A doença cerebrovascular é uma das três causas de morte mais comuns nos idosos, e a incidência anual de AVC nos países ocidentais é de 200/100.000, dos quais a isquémica representa 83%, enquanto cerca de 50% dos AVC isquémicos têm estenose carotídea. 1905 Chiari primeiro relatou que as lesões oclusivas da artéria carótida extracraniana estavam associadas ao AVC, e assinalou que a aterosclerose na bifurcação da artéria carótida e os êmbolos deslocados da placa eram a causa directa do AVC isquémico. Em 1953, Strully e DeBakey relataram uma endarterectomia carotídea (CEA), um marco na prevenção e tratamento cirúrgico do AVC isquémico, e em 1958, DeBakey relatou uma endarterectomia externa transversal da artéria carótida, e em 1996, Darling relatou uma endarterectomia externa da artéria carótida interna. Nos últimos anos, a endoprótese endoluminal da artéria carótida tem sido amplamente realizada tanto a nível nacional como internacional, tornando os procedimentos de estenose carotídea mais minimamente invasivos e seguros. As principais causas de estenose da carótida extracraniana são: aterosclerose, displasia miofibrilar, aortite, traumatismo e compressão arterial. A doença oclusiva da artéria carótida é a causa mais comum e ocorre na bifurcação da artéria carótida comum, bem como nos ramos do arco aórtico. As alterações fisiopatológicas causadas pela estenose carotídea são duplas: (i) estreitamento ou oclusão da luz carotídea, resultando num fornecimento de sangue inadequado à vasculatura cerebral; (ii) ulceração de placas ateroscleróticas com embolias microscópicas de colesterol ou microtrombos, resultando em embolia dos vasos cerebrais distais, causando isquemia cerebral transitória (TIA) ou enfarte cerebral. Indicações e contra-indicações para cirurgia Um estudo colaborativo (NASCET) de dezenas de centros médicos na Europa e nos EUA, com mais de 10 anos de seguimento, descobriu que a incidência de AVC ipsilateral dentro de 2 anos em estenose grave (70%-90%) foi de 26% no grupo médico e 9% no grupo cirúrgico; em estenose moderada (3l%-69%) houve uma diferença significativa entre os dois grupos; em estenose leve (<30%) Não houve vantagem no grupo cirúrgico. Principais indicações para cirurgia de carótida: estenose carotídea sintomática, >70%; aquelas com factores de alto risco de acidente vascular cerebral, sintomática >50%, assintomática >70%; estenose carotídea dupla, lado sintomático primeiro; estenose carotídea secundária à lesão da artéria vertebral; estenose carotídea combinada com lesão da artéria coronária, cirurgia simultânea. Indicações da American Heart Association AHA: Indicações definitivas: 1 ou mais isquemias cerebrais transitórias dentro de 6 meses, manifestando défices neurológicos limitados significativos ou cegueira unilateral dentro de 24 horas e estenose carotídea >70%; 1 ou mais acidentes vasculares cerebrais ligeiros não incapacitantes dentro de 6 meses, com sinais ou sintomas que duram mais de 24 horas e estenose carotídea >70%. Indicações relativas: estenose carotídea assintomática >70%; estenose carotídea <70< font="">% mas num estado instável tal como irregularidade superficial, ulceração ou trombose; (iii) EAC sintomática com reestenose grave após cirurgia. Contra-indicações: pacientes com insuficiência multiorgânica grave incapazes de tolerar o procedimento; os que se encontram dentro de 3 meses após o enfarte agudo do miocárdio; os que se encontram dentro de 3 meses após o início do AVC. Métodos cirúrgicos Os principais métodos cirúrgicos para estenose carotídea extracraniana e lesões oclusivas são: endarterectomia carotídea (CEA), stent de artéria carótida (CAS) e desvio do bypass vascular (BYPASS). Endarterectomia carotídea 1. Anestesia: pode ser utilizada anestesia do plexo carotídeo ou anestesia geral; a tensão arterial é aumentada durante o bloqueio em 20%-30% em comparação com a tensão arterial original: é mantida estável para aumentar o fornecimento de sangue ao cérebro. 2. posição: deitado numa posição plana com a cabeça e a parte superior do corpo ligeiramente elevada, cerca de 15 graus, e os membros inferiores elevados em l0 graus. Isto reduz a pressão venosa na cabeça e a hemorragia intra-operatória, e aumenta o retorno venoso aos membros inferiores; a cabeça é inclinada para trás e virada para o lado oposto. Uma boa protecção cerebral e a prevenção de lesões isquémicas cerebrais é uma das chaves para uma cirurgia bem sucedida. Os testes pré-operatórios de compressão carotídea não são recomendados porque os resultados dos testes de compressão não são fiáveis e podem também causar extrusão resultando em desalojamento da placa carotídea e enfarte cerebral. Os autores utilizaram os seguintes métodos: angiografia cerebral pré-operatória para observar o fornecimento bilateral da artéria cerebral e a situação compensatória da artéria contralateral; anestesia do plexo cervical, que pode ser seguida pela observação da consciência do paciente, e se houver confusão, um tubo de desvio pode ser colocado a tempo; elevação intra-operatória da pressão arterial para 120% da pressão arterial basal original; e colocação de um tubo de desvio da carótida em pacientes sob anestesia geral. 3. dissecção e exposição: Fazer uma incisão oblíqua na borda anterior do músculo esternocleidomastóide afectado, com cerca de 6-8 anos de comprimento, e dissecar o músculo jugular largo, a veia jugular externa e a veia facial, depois dissecar e expor as artérias carótidas comuns, internas e externas, prestando atenção à protecção da vagina, subglottis e nervos laríngeos superiores. O nervo sinusal carotídeo e o nervo carotídeo interno são fechados com l% de lidocaína na bifurcação da artéria carótida para evitar flutuações intra-operatórias da pressão sanguínea e vasoespasmo cerebral. Foi injectada heparina intravenosa lmg/kg de peso corporal e realizou-se a heparinização sistémica. Se a artéria carótida interna for bloqueada experimentalmente, e se não houver qualquer comprometimento da consciência ou movimento do membro contralateral durante mais de 3 minutos, isso indica que há um fornecimento abundante de sangue ao cérebro e a artéria carótida afectada pode ser bloqueada em segurança para a operação; caso contrário, deve ser preparado um tubo de desvio da carótida para colocação. A colocação intra-operatória de um desviador está indicada em aproximadamente 10% dos pacientes com CEA quando a artéria carótida está bloqueada sob anestesia plexo e o paciente apresenta sinais de isquemia cerebral, como inconsciência e défices sensoriais ou motores no membro contralateral; instabilidade do nervo craniano pré-operatório ou necessidade de anestesia geral; lesões concomitantes na artéria carótida contralateral e cuidado por parte do cirurgião; bloqueio das artérias carótidas comuns e externas sob anestesia geral; e fluxo externo da artéria carótida e medir a pressão interna da artéria carótida. 4. endarterectomia: a sCAE é realizada cortando as artérias carótidas comuns e internas longitudinalmente na parede anterior da artéria carótida. a eCAE é realizada cortando a artéria carótida interna obliquamente na bifurcação da artéria carótida. o endotélio espessado é cuidadosamente separado do epicárdio com um stripper e o endotélio espessado é completamente removido, assegurando a remoção de pequenos fragmentos e tecido flutuante da superfície removida. estenose ou oclusão. A artéria carótida é fechada com suturas contínuas usando suturas não-invasivas 6-0. A artéria carótida externa, artéria carótida comum e artéria carótida interna são abertas sequencialmente, tendo o cuidado de impedir a entrada de resíduos de tecido ou ar na artéria carótida interna dos restantes vasos. A incisão da pele é drenada e as várias camadas da incisão são suturadas por sua vez. 5. gestão pós-operatória: observar de perto as alterações mentais e de pressão arterial do paciente, e verificar regularmente o fluxo sanguíneo da artéria carótida interna com Doppler ultra-sónico. A heparina de baixa molecular 5000 U foi injectada subcutaneamente duas vezes por dia e mudada para outros anticoagulantes orais após o 5º dia de pós-operatório. Para prevenir o edema cerebral devido a lesão de reperfusão pós-operatória, 100ml de manitol podem ser administrados a cada 8 horas durante 2 dias. 6. prevenção e controlo de complicações: hemorragia incisional e hematoma: se a drenagem incisional for >80ml/h, ou se ocorrer hematoma de tensão, o paciente deve ser enviado para a sala de operações para parar a hemorragia; trombose da artéria carótida: a principal causa é a formação do bordo livre distal da artéria carótida interna ou sutura inadequada, o paciente pode apresentar sinais e sintomas de danos cerebrais graves, que devem ser investigados imediatamente por cirurgia. Lesão por perfusão cerebral: comum em doentes com estenose carotídea grave e deve ser tratada com desidratação de manitol para além do tratamento sintomático; AVC: apesar de todas as medidas preventivas, os défices neurológicos ainda ocorrem de tempos a tempos, cerca de 2%, e se for tratada rápida e eficazmente, a maioria dos doentes não ficará com défices neurológicos graves; hipotensão pós-operatória: relativamente rara, vista principalmente em doentes com artéria carótida Hipotensão pós-operatória: é rara, principalmente devido à pressão nos receptores de pressão do seio carotídeo após a colocação do stent, resultando numa queda da pressão sanguínea e num abrandamento do ritmo cardíaco, e pode ser tratada com bloqueio local de lidocaína ou drogas anti-hipertensivas; hipertensão pós-operatória: cerca de 20% dos pacientes podem desenvolver hipertensão transitória após a cirurgia, e se as drogas orais não puderem ser controladas, drogas intravenosas como o nitroprussiato de sódio são frequentemente necessárias para evitar complicações graves: lesão do nervo craniano: os nervos que são facilmente feridos durante a cirurgia são o nervo sublingual e os seus ramos descendentes, o ramo submandibular do nervo facial, e o nervo laríngeo. Pseudoaneurisma: É comum após a reparação arterial. Dependendo do estado do paciente, pode ser possível a reparação cirúrgica de emergência ou eletiva ou o encerramento do pseudoaneurisma. O stent de artéria carótida Theron et al. foram os primeiros a ser pioneiros na utilização de técnicas de protecção cerebral por balão em 1996, e depois foram utilizados na prática clínica alguns novos guarda-chuvas cerebrais, e nos últimos cinco anos, o stent de artéria carótida para estenose carotídea tem sido amplamente realizado. Posição e anestesia: deitado, a canulação da artéria femoral é escolhida de acordo com a condição da artéria femoral, e a abordagem da artéria femoral direita é geralmente escolhida. Anestesia local ou anestesia geral. 2. procedimento: A artéria femoral é puncionada e canulada, seguida de arco aórtico e angiografia cerebral completa para compreender o local e extensão da estenose carotídea e para medir o calibre da artéria. Após a heparinização sistémica, um introdutor 8F é colocado na artéria carótida comum. Um fio-guia com um guarda-chuva carotídeo é passado sobre o segmento estenótico da artéria para a artéria carótida interna normal, onde o guarda-chuva é aberto e a dilatação por balão é realizada dependendo do grau de estenose. Um stent de calibre apropriado é colocado na lesão, geralmente um stent auto-expansível com um calibre 10%-20% maior que o da artéria carótida comum normal, com as extremidades superior e inferior excedendo cada uma a lesão em mais de 1cm, e o guarda-chuva e o fio-guia retraídos. 3.Postoperative gestão: a anticoagulação com baixa heparina molecular é dada 3 a 5 dias após a operação, e depois é dado um tratamento de agregação oral antiplaquetária a longo prazo, tal como aspirina enteral, ticlopidina ou clopidogrel. 4) Prevenção e controlo da aplicação: Embora a operação seja ligeiramente invasiva, ainda ocorrem algumas complicações mais graves, como a isquemia cerebral aguda: durante a dilatação do balão e a colocação do stent, o fornecimento de sangue intracraniano pode ser interrompido subitamente e podem ocorrer sintomas de isquemia cerebral. Espasmo cerebrovascular: o cateterismo intra-operatório e a manipulação do dispositivo protector podem causar vasoespasmo, e aqueles com sintomas significativos podem ser tratados com papoilas intravenosas ou nimodipina. É simples e rápido. É facilmente aceite pelos doentes, não requer uma incisão no pescoço, reduz o risco de lesão do nervo craniano, infecção e hematoma do pescoço, permite a gestão simultânea de lesões carótidas, vertebrais e coronárias, reduz a mortalidade em doentes de alto risco, etc. Alguns estudos demonstraram que o CAS tem a mesma eficácia que a CEA, com algumas vantagens para os pacientes com elevado risco de cirurgia CEA. O CEA é actualmente o procedimento de cirurgia vascular mais comummente realizado para reduzir o risco de AVC nos EUA e na maioria dos países ocidentais. O CAS, por outro lado, tornou-se mais amplamente realizado nos últimos anos, mas a sua eficácia a longo prazo necessita, no entanto, de uma observação mais aprofundada.