1. administrar 60 % de pantopamina 50 ml por via oral sob a máquina de raio-X gastrointestinal e observar o esófago, o estômago e a fístula. Esclarecer a localização do duodeno.
2. preparar uma embalagem gástrica, óleo de parafina, tubo nasogástrico Flocare e fio-guia superslip no cateter da artéria vertebral com a ponta do fio-guia no cateter da artéria vertebral.
3.The o paciente é colocado numa posição supina ou lateral esquerda com uma almofada baixa, ou com anestesia local na faringe se o paciente for pouco tolerante. O cateter da artéria vertebral é inserido através de uma narina no estômago e o assistente fixa o cateter no flanco nasal.
4. ajustar a ponta do cateter sob fluoroscopia de raios X, fixar o cateter, inserir o fio-guia, e, ajustando a direcção da ponta e avançando gradualmente o cateter da artéria vertebral, inserir o fio-guia profundamente sob fluoroscopia através do duodeno até que o jejuno superior esteja a 20 cm do ligamento flexor;
5. retrair o cateter da artéria vertebral e simultaneamente inserir profundamente o fio-guia para assegurar que sai do cateter da artéria vertebral sob inserção profunda; fixar o fio-guia.
6. inserir a cânula nasal Flocare através do fio-guia até ao jejuno proximal, fixar a profundidade de inserção e retirar lentamente o fio-guia;
7.Inject 60% pantopamina para testar a patência do tubo intestinal nasal, depois ajustar a ponta do tubo intestinal nasal a 20 cm do ligamento flexor no jejuno superior sob fluoroscopia de raios X, ou seja, fixação externa do tubo intestinal nasal.
Observação pós-operatória
Após a colocação do tubo intestinal nasal, a localização da ponta do tubo pode ser determinada pela curvatura fisiológica normal sob fluoroscopia de raios X. Em caso de dúvida, uma pequena quantidade de 60% de pantopamina pode ser injectada para confirmar a posição da sonda nasogástrica e a nutrição pode ser administrada.
Discussão
A utilização generalizada do apoio nutricional na prática clínica levou ao reconhecimento das deficiências da nutrição parenteral total, nomeadamente complicações como a infecção por cateteres e a insuficiência hepática. A nutrição enteral, por outro lado, evita estas complicações. Este reconhecimento levou a uma evolução no paradigma do apoio nutricional, do entusiasmo anterior pelo apoio nutricional parenteral total para o apoio nutricional enteral atempado. O primeiro pré-requisito para a implementação da nutrição enteral é a via de infusão, e a colocação de um tubo nasojejunal é um desafio técnico na implementação da nutrição enteral em pacientes com fístulas parenterais. Existem muitos métodos diferentes de colocação de tubos, sendo o mais simples a colocação cega, mas esta tem uma taxa de sucesso muito baixa. A abordagem em espiral tem uma maior taxa de sucesso, mas são necessárias muitas repetições e muito tempo para levar o cateter para o intestino delgado. O tubo é empurrado para o duodeno principalmente pelo movimento peristáltico do seio, o que não é possível em pacientes com patologia gastroduodenal.
A colocação de tubos assistidos por endoscopia evita as desvantagens da colocação de tubos cegos e permite uma posição fixa do tubo para assegurar a precisão; também evita danos por radiação ao paciente e aos profissionais de saúde; tem uma alta taxa de sucesso; no entanto, não é bem tolerada pelo paciente. Requer equipamento específico e colaboração com departamentos relevantes a completar, e poucos cirurgiões são capazes de realizar a gastroscopia de forma independente, pelo que é difícil promover nos hospitais primários.
Outras técnicas de alimentação por sonda incluem a gastrostomia e a jejunostomia, que são realizadas sob anestesia e têm certas complicações, tais como infecção de ferida, deiscência de incisão e hemorragia, especialmente em pacientes mal nutridos, o que pode levar à fístula gástrica ou à jejunostomia. Tendo isto em conta, a gastrostomia/enterostomia percutânea endoscópica (PEG/PEJ) tem sido realizada desde 1980. Não requer anestesia especial e é relativamente simples e segura, mas está contra-indicada em pacientes com ascite ou um histórico de cirurgia abdominal superior, e pode resultar em complicações tais como infecção local da pele, enfisema subcutâneo, hemorragia e mesmo fístula gastro/entérica.
Há muitas vantagens da colocação fluoroscópica em comparação com os métodos acima mencionados:
1. a colocação fluoroscópica por raios X evita as desvantagens da colocação cega e permite a colocação de um tubo definitivo, assegurando a precisão da colocação;
2. alta taxa de sucesso;
3, curto tempo de colocação para operadores qualificados, apenas 10~32 min;
4, completamente não invasivo, nenhum dos pacientes deste grupo teve complicações tubulares;
5.The o paciente tolera-o bem e o trauma é pequeno.
6.The A operação de colocação de tubos é simples e adequada para os cirurgiões primários realizarem e promoverem de forma independente.
7, menos equipamento necessário, baixo custo. Contudo, este método tem também as seguintes desvantagens: o paciente é demasiado fraco para ser movimentado, e muitas vezes há falta de máquinas de fluoroscopia à beira da cama; o paciente e os profissionais de saúde sofrem de danos causados pela radiação.
Em resumo, a colocação de um tubo nasojejunal sob fluoroscopia de raios X é simples, rápida e segura para a implementação da nutrição enteral em pacientes com fístulas parenterais de alto nível.