Na nossa vida diária, ouvimos falar frequentemente de aterosclerose do coração (por exemplo angina de peito, enfarte do miocárdio) e artérias cerebrais (por exemplo trombose cerebral, hemorragia cerebral), mas poucas pessoas sabem da aterosclerose dos membros inferiores (os sintomas iniciais são dores nas pernas e nos pés após algumas centenas de metros de caminhada). Na mente das pessoas, como é que artérias tão espessas como os membros inferiores também podem ficar endurecidas e bloqueadas? De facto, nos últimos 30 anos desde a reforma e abertura da China, a vida das pessoas melhorou e as suas dietas sofreram grandes mudanças, com um aumento significativo do conteúdo de alimentos gordos. A aterosclerose das artérias nas extremidades inferiores pode ser um grande problema. Doentes: há uma tendência para grupos etários mais jovens A maioria dos casos de doença oclusiva aterosclerótica dos membros inferiores ocorre em pessoas com mais de 60 anos de idade. Em geral, a prevalência de aterosclerose dos membros inferiores aumenta com a idade. Contudo, como o nível de vida da população continua a melhorar, a prevalência de diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e obesidade, que são doenças de afluência, está a aumentar, e a idade da população afectada também está a ficar mais jovem, há também uma tendência para a doença oclusiva aterosclerótica dos membros inferiores se tornar mais jovem. Actualmente, não há muitas pessoas na casa dos 50 anos que tenham desenvolvido esta doença. O nosso hospital já tratou vários pacientes na casa dos 50 anos. Num caso, um paciente com o apelido Zhao de Jiangyan, no norte da província de Jiangsu, tinha desenvolvido “vasculite do membro inferior esquerdo” (na realidade, arteriosclerose) aos 51 anos de idade e foi submetido a uma amputação do membro inferior esquerdo alto num hospital local. Cinco anos mais tarde, o paciente também começou a sentir dor e dormência no membro inferior direito, o que piorou de dia para dia e o impediu de dormir durante toda a noite. Quando chegou ao nosso hospital, o seu estado era tão grave que um venograma de acção revelou um bloqueio completo da aorta abdominal inferior e úlceras necróticas tinham-se desenvolvido nos 2, 3 e 4 dedos do pé direito. Considerando que o paciente tinha apenas uma perna e que as artérias ilíacas estavam completamente ocluídas bilateralmente, operámos o paciente utilizando um bypass arterial artificial entre a artéria axilar direita e a artéria femoral, salvando o membro inferior direito do paciente. Houve também um caso de um paciente de 49 anos de idade com o apelido de Lu, um polícia de trânsito, que começou a ter claudicação intermitente no membro inferior direito há dois anos, e foi tratado como vasculite trombo-oclusiva no seu hospital de origem sem qualquer sucesso, e o seu estado estava a piorar. Quando chegou ao nosso hospital, não conseguia andar normalmente, o dedo do pé direito estava gravemente ulcerado, e era incapaz de dormir devido à dor que sofria todas as noites. A utilização de ponte de safena autóloga para a ponte de safena femoral aliviou completamente o paciente da sua dor e dos seus problemas ocultos, e ele logo voltou ao seu trabalho como polícia de trânsito. O culpado: perturbações do metabolismo lipídico Nas fases iniciais das lesões oclusivas ateroscleróticas dos membros inferiores, a íntima arterial é sujeita a infiltração de lipoproteínas plasmáticas e depósito lipídico, produzindo estrias lipídicas, que por sua vez levam a hiperplasia intimal e formação de placa ateromatosa, eventualmente formando estenose arterial ou artérias bloqueadas. À medida que a doença progride, pode ocorrer isquemia aguda ou crónica dos membros. Todas as artérias principais do corpo podem ser afectadas, mas a maioria das vezes a aorta abdominal, artéria ilíaca e artéria femoral estão envolvidas, enquanto que as artérias dos membros superiores são raras. A causa da aterosclerose dos membros inferiores não é bem compreendida, mas está claramente relacionada com hiperlipidemia, hipertensão, diabetes, baixo HDL, obesidade, sangue hipercoagulável, tabagismo e genética. Muitos pacientes com doença aterosclerótica oclusiva têm colesterol total sanguíneo, triglicéridos e β-lipoproteínas mais elevados do que o normal. Nos últimos anos, verificou-se que pacientes com doença aterosclerótica oclusiva dos membros inferiores diminuíram o HDL e aumentaram o LDL, sugerindo que as perturbações do metabolismo lipídico estão intimamente relacionadas com o desenvolvimento desta doença. A doença oclusiva aterosclerótica ocorre mais frequentemente em doentes diabéticos do que naqueles sem diabetes, e quanto mais cedo ocorre e mais grave é. Além disso, o aumento da coagulação sanguínea pode agravar as oclusões ateroscleróticas dos membros inferiores. Existe também uma relação entre o tabagismo e o aparecimento e desenvolvimento de oclusões ateroscleróticas. Em conclusão, a aterosclerose dos membros inferiores é frequentemente uma manifestação local de aterosclerose sistémica, e muitos pacientes podem ter lesões ateroscleróticas de outros órgãos importantes, tais como doença cardíaca aterosclerótica coronária e aterosclerose cerebral. O prognóstico é pior que o de outras doenças obstrutivas arteriais crónicas, como a vasculite tromboembólica, e é também pior se acompanhada de diabetes. Sinais precoces: caminhada com claudicação A aterosclerose dos membros inferiores é dividida em três fases: precoce, intermédia e tardia. A fase inicial é a fase isquémica, que também pode ser chamada a “fase intermitente de claudicação”. Os principais sinais são frieza, dormência e pinos e agulhas no membro afectado, alterações petequiais na parte de trás do pé, um acentuado espessamento e palidez das pontas dos dedos e unhas dos pés, uma diminuição da temperatura da pele do membro afectado e um enfraquecimento ou mesmo desaparecimento das pulsações arteriais na parte de trás do pé. Segue-se a dificuldade de caminhar, ou seja, uma diminuição da velocidade de marcha, um encurtamento da distância e o início da claudicação. Este sintoma é portanto também conhecido como “claudicação intermitente”. A causa da claudicação intermitente deve-se principalmente à falta de fornecimento de sangue aos membros inferiores causada por estenose arterial ou oclusão, resultando em dor, espasmo e fraqueza nos músculos dos membros inferiores, que precisam de ser aliviados após alguns minutos de repouso antes de caminhar novamente. Se a doença progredir mais, entra na fase intermédia. A dor aumenta por cima do agravamento gradual dos sintomas acima referidos. A dor torna-se mais intensa e mais pronunciada quanto mais profunda é a noite, tornando muitas vezes difícil dormir e muitas vezes acordar no meio do sono. Há também uma queda significativa na temperatura da pele do pé, e em alguns casos a cor da pele do membro afectado muda, como uma palidez marcada ou manchas roxas ruborizadas, e o paciente não consegue sentir um pulso no pé, daí o nome “dor em repouso”. A fase tardia é também conhecida como a “fase necrótica”. A placa ateromatosa bloqueia parcial ou completamente o lúmen da artéria, parando o fluxo de sangue numa pequena área ou abrandando-o tanto que o sangue coagula rapidamente e alongando-se, bloqueando completamente o lúmen. Tratamento: Drogas para aliviar os sintomas, cirurgia para tratar os sintomas Para a aterosclerose dos membros inferiores, os vasodilatadores podem ser utilizados nas fases iniciais com a intenção de promover a formação de mais circulação colateral para aliviar os sintomas. Por exemplo, o dibazol, nifedipina, toltrazurina e niacina podem aliviar o vasoespasmo e promover a circulação colateral, melhorando assim o fornecimento de sangue ao membro afectado. As preparações chinesas à base de ervas como o Composto Dan Shen e Mao Dong Qing têm o efeito de activar a circulação sanguínea e resolver a estagnação, o que é eficaz para esta doença. Também pode ser utilizado como gotejamento intravenoso para reduzir a viscosidade do sangue, aumentar a carga negativa na superfície dos glóbulos vermelhos e a agregação antiplaquetária, o que tem um certo efeito na melhoria da microcirculação e na promoção da circulação colateral. Além disso, os doentes com lípidos elevados no sangue que não reduzem os seus lípidos no sangue após o controlo dietético podem ser tratados com medicamentos que reduzem os lípidos. Os medicamentos mais utilizados são as estatinas, fibratos, niacina e seus derivados, etc., que podem ser tomados sob a orientação de um médico. Cerca de 40% a 50% dos pacientes com oclusão aterosclerótica têm hipertensão, o que muitas vezes representa um certo risco para a cirurgia, pelo que a hipertensão deve ser tratada ao mesmo tempo. Os medicamentos anti-hipertensivos comummente utilizados incluem antagonistas do cálcio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e antagonistas dos receptores da angiotensina II, e a escolha do medicamento anti-hipertensivo e da dose pode ser ajustada de acordo com o paciente individual. A oclusão aterosclerótica é uma lesão orgânica e nenhum medicamento foi ainda capaz de restaurar a elasticidade e a recanalização da artéria doente. O principal efeito dos fármacos actualmente utilizados é o de retardar a progressão da doença, melhorar a circulação colateral no membro afectado, aliviar a dor e promover a cura da úlcera para evitar a amputação. No entanto, se os sintomas forem graves, o tratamento cirúrgico deve ser empreendido. A cirurgia é indicada em casos de claudicação intermitente e estreitamento severo das artérias dos membros inferiores (menos de 50% do diâmetro normal) confirmado pela arteriografia. A cirurgia também é indicada quando há dor de repouso grave ou ulceração do dedo do pé e gangrena, mas os resultados não são tão bons como poderiam ser. Em casos de estenose arterial limitada ou oclusão, a punção percutânea sob anestesia local ou geral pode ser utilizada para restaurar o fluxo sanguíneo para a artéria por dilatação balão da estenose ou oclusão e colocação de um ou mais stents para suporte. Este procedimento é menos invasivo e dá às pessoas idosas que se perderam para a cirurgia no passado devido à sua saúde precária uma oportunidade renovada de sucesso cirúrgico. Se a dilatação transarterial por balão e a colocação de um stent intra-arterial falhar, então a cirurgia de bypass vascular é necessária. A estenose arterial ou oclusão devido à diabetes ocorre principalmente na perna inferior e artérias mais distantes. O bypass arterial não é possível porque não há uma boa via de saída, mas nos últimos anos tem sido efectuado com bons resultados um pequeno tratamento de dilatação de balões ou transplante de células estaminais. Como a aterosclerose dos membros inferiores é uma doença sistémica, a cirurgia pode ser suspensa se não houver sintomas ou sintomas ligeiros e se a artéria for ligeiramente estreita. Contudo, os pacientes com antecedentes de enfarte do miocárdio não devem ser classificados como uma contra-indicação geral à cirurgia, mas devem ser tratados de acordo com a sua função cardíaca recente e estado geral. Por exemplo, o fluxo arterial pode ser restabelecido por dilatação intervencionista com balão, colocação de um stent interno, ou um bypass arterial com um vaso artificial (ou uma veia safena autóloga) para criar uma anastomose de bypass (ou ponte) nas extremidades proximal e distal da artéria ocluída. Vale a pena lembrar que alguns pacientes não recebem atenção porque andam distâncias mais longas antes de desenvolverem claudicação intermitente, e muitos outros são cronicamente mal diagnosticados como dores gerais nas costas e pernas ou deficiência de cálcio após o início da claudicação intermitente, e os pacientes individuais são mesmo submetidos a cirurgia ortopédica. Há também pacientes que, devido à sua preocupação com o tratamento da MTC, procrastinam e relutam em submeter-se à cirurgia, resultando frequentemente em necrose do membro devido à perda de tempo de tratamento valioso e acabando por ter de amputar o membro. Isto não é algo a ser tomado de ânimo leve! Prevenção: ainda a mais importante Devemos acarinhar as duas pernas que desempenham um papel importante no nosso apoio ao longo das nossas vidas, e é crucial prevenir a doença oclusiva aterosclerótica nos membros inferiores antes que ela aconteça. Uma vez que a aterosclerose é uma lesão difusa que envolve frequentemente o fornecimento de sangue arterial a órgãos vitais como o cérebro, o coração e os rins, a prevenção é particularmente importante. Em primeiro lugar, aqueles que sofrem de hipertensão, hiperlipidemia e diabetes devem ser tratados activamente para a doença original. Em segundo lugar, a dieta deve ser devidamente regulada para prevenir perturbações do metabolismo lipídico e do colesterol elevado no sangue. Após a meia-idade, deve-se evitar comer demasiada gordura animal e alimentos com colesterol elevado. Comer mais alimentos ricos em vitaminas, tais como vegetais frescos, feijões, produtos de soja, óleos vegetais e frutas diversas. Evitar uma dieta rica em gorduras, açúcar elevado, alimentos indigestos e estimulantes, e fazer uma dieta ligeira; em terceiro lugar, desde tenra idade, devemos prestar atenção aos bons hábitos, realizar frequentemente exercício físico e trabalho físico adequados, normalmente podemos fazer algum exercício de caminhada regular apropriado, deixar de fumar, álcool e outros maus hábitos; em quarto lugar, uma vez que a doença oclusiva da aterosclerose dos membros inferiores não deve ser alarmada, desde que o tratamento atempado e sintomático O tratamento será óptimo. No entanto, deve ir a um hospital regular e tomar alguns medicamentos vasodilatadores sob a orientação de um especialista para melhorar a circulação sanguínea dos membros afectados. Pode fazer exercício correctamente, mas não deve andar demasiado depressa para evitar o aparecimento de sintomas de isquemia, e não deve mover objectos pesados; deve prestar atenção a manter os membros afectados quentes, e não deve usar sacos de água quente para aquecer os pés ou mergulhá-los em água quente quando ficam frios, pois isso irá agravar a isquemia nos membros inferiores e agravar a condição.