Desde que Kan et al. relataram pela primeira vez a valvuloplastia pulmonar percutânea (PBPV) para o tratamento da estenose pulmonar simples em 1982, foi realizado um estudo aprofundado e abrangente sobre as indicações, metodologia, hemodinâmica pré e pós-operatória, mecanismo de acção e acompanhamento da PBPV, que concluiu que a PBPV é um método de escolha simples, eficaz, seguro e económico para o tratamento da estenose pulmonar típica. A melhor idade é de 2-4 anos, mas o resto pode ser realizado em todas as idades. (b) Indicações relativas 1. estenose pulmonar típica com grande ventrículo direito sobre ECG, artéria pulmonar dilatada sobre ventriculograma direito e presença de sinal de ejeção, mas diferença de pressão valvar trans-pulmonar <50 mmHg e ≥35 mmHg sobre cateterismo cardíaco. 2. estenose pulmonar neonatal grave. 3. estenose pulmonar grave com shunt direita-esquerda a nível atrial. 4. estenose pulmonar displásica leve a moderada. 5. Estenose da válvula pulmonar com doença congénita como a patente do canal arterial ou defeito do septo atrial, que pode ser tratada com intervenção concomitante. A escolha das indicações relativas acima referidas depende da experiência, condições, pessoal, equipamento e estado do paciente de cada centro cardiovascular para a cateterização cardíaca interventiva. (iii) Não indicações: 1. estenose pulmonar inferior simples com válvulas normais; 2. estenose pulmonar displásica grave; 3. regurgitação tricúspide grave que requer tratamento cirúrgico. (a) Preparação pré-operatória 1. exame físico pré-operatório, electrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma são necessários para determinar o tipo de estenose pulmonar e a sua gravidade em doentes com PBPV. 2. (ii) Cateterismo cardíaco diagnóstico Antes de realizar o cateterismo PBPV, o cateterismo cardíaco direito e a ventriculografia direita na posição esquerda são primeiro realizados para determinar a diferença de pressão da válvula trans-pulmonar e o tipo de estenose, e para medir o diâmetro do anel valvar pulmonar como base para a selecção do tamanho do balão. (iii) A dilatação por balão é realizada sob anestesia geral ou local com canulação das veias femorais esquerda e direita e canulação paralela das artérias femorais (ou método não-invasivo) para observar a pressão arterial. A escolha do tamanho do balão: geralmente é escolhida uma razão balão/valva de 1 2 para 1 4, mas em estenose grave, a razão pode ser menor. Comprimento do balão: um balão de 20 mm é adequado para lactentes; um balão de 30 mm é adequado para todas as crianças excepto lactentes; um balão de 30 a 40 mm está disponível para adultos. O cateter balão deve ser diluído com contraste e o balão deflacionado várias vezes antes da inserção para verificar a quebra do balão e expelir o ar. Dependendo da condição, pode ser utilizada dilatação com balão simples ou duplo.1. A valvuloplastia com balão simples começa com um cateter de extremidade ou um cateter flutuante com uma extremidade de balão através da veia femoral, veia cava inferior, átrio direito, artéria pulmonar comum, geralmente para a artéria pulmonar esquerda e finalmente para a pequena artéria pulmonar, depois um fio recto ou curvo de 220-260 cm de comprimento é inserido na artéria pulmonar do lobo inferior, o cateter de extremidade é removido e a veia femoral é alargada com um tubo dilatador. O cateter terminal é removido e a veia femoral é alargada com um tubo dilatador para permitir a inserção suave do cateter balão. Se o ritmo cardíaco for lento antes da dilatação por balão, a atropina pode ser utilizada para aumentar o ritmo cardíaco para 80 batimentos/min em adultos e mais de 100 batimentos/min em crianças. Após a inserção do balão, o cateter balão é empurrado para a parte inferior do diafragma da veia cava inferior e o balão é novamente dilatado com um agente de contraste diluído para verificar se o balão está intacto. Se o balão estiver no lugar, o balão é rapidamente dilatado com contraste diluído 1:3 e o entalhe lombar desaparece à medida que a pressão na cavidade do balão aumenta. Assim que o balão estiver completamente dilatado e o recesso lombar desaparecer, o balão pode ser aspirado. O tempo total desde o início da dilatação do balão até à deflação é geralmente <10 s. Isto reduz as complicações devido à interrupção prolongada do fluxo da via de saída do ventrículo direito. Normalmente 2 a 3 dilatações repetidas, por vezes 1 dilatação efectiva é suficiente para atingir o objectivo do tratamento. Após dilatação por balão, repete-se a cateterização do coração direito, regista-se uma curva de pressão contínua da artéria pulmonar para o ventrículo direito, mede-se a diferença de pressão transvalvar, e realiza-se um ventriculograma do lado esquerdo para observar o efeito da dilatação por balão e a presença de estenose reactiva no funil do ventrículo direito. 2. A dupla valvuloplastia pulmonar por balão é necessária em alguns casos para se obter uma relação balão-válvula/anulo adequada. O diâmetro combinado dos dois balões é geralmente 1,5 vezes ou ligeiramente mais do que o diâmetro do anel pulmonar. O cateter balão é inserido por punção através das veias femorais direita e esquerda da mesma forma que uma dilatação de balão único. Dois balões com aproximadamente o mesmo diâmetro e comprimento foram seleccionados de modo a que o cateter balão estivesse ao mesmo nível e o agente de contraste diluído fosse utilizado para dilatação simultânea, na medida em que a concavidade lombar desapareceu quando o balão foi dilatado. Após dilatação por balão, repetir o teste de pressão da artéria pulmonar e ventricular direita e a angiografia lateral do ventrículo direito. Se a diferença de pressão transvalvar pós-operatória entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito (funil) for inferior a 25 mmHg, e o ventriculograma direito mostrar que a estenose da válvula pulmonar foi libertada, o PBPV é considerado eficaz. Em alguns pacientes, embora a obstrução da válvula seja aliviada após PBPV, a queda de pressão no ventrículo direito é insatisfatória devido ao desenvolvimento de estenose reactiva do funil, mas a curva contínua mostra que a diferença de pressão entre a artéria pulmonar e o funil é aliviada, e há uma diferença de passo de pressão entre o funil e a entrada do ventrículo direito, indicando que o PBPV é eficaz. A estenose reactiva do funil recupera geralmente no prazo de 6 meses. Gestão e acompanhamento pós-operatório 1. Os doentes sob anestesia geral devem ser observados até estarem acordados, com compressão local no local da punção para parar a hemorragia, e cuidados intensivos em casos graves e bebés pequenos. Se necessário, a ecocardiografia deve ser repetida dentro de 24 horas. 2. Para PBPV com estenose reactiva da via de saída do ventrículo direito, os beta-bloqueadores devem ser dados oralmente, normalmente durante 3 a 6 meses. 3. V. Complicações Embora o PBPV seja um método seguro e eficaz de tratamento não aberto da estenose pulmonar, existem ainda cerca de 5% de complicações, com uma taxa de mortalidade global de <0,5%, principalmente em recém-nascidos, bebés pequenos e casos graves. As complicações incluem, para além das associadas à cateterização cardíaca, uma queda transitória da pressão sanguínea durante a dilatação da pressão do balão; arritmias incluindo bradicardia, bloqueio de condução, batimentos prematuros e taquicardia; lesão vascular; insuficiência da válvula tricúspide devido a lesão do tendão tricúspide; perfuração cardíaca e tamponamento do pericárdio.