Objectivo:Analisar os resultados clínicos do tratamento cirúrgico de doenças graves das válvulas cardíacas a médias e altas altitudes (2260-4700 m acima do nível do mar) e explorar estratégias para reduzir complicações perioperatórias graves e melhorar as taxas de sobrevivência precoce. Métodos:De Janeiro de 2004 a Janeiro de 201, 124 pacientes com doença grave das válvulas cardíacas foram submetidos a substituição de válvulas no nosso hospital. Destes, 23 foram substituições mitrais, 19 foram substituições mitrais + valvuloplastia tricúspide, 9 foram substituições aórticas, 57 foram substituições mitrais + aórticas + valvuloplastia tricúspide, 7 foram substituições mitrais + revascularização do miocárdio, e 5 foram substituições tricúspides. Resultados: 10 mortes precoces (incluindo 5 com hipocapnia grave, 2 com arritmias graves que levam à fibrilação ventricular, 2 com insuficiência renal aguda e 1 com bactérias multi-resistentes nos pulmões que levam à falência sistémica de múltiplos órgãos, 8,06%. Setenta e oito casos foram seguidos durante 3 meses a 6 anos, com 7 mortes. Conclusão: Para pacientes com doença valvar cardíaca grave em áreas de média e alta altitude, é necessário melhorar eficazmente a função cardíaca, aumentar a reserva miocárdica, baixar a pressão da artéria pulmonar, melhorar a função pulmonar e a função hepática e renal antes da cirurgia, encurtar ao máximo o tempo de bloqueio aórtico, preservar ao máximo a estrutura subvalvar da válvula mitral e corrigir a regurgitação tricúspide acima de uma quantidade moderada, bem como a gestão atempada de várias complicações precoces da cirurgia, o que pode melhorar a taxa de sucesso da cirurgia e Isto pode melhorar a taxa de sucesso da cirurgia e reduzir eficazmente a mortalidade. Wang Liming, Departamento de Cirurgia Cardíaca, Hospital Cardiovascular de Qinghai, Província de Qinghai, China Palavras-chave Cirurgia, doença grave da válvula cardíaca, substituição valvar, doença grave da válvula cardíaca de alta altitude, que está associada à insuficiência cardíaca, arritmias, hipertensão pulmonar, disfunção hepática e renal e outros factores de alto risco, está associada a alto risco cirúrgico, muitas complicações pós-operatórias e alta mortalidade. Contudo, nos últimos anos, os clínicos ganharam uma melhor compreensão das alterações fisiopatológicas, e o conceito de protecção do miocárdio, competências cirúrgicas e técnicas de gestão perioperatória melhoraram significativamente, resultando numa melhoria significativa da eficácia cirúrgica e em resultados a médio e longo prazo. No nosso departamento de cirurgia cardíaca, foram realizados 124 casos de doença grave da válvula cardíaca entre Janeiro de 2004 e Janeiro de 2015, que são relatados da seguinte forma:1 Dados clínicos e métodos1.1 Dados gerais Houve 53 casos masculinos e 71 casos femininos neste grupo. A idade variou entre 24 e 65 anos, com uma média de 41,6±17 anos de idade. Todos eles tinham doença reumática da válvula cardíaca, com 81 casos de lesões da válvula aórtica e mitral com dupla válvula; 23 casos de lesões da válvula mitral e 9 casos de lesões da aorta. Entre eles, 6 casos tinham dilatação do fecho da válvula mitral seguida de substituição da válvula, e 97 casos tinham insuficiência valvar tricúspide. De acordo com a classificação da NYHA, houve 68 casos com grau III de função cardíaca pré-operatória, 56 casos com grau IV, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) 32%-56%, média 47,2%, diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo 57-105mm, média 70,6mm, 11 casos com trombose do apêndice atrial esquerdo, 5 casos com diabetes mellitus, 7 casos com doença arterial coronária, 43 casos com comprometimento pulmonar moderado ou acima, e diferentes graus de comprometimento hepático e renal. 57 casos. A relação cardiotorácica variou de 0,63 a 0,98 (média 0,73). O electrocardiograma mostrou fibrilação atrial em 79 casos, tensão hipertrófica do ventrículo direito em 43 casos, tensão hipertrófica do ventrículo esquerdo em 26 casos e tensão hipertrófica biventricular em 42 casos. A protecção miocárdica foi fornecida por infusão de raiz aórtica ou orifício de artéria coronária de solução de paragem de elevado potássio com solução salina de gelo local para baixar a temperatura. Em alguns casos de dupla ou tripla substituição de válvulas, a perfusão retrógrada contínua é aplicada a partir do seio coronário. Depois de bloquear a aorta, a protecção miocárdica é fornecida por infusão de uma solução de aquecimento 4:1 de elevado potássio (1), seguida de uma segunda infusão de uma solução de aquecimento contendo potássio 10 minutos antes de abrir a aorta. Procedimentos: substituição valvar mitral (MVR) em 23 casos, substituição valvar aórtica (MIR) em 9 casos, substituição valvar mitral + valvuloplastia tricúspide (MVR+TVP) em 19 casos, substituição valvar mitral + valvuloplastia aórtica + valvuloplastia tricúspide (BVR+TVP) em 57 casos, substituição valvar mitral + revascularização do miocárdio (MVR+CABG) em 7 casos. Foram utilizadas cento e cinquenta e oito válvulas mecânicas. Todas as substituições da válvula mitral foram realizadas com suturas contínuas ou interrompidas, e todas as substituições da válvula aórtica foram realizadas com 12-15 suturas interrompidas do colchão; o método De’Vega de anuloplastia com anel formador de enxerto foi utilizado em 79 casos de insuficiência valvar tricúspide combinada. Em todos os casos, a duração da circulação extracorpórea variou de 77 a 260 min, com uma média de 103 min; a duração do bloco aórtico variou de 43 a 200 min, com uma média de 79 min; o coração foi ressuscitado automaticamente em 79 casos e por choque eléctrico em 45 casos. O volume de sangue do paciente, a pressão osmótica coloidal e a pressão dos glóbulos vermelhos foram ajustadas, o estado circulatório foi mantido, a função hepática e renal foi protegida, e drogas vasoactivas e drogas inotrópicas positivas foram utilizadas continuamente. Houve uma morte devido a falha sistémica de múltiplos órgãos causada por bactérias multi-resistentes nos pulmões, 8,06%. Foram seguidos 78 casos durante 3 meses a 6 anos, e 7 casos morreram. Os restantes 114 casos foram arquivados com sucesso. A função cardíaca pós-operatória foi restaurada à Classe I em 15 casos, Classe II em 65 casos e Classe III em 43 casos.3 Discussão 3.1 Julgamento de doença valvar cardíaca grave Todos os 124 pacientes deste grupo preencheram os critérios para doença valvar cardíaca grave (1): (1) função cardíaca de Classe IV; (2) deficiência moderada ou acima da pulmonar; (3) relação cardiotorácica >0,70; (4) ecocardiograma mostrando diâmetro interno diastólico final do ventrículo esquerdo >60 mm; (5) (5) electrocardiograma mostrando hipertrofia ventricular esquerda com tensão ou hipertrofia biventricular; (6) dupla substituição valvar; (7) comprometimento funcional do fígado, rim, cérebro e outros órgãos. 3.2 Preparação pré-operatória adequada, melhoria pré-operatória da função cardíaca deve ser reforçada, para além do uso de diuréticos cardiotónicos e vasodilatadores, o fluido de polarização intravenosa pré-operatório é rotineiramente administrado para aumentar a reserva miocárdica e melhorar a tolerância miocárdica à isquemia e hipoxia. Ao mesmo tempo, os exercícios de função respiratória são reforçados e o estado nutricional de todo o corpo é melhorado, e a anemia e a hipoproteinemia são activamente corrigidas para reduzir as complicações pós-operatórias e a mortalidade. A hipertensão pulmonar é um dos factores de alto risco para a cirurgia valvar cardíaca grave a grande altitude (2), pelo que é necessário um tratamento pré-operatório para baixar a pressão da artéria pulmonar. A protecção miocárdica permite a síntese adequada de fosfato de alta energia nas células miocárdicas para armazenamento (1) e reduz a lesão de reperfusão. Os pacientes com corações gigantes pré-operatórios e má função cardíaca têm edema significativo nos tecidos sistémicos, especialmente no miocárdio; a circulação extracorpórea causa frequentemente aumento da permeabilidade capilar e acumulação de água sistémica, levando a disfunções multi-orgânicas. Portanto, a ultrafiltração planeada e propositada é utilizada para eliminar o excesso de água do corpo, concentrar o sangue, aumentar a capacidade de transporte de oxigénio do sangue e reduzir o edema dos tecidos dos órgãos, o que é conducente à recuperação da função cardíaca e renal após a cirurgia [2].3.4 Preservando a integridade da estrutura subvalvar da válvula mitral e preservando a função ventricular esquerda (1,2), alguns estudos demonstraram que, após a substituição da válvula mitral com preservação completa da estrutura subvalvar, a base anterior precoce, anterolateral e ventricular esquerda 3.5 Tratamento activo das lesões da válvula tricúspide Na insuficiência tricúspide moderada ou superior, a válvula tricúspide também deve ser tratada para melhorar a função ventricular direita, aliviar a hipertensão pulmonar e facilitar a recuperação pós-operatória. A função correcta do coração deve ser melhorada através da correcção da regurgitação tricúspide. Utilizámos uma anuloplastia De’Vega com um anel em forma de anel para valvuloplastia tricúspide, o que resultou numa boa recuperação perioperatória e resultados satisfatórios a longo prazo. 3.6 Gestão pós-operatória Os doentes com ventrículo esquerdo gigante devem continuar a utilizar drogas inotrópicas positivas e nitroprussiato de sódio no pós-operatório para melhorar a contratilidade miocárdica, reduzir a carga cardíaca e assegurar o fornecimento de sangue aos tecidos e órgãos vitais (3). A duração do suporte ventilatório deve ser prolongada, a gestão das vias respiratórias deve ser reforçada, a dívida de oxigénio deve ser adequadamente reembolsada, a duração da dobutamina e da dobutamina deve ser prolongada, e a quantidade de re-hidratação deve ser ajustada de acordo com a pressão arterial, pressão atrial esquerda, pressão venosa central e débito de urina. A terapia intensiva de desidratação diurética é também indicada para eliminar o edema intersticial. Após pequena cirurgia ao ventrículo esquerdo, prevenir a insuficiência cardíaca esquerda devido a pré-carga excessiva. Aplicar inotropes positivos durante pelo menos 2 semanas em casos de atrofia ventricular esquerda e estimulantes cardíacos durante pelo menos 6 meses após a descarga (1, 2). A circulação assistida atempadamente à esquerda (ECOM) ou a contrapulsação bursal intra-aórtica (IABP) é um tratamento eficaz e fiável para hipoperfusão pós-operatória, e a insuficiência renal deve ser tratada com ultrafiltração contínua (TRC) ou diálise o mais cedo possível. Em conclusão, os pacientes com doenças graves das válvulas cardíacas a grandes altitudes estão gravemente doentes e de fraca saúde, com elevado risco cirúrgico, complicações frequentes e uma certa taxa de mortalidade. Os estudos clínicos confirmam que o tratamento cirúrgico atempado de pacientes com doença valvar cardíaca grave pode beneficiar significativamente os pacientes e pode melhorar o tratamento de vida e as taxas de sobrevivência. Referências 1 Zhou XM Huang J Li LM et al, Surgical treatment of severe heart valve disease, Journal of Clinical Surgery, 2007 (3) 188–190. 2 Mao WK Wang LM Lu L et al, Journal of Hyperbaric Medicine, 2008, Vol. 18 (4) 30–32. 3 Li XH Xu ZY Han L et al, Shandong Medicine, 2011, Vol. 51 (2) 52–53.