil 200mg/m2 iv gtt para 21d
Repetir a cada 4 semanas
2. regime CF
Ácido folínico de cálcio 200 mg/m2 iv gtt d1~5
Fluorouracil 200 mg/m2 iv gtt d1~5
Repetir a cada 3 semanas
(ii) Quimioterapia adjuvante
A quimioterapia adjuvante faz parte do tratamento abrangente para prevenir a recorrência e metástase de tumores residuais microscópicos após cirurgia radical e para prolongar o tempo de sobrevivência. O prognóstico do cancro gástrico depende largamente da fase da doença no momento do diagnóstico. A taxa de sobrevivência de 5 anos de cancro gástrico precoce (Tis, T1 N0 M0, T2 N0 M0) tratado apenas por cirurgia é de 90%, e a quimioterapia adjuvante não é necessária após a cirurgia. No entanto, na fase localmente avançada sem metástase dos gânglios linfáticos (T3 N0 M0), mesmo após cirurgia radical, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de apenas 50%. Por conseguinte, a terapia de combinação sistemática e racional deve ser aplicada precocemente, excepto para pacientes em fase inicial, mas não existe normalização do regime de quimioterapia e da duração.
1.CF regime Ver quimioterapia neoadjuvante.
2.ECF regime Ver quimioterapia neoadjuvante.
3.FOLFOX regime repetir a cada 2 semanas.
Regime FOLFOX4
Oxaliplatina 85 mg/m2 iv gtt (2h) d1
Ácido folínico de cálcio 200 mg/m2 iv gtt d1, d2
Fluorouracil 400 mg/m2 iv d1, d2
Fluorouracil 600 mg/m2 iv gtt (22h contínuo) d1, d2
regime mFOLFOX6
Oxaliplatina 100 mg/m2 iv gtt (2h) d1
Ácido folínico de cálcio 400 mg/m2 iv gtt d1
Fluorouracil 400 mg/m2 iv d1
Fluorouracil 2400~3000 mg/m2 iv gtt (46h contínuo) d1
4. regime XELOX
Oxaliplatina 130 mg/m2 iv gtt (2h) d1
Capecitabina (Xeloda) 850~1000 mg/m2 bid po d1~14
Repetir 1 vez em 3 semanas.
(iii) Tratamento do cancro gástrico avançado/recorrente
Na década de 1980, o regime FAM constituído por fluorouracil, doxorubicina e mitomicina foi amplamente utilizado como padrão de ouro no tratamento do cancro gástrico avançado. Nos últimos anos, vários ensaios clínicos demonstraram a eficácia da combinação de oxaliplatina e fluorouracil no tratamento do cancro gástrico avançado. A eficácia de agente único do paclitaxel e da doxorubicina no cancro gástrico avançado é de 20-33% e 17-24% respectivamente. Nos últimos anos, houve um aumento nos estudos de medicamentos à base de paclitaxel combinados com fluorouracil e cisplatina, e vários estudos demonstraram que o regime TCF é significativamente melhor do que o regime CF, mas não deve ser utilizado em doentes idosos com cancro gástrico com >65 anos de idade. A escolha do regime de quimioterapia na prática clínica deve basear-se no estado geral do paciente, na tolerância ao tratamento e na experiência pessoal do médico.
1.ECF regime Ver quimioterapia neoadjuvante.
2.FOLFOX regime Ver quimioterapia adjuvante.
3.ELF regime
Etoposida 120 mg/m2 iv gtt (50min) d1~3
Ácido folínico de cálcio 300 mg/m2 iv gtt d1~3
Fluorouracil 500 mg/m2 iv gtt d1~3
Repetir a cada 3~4 semanas
4. regime EOX
Epirubicina 50 mg/m2 iv gtt d1
Oxaliplatina 130 mg/m2 iv gtt (2h) d1
Capecitabina (Xiloda) 825 mg/m2 bid po d1~14
Repetir a cada 3 semanas
5. regime TCF
Doxorubicina 75 mg/m2 iv gtt d1
Cisplatina 60 mg/m2 iv gtt d1
Fluorouracil 200mg/m2 iv gtt d1~21
Repetir a cada 4 semanas
6. regime S1
No Japão, o tegeo foi aprovado para o tratamento do cancro gástrico avançado em 1999, cancro da cabeça e pescoço em 2001, cancro colorrectal em 2003 e cancro do pulmão de células não pequenas em 2004. Anos de aplicação clínica provaram que o Tegeo é um medicamento anti-cancerígeno seguro e eficaz. Segundo estatísticas, o Tegeo é actualmente utilizado em mais de 80% dos casos de quimioterapia para cancro gástrico avançado no Japão, com uma eficiência de tratamento (CR + PR) de até 44,6%. Actualmente, existem duas formas principais de dosagem de S1 na China, Aiswan (pesquisa original importada: Dapeng Pharmaceutical Industry Co., Ltd.) e Vikandar (doméstica: Shandong New Times).
S1 só (cápsulas de Tegeo) 80 mg/m2/d po em 2 doses 28 dias de folga 14 dias 1 curso de 6 em 6 semanas
Regime SP
S1 (cápsulas de Tegeo) 80 mg/m2/d po em 2 doses divididas durante 14 dias com um intervalo de 7 dias
Cisplatina (DDP) 60 mg/m2 iv gtt d8
1 curso de tratamento de 3 em 3 semanas
7. terapia com fármacos com objectivos moleculares
Em comparação com a cirurgia, radioterapia e quimioterapia, a terapia molecular orientada tem especificidade molecular e selectividade, o que pode matar células tumorais de forma eficiente e selectiva e reduzir os danos nos tecidos humanos normais. A ocorrência, desenvolvimento e regressão do cancro gástrico, como a maioria dos outros tumores sólidos, são o resultado de uma regulação multi-alvo e multi-ligações. A maioria dos medicamentos visados são medicamentos não citotóxicos. A combinação com drogas citotóxicas de uma forma razoável e eficaz trará melhores resultados.
Drogas-alvo comummente utilizadas
Gefitinib (ERSA) 250 mg po qd
Cetuximab (Abirater) 400 mg/m iv gtt semana 1 e depois 250 mg/m2 iv gtt uma vez por semana
Bevacizumab (Avastin) 5 mg/kg iv cada 2 semanas