Os principais factores determinantes das estratégias de tratamento da doença de Parkinson (DP) incluem o tipo, as características e a extensão dos principais sintomas. Por sua vez, os principais sintomas dependem do curso da doença e variam muito entre os indivíduos. Alguns estudos patológicos referem que os doentes com DP entram na fase progressiva com uma perda quase total da dopamina nigrostriatal 4 anos após o início da doença. Assim, a DP progressiva enfrenta vários desafios terapêuticos. Tratamento das exacerbações dos sintomas motores e não motores que ocorrem com a progressão da doença e tratamento das complicações motoras e não motoras associadas. À medida que a doença progride, os défices motores agravam-se ainda mais com o desenvolvimento de distúrbios posturais da marcha e a ocorrência de quedas. Desenvolve-se um tremor refratário. Também se desenvolvem sintomas não motores, como demência, sintomas psiquiátricos, hipotensão postural e disúria. A progressão da doença é também um dos principais factores que contribuem para as complicações motoras. As flutuações de dose relacionadas com a dose (fenómeno de fim de dose) podem ocorrer nas fases intermédias da doença e as flutuações sintomáticas imprevisíveis e a anisotropia não relacionadas com a dose podem ocorrer nas fases tardias da doença. Por conseguinte, precisamos de directrizes baseadas na medicina comprovada para desenvolver estratégias de tratamento para a DP progressiva. I. Tratamento das complicações motoras O fenómeno de fim de dose refere-se ao encurtamento da duração efectiva da ação de cada dose e à flutuação regular dos sintomas com a concentração sanguínea. Os factores de risco para o fenómeno de fim de dose identificados no estudo STRIDE-PD incluem a baixa idade de início da doença (mais afetada pela estimulação pulsátil); elevada capacidade da UPDRS para realizar actividades da vida diária, bem como pontuações de discinesia (a extensão da doença é uma causa endógena do fenómeno de fim de dose); ser do sexo feminino (provavelmente baixo peso corporal); e baixo peso corporal. (possivelmente relacionado com o baixo peso corporal e a dose elevada de LD por unidade de peso corporal); e dose elevada de LD (a dose de LD é um fator de risco independente para o fenómeno de dose final, e uma dose diária de até 400 mg é relativamente segura). Por conseguinte, a patogénese e a etiologia do fenómeno de fim de dose podem depender da progressão da doença, incluindo a extensão e a duração da doença, por um lado, e dos aspectos relacionados com o tratamento, incluindo a dose cumulativa de LD, em particular a dose de LD por unidade de peso corporal, bem como a duração da dosagem de LD, por outro lado. e o momento do início da DL. medicamentos dopaminérgicos não DL, como a AD. A questão de saber se estes dois últimos estão relacionados continua a ser mais explorada. Alguns relatórios não encontraram uma correlação clara entre as complicações do exercício e o momento da aplicação de DL e uma correlação com a duração da doença e a dose de DL por unidade de peso corporal. As recomendações da EFNS-2013 para o tratamento dos fenómenos de fim de dose são: 1. Ajustar o número de administrações de levodopa (isto pode ser eficaz nas fases iniciais das flutuações do exercício, aumentando a dose diária de LD, o que pode exacerbar ainda mais as complicações do exercício associadas à LD a longo prazo); 2. Adicionar um inibidor da COMT ou um inibidor da MAO do tipo B (ambos os tipos de medicamentos reduzem o período de pausa em 1-1,5 h por dia). Não há diferença significativa entre a entacapona e a resagilina na melhoria dos fenómenos de fim de dose. O tolcapone, embora mais eficaz do que o entacapone, só deve ser utilizado quando os outros métodos forem ineficazes devido à potencial hepatotoxicidade. A resagilina não deve ser adicionada à selegilina, que pode ter efeitos adversos cardiovasculares graves); 3. adição de agonistas da dopamina (os agonistas da dopamina não ergóticos são medicamentos de primeira linha. Os ergotes são medicamentos de segunda linha. Até à data, não há provas de que um tipo de agonista da dopamina seja superior a outros tipos de agonistas da dopamina. A mudança de um agonista da dopamina para outro pode ser eficaz em alguns doentes. (Ter em atenção a relação dose-eficácia dos agonistas da dopamina); 4. Adição de amantadina ou de medicação anticolinérgica (se o doente apresentar um fenómeno grave de fim de dose e a melhoria não for evidente com os ajustes acima referidos, pode ser adicionada medicação anticolinérgica (para doentes mais jovens) ou amantadina, que pode ser eficaz para alguns doentes). A maioria dos doentes com DP acabará por necessitar de uma combinação de vários medicamentos. Para flutuações motoras graves: em primeiro lugar, tentar a eficácia das abordagens de medicação oral descritas acima e, se estas abordagens tiverem sido tentadas e permanecerem ineficazes para flutuações motoras graves previsíveis, recomenda-se a estimulação dopaminérgica contínua para o tratamento de flutuações motoras graves. São recomendados os seguintes métodos: STN-DBS; bomba de seringa para injeção subcutânea de apomorfina; infusão transjejunal de levodopa/carbidopa em gel. II Tratamento dos fenómenos on-off imprevisíveis Os fenómenos on-off imprevisíveis são flutuações entre uma remissão súbita (período on) e uma exacerbação (período off). A edição de 2011 das directrizes da EFNS sugere que os comprimidos orais dispersíveis de levodopa podem melhorar os períodos de “on” retardados; a SYN-DBS é eficaz. Em terceiro lugar, o tratamento da anisocoria A anisocoria manifesta-se frequentemente por movimentos involuntários do tipo dança e distonia que podem envolver a cabeça, a face, os membros e o tronco. Existem três formas principais: anisotropia distónica, distonia e anisotropia bifásica. Os factores de risco para a anisocinese incluem: baixa idade de início (mais afetada por estímulos do tipo impulso); dose elevada de DL (correlação linear entre a incidência de anisocinese e correlação positiva com a dose de DL); baixo peso corporal, mulheres (dose de DL por unidade de peso corporal); e elevada pontuação na UPDRS para a realização de actividades da vida diária. Tratamento recomendado para a anisotropia de pico de dose: redução da dose de levodopa, redução ou interrupção dos inibidores da MAO-B ou dos inibidores da COMT, adição de amantadina, STN-DBS, adição de antipsicóticos atípicos, infusão subcutânea contínua de apomorfina, infusão transdérmica jejunal de levodopa. Tratamento recomendado para a perturbação bipolar: a perturbação bipolar é difícil de tratar e faltam provas científicas. A STN-DBS é eficaz para a perturbação bipolar, a dose e a frequência da administração de levodopa podem ser aumentadas, uma outra opção seria produzir uma resposta previsível à levodopa em doses maiores e em doses menores, e a última opção seria experimentar a apomorfina e a infusão transjejunal de levodopa. IV Tratamento neuromodulador do tremor grave Alvos da ECP para o tremor da DP: STN (via STC) e VIM (via CTC).