Resumo: Objetivo Explorar a eficácia do péptido natriurético de tipo B (BNP) em doentes com insuficiência cardíaca grave. Métodos Quarenta e quatro doentes com insuficiência cardíaca congestiva grave da classe IV da função cardíaca da New York Heart Association foram tratados com péptido natriurético humano recombinante do tipo B (rh-BNP) com base no tratamento básico da insuficiência cardíaca e foram observadas as alterações da frequência cardíaca, da pressão arterial, da entrada e saída, da pressão venosa central, da função renal, do nível plasmático de BNP, do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE) e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Foi observada a eficácia do BNP. Resultados 40 dos 44 doentes apresentaram uma melhoria significativa dos sintomas de insuficiência cardíaca, com uma taxa de eficácia total de 90,9%. Após o tratamento, o débito urinário dos doentes aumentou significativamente, a frequência cardíaca, a pressão venosa central e o nível plasmático de BNP diminuíram significativamente em comparação com o período de pré-tratamento, o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo diminuiu, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo aumentou em comparação com o período de pré-tratamento e não se verificaram alterações significativas na pressão arterial e na função renal antes e após o tratamento. Conclusão A medição dos níveis plasmáticos de BNP pode refletir o grau de insuficiência cardíaca dos doentes, e a aplicação de BNP recombinante exógeno pode melhorar significativamente os sintomas de insuficiência cardíaca dos doentes. É seguro e fiável no tratamento da insuficiência cardíaca grave. Zhai Hongxia, Departamento de Geriatria, The First Affiliated Hospital of the General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army Palavras-chave: insuficiência cardíaca, peptídeo natriurético do tipo B recombinante A insuficiência cardíaca crónica é uma condição clinicamente crítica e constitui a regressão da maioria das doenças cardíacas. A taxa de mortalidade a 1 ano dos doentes com FE<25% é de 50% e a taxa de mortalidade a 5 anos é de 76,8%, e a taxa de mortalidade a 1 ano dos doentes com FE 25-39% é de 32,3% e a taxa de mortalidade a 5 anos é de 73,1% [1]. O BNP é uma substância fisiologicamente ativa com efeitos pró-natriuréticos, diuréticos e vasodilatadores, que foi descoberta nos últimos anos e é segregada pelos miócitos ventriculares. O BNP é uma substância fisiologicamente ativa secretada principalmente pelos miócitos ventriculares, que possui efeitos pró-sódio, diurético e vasodilatador, e estudos demonstraram que possui uma correlação significativa com a gravidade da insuficiência cardíaca [2]. Atualmente, é mais utilizado no diagnóstico da insuficiência cardíaca clínica. Neste estudo, o BNP é aplicado ao tratamento de insuficiência cardíaca grave e exacerbação aguda de insuficiência cardíaca crônica, e a eficácia é observada para fornecer experiência para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca. 1 .Dados e Métodos 1.1 Dados gerais Foram seleccionados 44 doentes com insuficiência cardíaca grave internados no nosso hospital de julho de 2006 a outubro de 2008, com valores de FE de 25-35(28±3,5)% determinados por ecocardiografia e níveis plasmáticos de pro-BNP de 319-35000(6453±2346)ng/ml. 25 destes doentes eram do sexo masculino e 19 do sexo feminino, e as suas idades eram de 26~91(72±11,5)%. 91(72±11,6) anos de idade. A função cardíaca era de classe IV, de acordo com o American College of Cardiology de Nova Iorque. Incluindo doença arterial coronária, enfarte do miocárdio antigo, cardiomiopatia isquémica 37 casos, cardiomiopatia dilatada 7 casos. 1.2.1 Tratamento de doentes com insuficiência cardíaca A todos os 44 doentes com insuficiência cardíaca foi aplicado o tratamento padrão contra a insuficiência cardíaca fora do hospital, incluindo medicamentos orais, como análogos ACEI ou ARB, β-bloqueadores, diuréticos, antagonistas da aldosterona, etc. Na admissão, o bombeamento intravenoso contínuo de nitroglicerina, uradil ou nitroprussiato de sódio foi administrado nesta base e, em alguns doentes graves que ainda não conseguiram aliviar eficazmente a insuficiência cardíaca, foi adicionada uma terapêutica com pequenas doses de dopamina. Ainda não pode aliviar completamente a insuficiência cardíaca, não pode deitar-se à noite. Se a pressão arterial puder ser mantida acima do nível de 90/60 mmHg, será administrado o tratamento com Neoctreotide (peptídeo natriurético humano recombinante tipo B liofilizado produzido pela Chengdu Nordicam Bio-Pharmaceutical Co., Ltd.) e, após uma dose de carga de 1,5ug/kg ser administrada ao paciente para choque intravenoso no início, o paciente será continuamente bombeado por via intravenosa com 0,0075ug/kg/min durante um total de 7 dias. 1.2.2 Índices e métodos de observação Observar as alterações da classificação da função cardíaca, frequência cardíaca, pressão sanguínea, entrada e saída, pressão venosa central, nível plasmático de BNP, nível plasmático de creatinina, nível de depuração da creatinina endógena, diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo e valor da FE do ventrículo esquerdo dos doentes antes da aplicação de BNP, no 3.º e no 8.º dia da medicação, respetivamente. Medição do BNP plasmático: O sangue venoso foi colhido em tubos anticoagulados com heparina, com o estômago vazio, e os níveis de BNP em amostras de sangue total foram medidos por quimioluminescência utilizando um instrumento Elecsys 2010 fabricado pela Roche (Roche). 1.3 Análise estatística A análise estatística foi efectuada com o software SPSS 11.5 e a informação notacional foi expressa como média ± desvio padrão. O teste t pareado foi usado antes e depois do tratamento, e P < 0,05 foi estatisticamente significativo. 2 . Resultados Trinta e sete dos 44 pacientes tiveram um aumento significativo na produção de urina no primeiro dia de medicação, e seus sintomas clínicos melhoraram significativamente, e três pacientes melhoraram seus sintomas a partir do segundo dia de medicação, e eles podiam dormir à noite em uma cama plana. A função cardíaca melhorou 1-2 graus. 4 doentes foram ineficazes, com uma taxa de eficácia global de 90,9%. A frequência cardíaca dos doentes diminuiu significativamente após o tratamento com BNP e não se registaram alterações significativas da pressão arterial. No terceiro dia de tratamento, a saída de BNP foi significativamente maior do que a entrada de BNP num equilíbrio negativo, e a pressão venosa central também diminuiu significativamente. Os níveis plasmáticos de BNP aumentaram no dia 3 e diminuíram significativamente 1 dia após a descontinuação do medicamento. Os níveis de creatinina no plasma e a depuração da creatinina não sofreram alterações significativas. O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo diminuiu, mas não atingiu significância estatística, e a FE do ventrículo esquerdo foi significativamente maior. Os resultados detalhados são apresentados na tabela abaixo. Comparação dos índices antes e depois do tratamento da insuficiência cardíaca Antes da medicação 3 dias após a medicação 8 dias após a medicação Frequência cardíaca (batimentos/min) 102±12 86±9* 65±6# Pressão arterial (mmHg) 120±23/75±18 118±22/73±19 121±25/72±20 Débito (ml/24h) 350±54 -620±80# -420±46 # Pressão venosa central (cmH20) 18±3 16±3 12±2# BNP plasmático (ng/ml) 6453±2346 8251±3249 2356±2197# Creatinina plasmática (umol/L) 98±24 96±27 91±28 Depuração da creatinina (ml/min) 60±13 61±14 60±12 Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (mm) 67±11 66±12 62±10 FE do ventrículo esquerdo (%) 28±4 30±5 33±3* Comparação com pré-medicação, * P<0,05, #P<0,01 3 , DISCUSSÃO O BNP, um composto polipeptídico de 32 aminoácidos segregado predominantemente pelos ventrículos e cuja libertação está diretamente correlacionada com a sobrecarga de pressão ventricular ou com a expansão do volume, está significativamente aumentado na insuficiência cardíaca. O BNP é um composto polipeptídico de 32 aminoácidos segregado principalmente pelos ventrículos, cuja libertação está diretamente relacionada com a sobrecarga de pressão ventricular ou com a expansão de volume, e cujo nível aumenta significativamente na insuficiência cardíaca, sendo um indicador mais sensível e específico de disfunção ventricular, pelo que é utilizado sobretudo no diagnóstico da insuficiência cardíaca e no julgamento da eficácia do tratamento [3-6], e o BNP é também capaz de prever o prognóstico dos doentes, sendo que quanto mais elevado for o nível plasmático de BNP, pior é o prognóstico [7]. Efeitos no sistema angiotensina-aldosterona. Pode ser utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca. Com base nos resultados acima, este estudo selecciona doentes com insuficiência cardíaca sistólica clinicamente grave e refractária, na aplicação de terapia medicamentosa convencional e básica contra a insuficiência cardíaca, com base em doentes que ainda não conseguem aliviar eficazmente a insuficiência cardíaca, dada a aplicação de BNP bombeamento intravenoso contínuo, observação do efeito terapêutico, os resultados mostram que a maioria dos doentes na utilização do medicamento no 1º dia pode ver um efeito diurético óbvio, o volume de urina aumentou significativamente, de modo que a entrada e saída do volume do equilíbrio negativo, obviamente Os resultados mostraram que a maioria dos pacientes podia ver o efeito diurético óbvio no primeiro dia da droga, e o volume de urina aumentou significativamente, o que levou a um equilíbrio negativo de volume de entrada e saída e reduziu significativamente a pré-carga do coração. A frequência cardíaca dos pacientes diminuiu gradualmente após o uso da droga, e a frequência cardíaca basicamente retornou ao nível básico no 8º dia. A pressão arterial dos pacientes não mudou muito após o uso do medicamento, e alguns pacientes com pressão arterial baixa não tiveram uma diminuição adicional após o uso do medicamento, mas com a melhora da função cardíaca, o nível de pressão arterial aumentou. O nível de pressão venosa central diminuiu gradualmente com o prolongamento da medicação, o que foi considerado relacionado à redução da carga cardíaca. Estudos demonstraram que os níveis plasmáticos de BNP diminuíram após o tratamento da insuficiência cardíaca, mas não retornaram aos níveis normais [5-6]. Neste estudo, o nível plasmático de BNP foi medido no terceiro dia de administração do fármaco, que era mais elevado do que antes do tratamento, considerando que o método de deteção atual não conseguia diferenciar completamente entre BNP endógeno e BNP exógeno. Um dia após a interrupção da administração do fármaco, o BNP exógeno tinha desaparecido completamente, pelo que o nível plasmático de BNP parecia estar significativamente diminuído. O BNP é metabolizado nos rins e, em doentes com insuficiência renal, o nível de BNP plasmático era mais elevado. Após a aplicação do tratamento com BNP, os níveis de creatinina plasmática dos doentes apresentaram uma tendência decrescente, mas, devido ao pequeno número de casos, não atingiu significado estatístico. No entanto, a depuração da creatinina endógena dos doentes não registou um aumento após o tratamento, indicando que o BNP não teve um efeito significativo na função renal dos doentes. O BNP tem o efeito de dilatar os vasos sanguíneos, inibir o crescimento do músculo liso vascular, promover a excreção de água e sódio, antagonizar o sistema renina-angiotensina-aldosterona, diminuir a excitabilidade do sistema nervoso simpático, inibir a libertação de endotelina e pressina hipofisária e inibir a remodelação ventricular. Neste estudo, observou-se que o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes diminuiu e o valor da FE do ventrículo esquerdo aumentou após a administração do medicamento. Devido à curta duração da dose do paciente, considerou-se que a redução do ventrículo esquerdo do paciente e a melhoria da função cardíaca se deveram principalmente à sua poderosa função de promover a excreção de água e sódio. Uma vez que o BNP exógeno tem uma semi-vida curta, requer administração intravenosa contínua e ainda não está disponível como medicamento oral, não existem atualmente estudos sobre os efeitos da sua utilização a longo prazo na melhoria da função cardíaca e no prognóstico da insuficiência cardíaca.