Nos últimos anos, à medida que a população envelhece e as condições médicas melhoram, a proporção de idosos em pacientes cirúrgicos está a aumentar, e o tratamento de doenças valvulares em idosos tornou-se um tópico importante na cirurgia valvular, enquanto que as lesões da válvula aórtica em idosos têm as suas próprias particularidades em etiologia e gestão clínica. Um total de 75 substituições de válvulas aórticas foram realizadas em pacientes com mais de 60 anos de idade entre Junho de 1996 e Dezembro de 2006 no nosso hospital, e as características clínicas deste grupo de casos são resumidas como se segue.
1. dados clínicos
1.1 Informação geral O diagnóstico de 75 casos neste grupo foi confirmado por exame clínico, raio-X, ecocardiografia e angiografia coronária. 52 casos eram do sexo masculino e 23 casos do sexo feminino; a sua idade variou entre os 60 e 77 anos de idade, com uma média de 66,8 anos.
1.2 Lesões pré-operatórias Lesões degenerativas em 43 casos; doença reumática da válvula em 25 casos; endocardite bacteriana em 6 casos (incluindo 2 casos com diástase combinada da válvula aórtica, 2 casos com doença combinada da válvula reumática, e 1 caso com defeito septal combinado); lesão da válvula cardíaca sifilítica em 1 caso. Houve 5 casos de estenose aórtica pura, 24 casos de insuficiência da válvula aórtica e 46 casos de estenose da válvula aórtica com insuficiência. Houve 28 casos de hipertensão, 16 casos de diabetes mellitus, 10 casos de doença cardíaca aterosclerótica coronária, 3 casos de insuficiência da válvula tricúspide, 2 casos de canal arterial patente, 1 caso de defeito do septo ventricular, 1 caso de aneurisma do seio não coronário, e 1 caso de dilatação da aorta ascendente. A ecocardiografia mostrou uma fracção de ejecção (EF) de 0,70 em 16 casos. Classificação da NYHA: 3 casos de classe I, 54 casos de classe II-III e 18 casos de função cardíaca de classe IV.
1.3 Procedimento Sob anestesia geral, hipotermia moderada e circulação extracorpórea, a protecção intra-operatória do miocárdio foi proporcionada pela utilização da solução de paragem cristalóide fria St. Thomas para perfusão paralela em 5 casos, solução de paragem fria 4:1 contendo sangue para perfusão paralela em 56 casos, solução de paragem com sangue para perfusão retrógrada em 9 casos, e solução de paragem com sangue para perfusão paralela mais retrógrada em 5 casos.
Todas elas foram submetidas a substituição de válvulas aórticas, com 51 válvulas mecânicas, incluindo 27 válvulas St. Jude bilobed (incluindo 8 válvulas HP e 2 válvulas RegentTM), 14 válvulas Sorin e 10 válvulas Sorin supra-anulares; foram utilizadas 24 válvulas biológicas, incluindo 22 válvulas Edwards Lifesciences e 2 válvulas Medtronic. A revascularização do miocárdio foi realizada em 10 casos ao mesmo tempo, incluindo 3 casos de 1 ramo, 6 casos de 2 ramos, 1 caso de 3 ramos, 3 casos de valvuloplastia tricúspide, 2 casos de fecho de sutura PDA, 1 caso de reparação de defeito do septo ventricular, 1 caso de reparação de aneurisma do seio coronário, e 1 caso de substituição parcial do vaso protético da aorta ascendente.
A duração da circulação extracorpórea intra-operatória variou de 59 a 245 min, com uma média de 95,38 min, e a duração do bloqueio aórtico variou de 35 a 162 min, com uma média de 66,8 min. 45 casos foram automaticamente ressuscitados, 30 casos foram ressuscitados por desfibrilação eléctrica, e um caso foi ressuscitado após 5 vezes de desfibrilação eléctrica. Todos eles receberam medicamentos inotrópicos positivos para apoiar a transição após a reanimação.
2. resultados
Não houve morte cirúrgica em todo o grupo. As principais complicações no período pós-operatório precoce foram: arritmias em 29 casos, baixo débito cardíaco em 5 casos, insuficiência renal em 10 casos, insuficiência respiratória em 5 casos, sintomas psiquiátricos transitórios em 2 casos, e reentrada do tórax para parar a hemorragia em 1 caso. Todas as complicações melhoraram após o tratamento. O acompanhamento pós-operatório foi principalmente através de clínicas ambulatórias. 9 casos foram perdidos, com uma taxa de acompanhamento de 88% e um acompanhamento médio de 52 meses (3-116 meses), e todos recuperaram para a função interna de grau I-II aos 6 meses após a alta. Houve três casos de morte tardia, um caso de hemorragia cerebral, um caso de tumor maligno e um caso de morte súbita, cuja causa era desconhecida.
3. discussão
3.1 Etiologia Embora a doença cardíaca reumática ainda seja a principal causa de doença valvular relacionada com a idade na China, a simples lesão da válvula aórtica devido à febre reumática é relativamente rara. Entre os 75 casos deste grupo, apenas 25 casos (33,3%) tinham causas reumáticas, enquanto 43 casos (57,3%) tinham lesões degenerativas da válvula aórtica, mostrando que as lesões degenerativas são a principal causa de lesões simples da válvula aórtica nos idosos. Além disso, alguns pacientes tinham endocardite bacteriana, mas nestes casos, a endocardite primária pura era rara, e a maioria deles tinha infecções secundárias baseadas em doenças cardíacas pré-existentes, o que acabou por levar a uma insuficiência aguda e grave da válvula aórtica, uma causa comum de morte em doenças valvulares, e a isto deve ser dada atenção suficiente. Dos seis pacientes com lesão da válvula aórtica devido a infecção neste grupo, dois tinham diástase da válvula aórtica combinada, dois tinham doença da válvula reumática combinada, e um tinha defeito septal ventricular combinado. Um caso neste grupo foi confirmado por exame patológico e diagnóstico laboratorial para ser sifilítico. De acordo com os nossos dados clínicos recentes, existe uma tendência crescente de danos macrovasculares cardíacos sifilíticos, que precisa de ser reconhecida.
Com o crescente aperfeiçoamento técnico da cirurgia valvar e da cirurgia coronária, a substituição das válvulas com bypass coronário reduziu ainda mais a mortalidade operatória em pacientes idosos com doença coronária combinada, desde que a artéria coronária seja claramente identificada no pré-operatório. Realizamos regularmente angiografia coronária antes da visão intracardíaca directa em doentes masculinos com mais de 50 anos de idade e em doentes femininos com mais de 55 anos de idade. No caso deste grupo de pacientes, este teste é ainda mais necessário porque.
(1) Os doentes com lesões graves da válvula aórtica também podem apresentar isquemia miocárdica e ter semelhanças nos sintomas com a doença coronária;
(2) Os factores patogénicos da doença degenerativa da válvula aórtica nos idosos são semelhantes aos da aterosclerose, e é geralmente aceite que a patogénese da doença degenerativa da válvula aórtica é a aterosclerose da válvula aórtica;
(3) Electrocardiogramas assintomáticos ou normais em doentes idosos não excluem a possibilidade de doença coronária combinada. Neste grupo, houve 10 casos de estenose coronária combinada, representando 13,3%, o que foi significativamente mais elevado do que no grupo das válvulas não-elderly, e todos eles foram submetidos a revascularização do miocárdio ao mesmo tempo que a substituição da válvula aórtica, com bons resultados.
3.3 Escolha da válvula protética A escolha da válvula protética do coração ainda está em debate. Aplicámos 24 válvulas bio-protéticas a doentes ≥65 anos de idade e ainda não encontrámos nenhum caso de falha da válvula bio-protética, mas devido ao pequeno número de casos e ao curto período de seguimento, os resultados a longo prazo continuam por ver. Das 51 válvulas mecânicas utilizadas neste grupo, foram implantadas um total de 20 válvulas St. jude HP e as últimas válvulas supra-anulares RegentTM e Sorin, o que nos parece uma boa solução para o problema dos pequenos anéis da aorta, evitando a necessidade de expansão anular e simplificando grandemente o procedimento, especialmente em pacientes idosos. Com a válvula supra-anular Sorin, deve ter-se cuidado ao sentar a prótese para evitar bloquear a abertura da artéria coronária e causar dificuldades na reentrada e decanulação.
3.4 Características de gestão cirúrgica e perioperatória
(1) A doença degenerativa da válvula aórtica nos idosos envolve frequentemente uma calcificação significativa da válvula e do anel, com placas calcificadas envolvendo frequentemente as paredes aórticas e subvalvulares, a válvula mitral anterior e a membrana septal.
(2) Como os tecidos aórticos dos idosos são menos fortes e menos elásticos, a incisão aórtica deve ser correctamente seleccionada para estar 1,5 cm acima do anel para evitar uma incisão aórtica baixa que pode tornar a hemostasia difícil. A tensão deve ser evitada ao suturar a incisão da aorta. Para pacientes com aorta ascendente dilatada e parede aórtica fina, usamos fio Prolene 4-0 com suturas contínuas em ambos os lados do feltro, o que reduz significativamente a ocorrência de hemorragia incisional.
(3) O sistema cardiovascular é menos compatível nos idosos, e a pressão arterial deve ser rigorosamente controlada no período pós-operatório precoce, especialmente após o despertar da anestesia, a medicação e o estímulo por aspiração podem causar flutuações rápidas na pressão arterial, o que pode causar hemorragias devido a lacerações nas partes suturadas da parede da aorta onde a estrutura do tecido é frágil.
(4) A gestão atempada das arritmias, a incidência de arritmias neste grupo foi de 38,7% (29/75), o que foi significativamente superior ao grupo não-selvagem e ao grupo de substituição de válvulas não-aórticas no mesmo período. Deixámos rotineiramente no lugar eléctrodos de estimulação epicárdica temporária durante a cirurgia em caso de um evento imprevisível; foi dada atenção pós-operatória à reposição de iões de potássio e magnésio e ao ajuste dos gases sanguíneos, e foram escolhidos medicamentos anti-arrítmicos apropriados para minimizar os danos causados pelas arritmias.
(5) Preste atenção ao controlo da glucose no sangue. É necessário um controlo regular da glucose no sangue após a cirurgia para manter o controlo da glucose no sangue entre 6 e 9 mmol/L.