Arteriosclerosisobliteranos (ASO) é uma doença comum na cirurgia vascular e é uma causa importante de isquemia dos membros e uma das principais causas de incapacidade nos idosos. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia intervencionista, o tratamento intervencionista endoluminal das oclusões ateroscleróticas tem sido amplamente realizado na China. Isto reduziu muito a dor dos pacientes e reduziu a taxa de amputação. De 2004.2 a 2012.9, 157 pacientes (166 membros) foram tratados com intervenções endoluminais no nosso hospital. Os resultados foram bons e são relatados abaixo.
1. dados clínicos
1.1
Informação geral:
Havia 166 membros (158 membros inferiores e 8 membros superiores) neste grupo de 157 pacientes, 101 machos e 56 fêmeas. Idade 45-86 anos, idade média de 68,5 anos. À admissão, 62 pacientes tinham dores de repouso, dos quais 46 tinham infecção ou gangrena seca do pé. 82 pacientes tinham claudicação intermitente, dos quais 72 tinham um coxear de menos de 200 m. O historial médico foi combinado com hipertensão em 124 casos e diabetes mellitus em 68 casos. No exame físico de 156 membros: o radial, dorsal pedis e artérias posteriores da tíbia dos membros doentes não eram pulsantes, e a temperatura da pele dos membros afectados foi reduzida.
1.2
Exame pré-operatório
Todos os doentes foram submetidos a angiografia CT antes da cirurgia. Um caso de oclusão da artéria braquial esquerda, sete casos de oclusão da artéria subclávia, 51 casos de oclusão da artéria ilíaca, 81 casos de oclusão da artéria femoral comum e superficial, 46 dos quais foram associados à oclusão da artéria tibial anterior ou posterior abaixo do joelho, e 26 casos de oclusão da artéria nacional e abaixo. Todos os casos foram confirmados por arteriografia antes da intervenção endoluminal.
1.3
Abordagem cirúrgica
O lado afectado foi escolhido como o ponto de perfuração em 91 membros e o lado contralateral foi escolhido em 67 casos. A artéria femoral direita foi escolhida como ponto de punção em todos os pacientes com oclusão da artéria subclávia e braquial. Após perfuração bem sucedida da artéria femoral, um fio-guia foi inserido e um cateter de contraste foi colocado ao longo do fio-guia para clarificar a lesão antes de a lesão ser feita. O fio-guia e o cateter são passados através da oclusão.
O método de intervenção endoluminal é decidido de acordo com a lesão. Neste grupo, 50 pacientes com oclusão da artéria ilíaca e 20 pacientes com oclusão da artéria femoral comum foram tratados com um balão de 8 mm de diâmetro dilatado e depois colocados com um stent de 8 mm (Bard, Beltran, EV3, Intec), num caso com uma oclusão de aproximadamente 14 cm de comprimento, e um stent de 10 cm e um de 8 cm de comprimento. 34 pacientes com artéria femoral superficial, 7 pacientes com artéria subclávia e 1 paciente com oclusão da artéria braquial foram tratados com um balão de 6 mm dilatado e depois colocados com um stent de 6 mm.
Em 23 pacientes com artéria femoral superficial e 7 pacientes com oclusão da artéria nacional, a dilatação por balão foi realizada sozinha. Num caso, a artéria femoral superficial foi severamente ocluída e a artéria femoral profunda foi ocluída no início, pelo que foi realizada a dilatação por balão da artéria femoral profunda. Dos 46 casos de oclusão da artéria femoral com oclusão da artéria tibial anterior ou posterior abaixo do joelho, 27 casos foram tratados com oclusão da artéria femoral seguida de dilatação da artéria tibial anterior ou posterior com um balão profundo de 2,5-3 mm de diâmetro, e 26 pacientes com oclusão abaixo da artéria nacional foram dilatados com um balão profundo de 2,5-3 mm de diâmetro. Todos foram reimplantados antes do fim do tratamento intervencionista. O local da punção foi vestido com pressão.
1.4
Gestão pós-operatória
Todos os casos foram anticoagulados com baixa heparina molecular durante 2-5 dias de pós-operatório (40 mg q12h dias), após os quais foram trocados para a warfarina oral. As imagens de coagulação foram verificadas regularmente para ajustar a dose de medicação, e PT-INR foi controlado entre 2 e 3.
2. resultados
Um paciente com oclusão de bifurcação inferior da artéria nacional e um paciente com oclusão de segmento longo da artéria femoral superficial foram amputados devido à falha do fio-guia em passar pelo segmento ocluído. 117 membros recuperaram pedis dorsais ou pulsações posteriores da artéria tibial e radial e 157 membros tinham a temperatura da pele elevada. A dor de repouso desapareceu em todos os casos de sucesso. Não houve mortes neste grupo. Sete casos desenvolveram hematomas no local de dilatação após dilatação por pressão usando uma seringa de pressão, que melhorou com tratamento conservador.
Quatro casos desenvolveram isquemia individual do dedo do pé devido a uma pequena deslocação da placa, que melhorou após a dilatação. Os dias de pós-operatório hospitalar variaram entre 2-12 dias com uma média de 2,59 dias. Com 3-40 meses de seguimento, oito pacientes foram obstruídos por trombose no stent, dos quais dois foram rebalonados e dilatados, quatro tiveram os seus membros preservados após anticoagulação e trombólise, e dois tiveram os seus membros amputados. Outros pacientes tiveram melhoria ou desaparecimento de sintomas isquémicos.
3. discussão
A ASO é uma doença oclusiva arterial crónica causada por aterosclerose. É comum nos idosos, e ocorre normalmente nas artérias grandes e médias como a artéria ilíaca, artéria femoral, artéria nacional, artéria subclávia e artéria carótida comum. À medida que a doença progride, causa frequentemente claudicação intermitente, dor de repouso e gangrena do membro distal. É uma das principais causas de incapacidade em doentes idosos e, em casos graves, pode ser fatal devido à absorção de toxinas e infecções do membro necrótico.
A abordagem tradicional da isquemia crónica de membros é o bypass arterial e a endarterectomia, mas os pacientes de idade avançada ou com doença cardiopulmonar combinada são frequentemente incapazes de suportar o choque da cirurgia e da anestesia, enquanto o bypass arterial com anastomose abaixo do joelho tem taxas de patência a longo prazo insatisfatórias. Desde 1964, Dotter introduziu pela primeira vez a angioplastia transluminal percutânea (percutânea
Desde que Dotter introduziu a técnica da angioplastia transluminai percutânea (PTA) na prática clínica pela primeira vez em 1964, desenvolveu-se rapidamente com o desenvolvimento de materiais intervencionistas. Devido à sua natureza minimamente invasiva e reprodutível, a ATP tornou-se um instrumento importante no tratamento de doenças vasculares. A dilatação por balão e a endoprótese endoluminal são agora superiores à cirurgia de bypass arterial em algumas lesões das artérias supra-artérias do joelho.
Os pacientes com ASO têm diferentes locais e comprimentos de oclusão arterial, pelo que a escolha da intervenção e do stent é uma questão para o cirurgião vascular e está directamente relacionada com a possibilidade de melhorar a isquemia do membro do paciente. A taxa de patência a longo prazo da ATP para oclusões curtas (dentro de 5 cm) das artérias ilíacas e femorais já não é significativamente diferente da do bypass arterial, e algumas fontes sugerem mesmo que a taxa de patência a longo prazo da ATP é mais elevada do que a do bypass arterial.
Para tais oclusões, a ATP substituiu gradualmente o bypass arterial. Em pacientes com oclusões de segmentos longos das artérias ilíacas e femorais, a escolha da intervenção deve basear-se no estado sistémico do paciente, uma vez que a taxa de patência após a ATP é inferior à do bypass arterial.
O tratamento da oclusão das artérias nacionais e tibiofibulares tem sido um problema difícil para a cirurgia vascular no passado, e o bypass arterial tende a ser um tratamento conservador para estes pacientes devido à alta taxa de oclusão. Em 53 casos de oclusão da artéria nacional neste grupo, utilizámos o pequeno balão DEEP para obter bons resultados.
Devido ao pequeno calibre das artérias abaixo da artéria N, a taxa de patência após a endoprótese é insatisfatória e há um tratamento repetível com dilatação simples por balão, tornando a endoprótese controversa. Acreditamos que o segmento ocluído das artérias ilíacas e femorais superiores está entre 2-15 cm e que o stent é necessário devido à retracção do segmento ocluído após dilatação por balão. Neste grupo de casos de stenting, o segmento mais longo ocluído foi de 14 cm, e foram inseridos dois stents após dilatação por balão.
Contudo, nos casos em que o segmento ocluído das artérias ilíacas e femorais fosse inferior a 2 cm e não houvesse retracção após a dilatação, a endoprótese aumentaria grandemente o custo do tratamento para o doente, e a diferença nas taxas de patência a longo prazo não era significativa, pelo que é questionável se a endoprótese é necessária. A colocação de stent não é geralmente defendida para oclusões de segmentos longos das artérias ilíacas e femorais (mais de 15 cm) e oclusões das artérias nacionais e tibiofibulares.
Em doentes com oclusão aterosclerótica, a artéria femoral profunda é importante para a preservação dos membros. Quando a artéria femoral superficial é ocluída, forma-se uma circulação colateral entre as artérias femorais profunda e superficial, aumentando assim o fornecimento de sangue ao membro distal. Quando a artéria femoral superficial não pode ser aberta, a resolução da oclusão e estenose da artéria femoral profunda pode também permitir que alguns pacientes preservem os seus membros.
O sucesso das intervenções para ASO depende não só do local e da duração da oclusão, mas também da experiência do operador e da gestão pós-operatória.
Consideramos que os seguintes pontos devem ser observados durante a intervenção e no pós-operatório.
(1) O operador deve ser especializado em técnicas de intervenção e seleccionar locais de punção e cateteres e fios-guia adequados intra-operatoriamente.
(2) O operador deve ter a paciência necessária durante a operação e não deve funcionar de forma grosseira.
(3) Se se formar uma armadilha durante a punção, reorientar cuidadosamente o fio-guia, sondar suavemente à sua volta, e contrastar sempre com a maior parte do lúmen verdadeiro.
(4) Escolher um balão de diâmetro apropriado de acordo com o local da artéria dilatada. O comprimento do balão deve exceder o comprimento da oclusão, na medida do possível para evitar dilatações sucessivas repetidas com balões curtos.
(5) A cirurgia vascular para a oclusão aterosclerótica apenas aborda o fornecimento de sangue distal; a própria aterosclerose desenvolver-se-á ainda mais à medida que o paciente envelhece, e com a pequena amplitude de movimento dos pacientes idosos, a isquemia ligeira não terá impacto na vida do paciente, pelo que não se deve perseguir demasiado a perfeição imagiológica durante o procedimento, levando a lesões e complicações desnecessárias.
(6) Pela mesma razão, a intervenção não é advogada para doentes idosos com uma distância coxeia de 200m ou mais, e recomenda-se primeiro o tratamento conservador com medicação.
(7) A heparina é administrada por via intravenosa para anticoagulação e a dose que utilizamos é de 0,8 mgkg.
(8) Antes do fim da intervenção, todo o processo é re-image para patência e para trombose distal ou placa deslocada que leva à embolia arterial.
(9) Em doentes com diabetes mellitus com oclusão da artéria tibiofibular, a patência de uma artéria pode não ser suficiente e o maior número possível deve ser aberto.
(10) A anticoagulação pós-operatória é necessária para a patência a longo prazo após a ATP. Adoptamos heparina pós-operatória baixa molecular durante 2 dias (4000u q12h), seguida de anticoagulação da varfarina oral de longo prazo. Isto é para reduzir a hipótese de trombose no stent.
As intervenções intraluminais para ASO são cada vez mais valorizadas clinicamente pela sua natureza minimamente invasiva e reprodutível, bem como pela redução dos riscos e traumas associados ao tratamento do paciente. Reduz a estadia hospitalar pós-operatória dos pacientes, sendo o tempo médio pós-operatório neste grupo de 2,59 dias, muito inferior à estadia hospitalar média de 8,4 dias dos pacientes submetidos a cirurgia de bypass durante o mesmo período. Com o advento de novas técnicas e materiais de intervenção, a utilização de PTA é susceptível de expandir e melhorar ainda mais a taxa de patência a longo prazo.