Menstruação normal e sangramento anormal O ciclo menstrual normal é de 21 a 35 dias, em média 28 dias, o período menstrual é de 2 a 8 dias, em média 3 a 5 dias, o fluxo menstrual normal é de 30 a 50 ml, mais de 80 ml é chamado de menstruação excessiva e a menstruação excessiva é frequentemente combinada com menstruação prolongada e frequência menstrual. A menstruação prolongada significa menstruação por mais de 8 dias, e o intervalo entre dois períodos menstruais é inferior a 21 dias, o que é chamado de menstruação frequente. O sangramento uterino anormal (AUB) é um sintoma clínico comum em obstetrícia e ginecologia; com base em um ciclo menstrual de 28 dias, qualquer sangramento que não possa ser chamado de menstruação ou não esteja de acordo com a faixa normal de sangramento é AUB; as condições comuns de AUB são as seguintes: menstruação excessiva: ciclo regular, mas período menstrual prolongado (> 8d) ou menstruação excessiva (> 80ml); menstruação excessiva é frequentemente combinada com menstruação prolongada e frequente; menstruação prolongada refere-se à menstruação de mais de 8 dias; intervalo entre dois períodos menstruais de menos de 21 dias é considerado menstruação frequente. ml); Fluxo menstrual excessivo: ciclo regular, período menstrual normal mas fluxo menstrual excessivo (>80 ml); Hemorragia uterina excessiva irregular: ciclo irregular, período menstrual prolongado e fluxo menstrual excessivo; Hemorragia uterina irregular: ciclo irregular, período menstrual pode ser prolongado mas não demasiado intenso. (ii) Causas de hemorragia uterina anormal Doenças do sistema neuroendócrino; DUB; doenças relacionadas com tumores uterinos, tais como leiomioma, pólipos endometriais, cancro do endométrio, cancro do colo do útero e sarcoma uterino; doenças relacionadas com a gravidez, tais como gravidez ectópica, vários tipos de aborto espontâneo, bem como hemorragia a meio e no final da gravidez; doenças relacionadas com inflamação, tais como endocervicite, cervicite e vaginite senil; e planeamento familiar, como o aborto, Hemorragia anormal causada por aborto, aborto medicamentoso, DIU; doenças relacionadas com o SGA; sangue uterino sintomático, como doenças do sangue, insuficiência renal, medicamentos anticoagulantes orais e tratamento com TRH, etc., podem causar hemorragia uterina. Ablação endometrial para hemorragia uterina anormal A hemorragia uterina anormal é uma doença comum e frequente, que ameaça a saúde e a qualidade de vida das mulheres; a cirurgia tradicional TAH, traumática, complicações, a maioria do útero ressecado não tem patologia orgânica; a ablação endometrial (EA) é uma tecnologia minimamente invasiva emergente no campo da ginecologia na era moderna, na cura da doença ao mesmo tempo, para poder A EA é uma técnica minimamente invasiva emergente no campo da ginecologia, que pode curar a doença preservando o útero, sem destruir a anatomia do pavimento pélvico e sem afetar a função endócrina dos ovários. Mecanismo da EA no tratamento da hemorragia uterina anormal: destruição de toda a camada do endométrio (camada funcional e camada basal) e de parte do tecido miometrial que lhe está subjacente, de modo a que o endométrio não se possa regenerar, e atingir o objetivo de amenorreia ou redução da menstruação. (A) A evolução e o desenvolvimento da remoção do endométrio Em 1948, o primeiro caso de “síndroma de amenorreia traumática” causado pela destruição grave do endométrio atraiu a atenção dos ginecologistas; no início da década de 1970, foram introduzidos na cavidade uterina gases de flúor e óxido nitroso, numa tentativa de destruir o endométrio por congelação. Posteriormente, foi introduzido na cavidade uterina um balão de água quente expansível, numa tentativa de destruir o endométrio através do aquecimento físico; ao mesmo tempo, foi também introduzido na cavidade uterina o elemento químico rádio, que provocava amenorreia permanente devido aos danos causados ao endométrio por elementos radioactivos. No entanto, devido às limitações técnicas da época, os métodos acima referidos foram interrompidos porque não conseguiam destruir completamente o endométrio ou eram acompanhados de outras complicações graves. Após a década de 1980, a técnica histeroscópica de remoção do endométrio foi aplicada na clínica; era conhecida como a “técnica padrão de remoção do endométrio” devido à sua intuição, à capacidade de tratar lesões coexistentes na cavidade uterina ao mesmo tempo e ao bom efeito terapêutico. (2) Excisão endometrial padrão (SEA) A primeira geração da técnica de excisão endometrial é uma cirurgia histeroscópica sob visão direta. A primeira geração de tecnologia de remoção do endométrio é a cirurgia histeroscópica sob visão direta: TCRE (ressecção transcervical do endométrio) e RBA/LEA (ablação endometrial por roller-ball/laser). Embora as formas de TCRE e RB/LEA sejam diferentes, a profundidade e o âmbito da sua destruição endometrial são basicamente os mesmos. Embora o TCRE e o RB/LEA tenham formas de ação diferentes, a profundidade e a extensão da destruição do endométrio são basicamente as mesmas. Alvos do tratamento com EA: ① menstruação excessiva / sangramento uterino anormal, tratamento medicamentoso ineficaz; ② pacientes requerem preservação uterina e não têm esperança de reprodução; ③ útero ≤ 10 semanas de gestação; ④ histeroscopia pré-operatória e biópsia endometrial para excluir alterações pré-cancerosas ou cancerosas do endométrio; ⑤ menstruação excessiva em combinação com doenças cardíacas, hepáticas, pulmonares, renais e outras doenças internas, e aquelas que não toleram histerectomia. Características da SEA: visão direta, o operador pode compreender o escopo da destruição endometrial e, ao mesmo tempo, remover as lesões coexistentes na cavidade uterina; exame histológico dos tecidos excisados, etc.; a operação requer pressão e meio de perfusão – complicações relacionadas podem ocorrer; a operação é difícil e requer altos requisitos técnicos. Eficácia global da SEA: 80-95% da menorragia controlada; taxa de amenorreia TCRE 25-45%, fluxo menstrual reduzido em 70-80%; anemia corrigida ≥ 97% das doentes ≥ 90% da taxa de satisfação dos resultados da operação A SEA é uma alternativa segura e eficaz à histerectomia para o tratamento da menstruação excessiva e da hemorragia uterina anormal SEA ao endométrio da destruição da profundidade e amplitude do impacto do efeito cirúrgico; pós-operatório A taxa de necessidade de re-intervenção devido a hemorragia, dor abdominal, etc. foi de 17%: incluindo EA secundária, histerectomia e medicação. Razões para as intervenções terapêuticas acima referidas: destruição incompleta do endométrio, regeneração do endométrio residual e adenomiose. Limitações da EAE: A EAE requer meios de perfusão com pressão para expandir a cavidade uterina, e as suas complicações específicas, como a sobreabsorção do perfusato, a sobrecarga de fluidos, a hiponatrémia dilucional e as dificuldades técnicas, limitaram a sua popularidade. As técnicas de EA que são simples e fáceis de aprender foram desenvolvidas uma após a outra e, após a década de 1990 (ablação endometrial global (GEA)) foram introduzidas uma após a outra, e a “técnica holística de ablação endometrial”, de curta duração, foi aplicada à clínica. (C) Ablação endometrial global (GEA) A segunda geração de tecnologia de ablação endometrial, exceto para circulação salina quente, não precisa de intervenção histeroscópica; operações cirúrgicas são design programado, o processo de operação é simples e rápido, não há necessidade de realizar pré-tratamento cervical, não precisa inflar a pressão do útero e meio de perfusão (exceto para a circulação salina) e, portanto, mais seguro e mais conveniente. 1, remoção de endométrio de balão quente (terapia de balão uterino, UBT) UBT pela haste guia e balão de látex e dispositivos de controle; tratamento de balão de látex preenchido com solução salina ou 5% de dextrose para que a pressão intra-uterina de 160-180 mmHg; manter a temperatura dentro do balão 87 ℃ ± 2 ℃, por 8 minutos. A operação do UBT é fácil de aprender e não requer treinamento especial, mesmo que o operador não tenha experiência em operação histeroscópica também pode ser competente na operação; o processo de operação é levemente doloroso, apenas anestesia local ou mesmo sem anestesia pode ser realizada; o dispositivo é pequeno em tamanho, fácil de transportar e é adequado para operação ambulatorial ou comunitária. O escopo da destruição endometrial pelo UBT é facilmente limitado pelo tamanho e forma da cavidade uterina (porque o balão deve estar em contato extenso com o endométrio); qualquer lesão que afete a forma anatômica da cavidade uterina (M, P, A) é inadequada para esse método de tratamento; o clínico deve estar ciente de suas limitações terapêuticas ao escolher o plano cirúrgico, a fim de evitar as deficiências e dar o máximo de eficácia ao tratamento. 2. Hidrotermoablação (HTA) A HTA é constituída por histeroscópio, dispositivo de circulação salina e sistema de controlo. Durante a operação, o histeroscópio é colocado pela primeira vez na cavidade uterina, o dispositivo de circulação é conectado ao orifício de entrada / saída do histeroscópio, o soro fisiológico é preenchido e enxaguado na cavidade uterina e a morfologia da cavidade uterina é observada como mudanças estruturais e patológicas. Durante a operação, o canal de saída de água do histeroscópio é fechado e o sistema de aquecimento é ativado; a temperatura da água na cavidade uterina aumenta rapidamente até 90 ℃, e o endométrio atinge a destruição esperada após cerca de 10 minutos de ação; o sistema interrompe o aquecimento automaticamente e a temperatura da água na cavidade uterina esfria rapidamente perto da temperatura ambiente e, em seguida, descarrega para fora da cavidade uterina através do canal de saída de água do histeroscópio. A HTA é a única operação cirúrgica com visão direta da cavidade uterina, uma vez que a solução salina circulante não é limitada pela forma da cavidade uterina, pelo que pode destruir o endométrio ao máximo. Eficácia da HTA: A taxa de satisfação global do grupo HTA com o tratamento é de 98%, enquanto a do grupo RBA é de 97%; a HTA consegue obter o mesmo efeito terapêutico que o RBA e é um método fiável de tratamento da menstruação excessiva. Precauções: a pressão da cavidade uterina deve ser ajustada abaixo da pressão mínima para abrir as trompas de falópio, de modo a não causar a abertura das trompas de falópio na cavidade abdominal causada por solução salina de alta temperatura, resultando em queimaduras nos órgãos pélvicos; dilatação cervical não é fácil de ser muito solto (geralmente dilatação de 8mm), a fim de evitar vazamento de água quente no processo de operação danos às membranas mucosas da vagina. 3, transmissor de micro-ondas para remoção do endométrio por micro-ondas e dispositivo de controlo de micro-ondas; cirurgia, o transmissor emite micro-ondas para aquecer o tecido endometrial, o operador de acordo com a curva de temperatura do ecrã de controlo de micro-ondas, movendo lentamente o transmissor, de modo a que a temperatura seja mantida no intervalo terapêutico, para conseguir a destruição uniforme de todo o revestimento da cavidade uterina. Precauções: a sonda não tem de tocar numa determinada parte do útero; o procedimento é mais curto, demorando apenas 3-4 minutos. Eficácia da MEA: Estudo prospetivo controlado e aleatório, taxa de amenorreia pós-operatória a cinco anos: 69% no grupo TCRE, 65% no grupo MEA (P≤0,05); a eficácia no tratamento de pólipos endometriais e miomas submucosos de ≤3 cm também pode ser comparável à da TCRE. Investigação clínica: a MEA apresenta boas perspectivas terapêuticas na melhoria da menorragia e na correção da anemia, etc. Vantagens da MEA: não necessita de pré-tratamento endometrial, o que permite poupar custos de tratamento, não necessita de pressão de abaulamento intra-operatória e de meios de perfusão, sendo significativamente inferior à TCRE em termos de complicações cirúrgicas; operação fácil de aprender, proporcionando um tratamento minimamente invasivo aos operadores que não têm a oportunidade de receber formação em TCRE. 4, NovaSure ablação endometrial NovaSure é um novo tipo de tecnologia de ablação endometrial, através do papel bipolar tridimensional da sonda e do controlador de impedância de radiofrequência para implementar a operação cirúrgica; sonda bipolar tridimensional de radiofrequência para a estrutura de suporte de metal tipo peneira escalável, sua forma e a forma da cavidade uterina para se adaptar; cirurgia, a sonda bipolar pode ser direcionada para enviar a onda de comprimentos de onda de radiofrequência de diferentes Durante o procedimento, as sondas bipolares podem emitir ondas de radiofrequência de diferentes comprimentos de onda de forma direcional, que actuam sobre o endométrio e os tecidos musculares que lhe estão subjacentes, fazendo com que a água contida nos tecidos vibre instantaneamente a alta velocidade, aqueça, vaporize e as células se rompam e evaporem, concretizando assim o efeito destrutivo sobre o endométrio. Eficácia do NovaSure: RCT multicêntrico: eficácia do NovaSure ao fim de um ano no tratamento da menstruação excessiva: o fluxo menstrual normal ou inferior ao normal foi de 90,9% no grupo NovaSure e de 87,8% no grupo RBA; a taxa de alívio da dismenorreia diminuiu de 57% para 21% no grupo NovaSure e de 56% para 34% no grupo RBA.Eficácia do NovaSure no tratamento da DUB, um ano após a cirurgia: taxa de amenorreia de 58% para 34% e tempo médio de tratamento de 90 segundos. Um ano após a cirurgia: taxa de amenorreia 58,6%, menstruação manchada 29,4%, normal 3,9%, outra falha de 3,9%. 5 . Remoção endometrial a laser a vácuo A remoção endometrial a laser a vácuo é um novo tipo de remoção endometrial a laser de tubo de vácuo bipolar mediado não histeroscopicamente; composto por um transmissor de laser triangular invertido escalonável e sistema de controle de laser. Durante o procedimento, as asas do transmissor de laser são estendidas para emitir difusamente um feixe de laser com um comprimento de onda de 830 nm, que é absorvido pela hemoglobina no tecido endometrial e convertido em calor, produzindo um efeito destrutivo em todo o endométrio e parte do tecido miometrial abaixo dele; o procedimento demora 7 minutos. Eficácia do ELITT: estudo prospetivo controlado em dupla ocultação: 12 meses após a operação: taxa de amenorreia do grupo ELITT 56%; grupo TCRE 23%; 36 meses após a operação: taxa de amenorreia do grupo ELITT 61%; grupo TCRE 24%. O ELITT pode alcançar o mesmo efeito terapêutico do TCRE; a taxa de amenorreia e menstruação pós-operatória do ELITT é superior à do SEA, o que foi considerado uma “revolução” na GEA. É conhecida como a “revolução” na GEA. 6.Ablação cricoendometrial Método de destruição do endométrio por congelamento. Consiste em uma sonda de refrigeração e um dispositivo de manipulação. Durante o procedimento, uma substância refrigerante (azoto líquido ou uma mistura de gases, etc.) no interior da sonda forma uma bola de gelo oval de cerca de 3,5 cm à volta da sonda, que tem um efeito destrutivo no endométrio circundante. O tempo de operação é de cerca de 10 a 20 minutos; a profundidade de destruição do endométrio é de cerca de 6 a 12 mm. 7, TCA-EA A substância de remoção do endométrio por método químico é o ácido tricloroacético (TCA); o TCA é um agente químico corrosivo, que pode causar a desnaturação das proteínas do tecido para produzir efeitos químicos corrosivos após a aplicação local. A EA requer apenas anestesia de bloqueio paracervical; após uma dilatação adequada do colo do útero, é introduzido um trocarte de 3 cm x 6 mm no colo do útero e fixado com uma pinça cervical; em seguida, é introduzido na cavidade uterina um cotonete embebido numa solução de TCA a 95%, que é uniformemente revestido na superfície endometrial, uma vez por semana, durante três vezes consecutivas. O colo do útero e a mucosa vaginal devem ser protegidos para evitar a corrosão do derrame de TCA; o TCA-EA não necessita de equipamento especial e a operação é simples, mas não é fácil compreender o âmbito e a profundidade da destruição do endométrio. A eficácia do TCA-EA: A eficácia do TCA-EA no tratamento da menstruação excessiva e da DUB um ano após a operação: taxa de amenorreia de 26,7%-31,1%; a taxa de menorragia e normalidade de 95,6-97,8%; mais de 90% dos pacientes estavam satisfeitos com os resultados do tratamento. O TCA-EA constitui uma opção de tratamento conservador para as pacientes com DUB, uma vez que 90% das pacientes ficaram satisfeitas com os resultados do tratamento e não se registaram efeitos secundários tóxicos ou complicações associadas ao medicamento. Atualmente, o tratamento da hemorragia uterina anormal divide-se em duas categorias: SEA e GEA, que contêm uma variedade de métodos terapêuticos, cada um com determinadas vantagens e limitações. No tratamento clínico, os métodos correspondentes podem ser escolhidos de acordo com a situação atual, de modo a obter um efeito terapêutico mais satisfatório.