A acupunctura é uma antiga técnica terapêutica chinesa que utiliza agulhas para tratar doenças em pontos específicos da superfície do corpo, ou seja, pontos de acupunctura. A acupunctura tem sido utilizada em mais de 160 países e regiões, incluindo países ocidentais desenvolvidos, e é recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para o tratamento de 43 doenças. Entre os muitos efeitos terapêuticos da acupunctura, o efeito analgésico da acupunctura nos pontos relevantes da acupunctura tem atraído mais atenção e é a principal área onde a medicina ocidental moderna começou a estudar o mecanismo de acção da acupunctura.
1. visão geral da investigação da analgesia de acupunctura
Em 1992, o Congresso dos Estados Unidos criou a Comissão de Medicina Alternativa, e em 1997, com base numa série de ensaios clínicos bem concebidos com grupos de controlo adequados, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) criaram a Comissão de Medicina Alternativa. Em 1998, a acupunctura tornou-se o tratamento de medicina alternativa mais popular entre os médicos americanos, e em 1999 o NIH criou o Centro Nacional de Medicina Alternativa.
A partir dos anos 70, foram gradualmente publicados trabalhos de investigação relacionados com a acupunctura em revistas académicas indexadas ao SCI, com uma média de 148 por ano de 1973 a 1997, dos quais 98 eram monografias, e de 1998 a 2009, o número aumentou para 700, dos quais 450 eram monografias. Do total de 3975 trabalhos de investigação relacionados com a acupunctura publicados entre 1991 e 2009, 41% (1647) estavam relacionados com dor e analgesia. Portanto, em certa medida, o processo de investigação do mecanismo de analgesia de acupunctura é também um processo em que os sistemas teóricos médicos orientais e ocidentais estão integrados e aprendem uns com os outros.
2. fundamentos teóricos da medicina oriental e ocidental na analgesia da acupunctura
A base filosófica da acupunctura na medicina chinesa coloca mais ênfase na prevenção do que no tratamento. A medicina chinesa acredita que existem duas forças mutuamente opostas e complementares na natureza, nomeadamente Yin e Yang, que interagem para regular o fluxo de energia chave, ou Qi, no corpo. Quando uma pessoa está num estado saudável, Yin e Yang estão em equilíbrio e o fluxo de Qi é suave e regular; quando Yin e Yang estão desequilibrados, interferem com o Qi e levam à doença. A medicina chinesa também acredita que o Qi percorre o corpo numa rede de canais que ligam os órgãos internos à superfície da pele, estes canais são chamados “meridianos” e os 361 pontos de acupunctura no corpo estão localizados nestes meridianos. Com base nesta teoria, a medicina chinesa acredita que a dor é causada por bloqueios nos meridianos, e que quando o “qi” é libertado através de pontos de acupunctura, a dor é aliviada naturalmente.
No entanto, na investigação científica moderna, não existe um meridiano, ou seja, não existe uma base anatómica. No entanto, sob a orientação da teoria dos meridianos na medicina chinesa, algumas doenças podem de facto ser tratadas eficazmente, pelo que é possível que os meridianos não sejam uma substância, mas sim um complexo funcional, uma expressão integrada de várias funções fisiológicas tais como funções nervosas, circulatórias, endócrinas e imunitárias. Nos últimos 40 anos, muitos estudiosos chineses e estrangeiros aplicaram a ciência e tecnologia ocidental moderna para obter uma grande quantidade de provas sobre a anatomia, neurofisiologia e bioquímica da analgesia de acupunctura, e construíram inicialmente um quadro teórico sobre o mecanismo da analgesia de acupunctura. Muitos estudos animais, humanos e de imagem têm sido realizados sob este quadro teórico.
3. características da analgesia de acupunctura
As investigações actuais sugerem principalmente que o efeito analgésico da acupunctura consiste em dois componentes principais, nomeadamente o componente psico-psicológico e o efeito fisiológico, e que o efeito fisiológico da analgesia da acupunctura depende da selecção dos pontos de acupunctura, quer produzam ou não uma sensação de obtenção de qi, o padrão, intensidade e duração da estimulação após a acupunctura, e a variabilidade genética individual.
3.1 Selecção de pontos de acupunctura
A selecção de pontos de acupunctura para a dor causada por diferentes doenças é muito importante e está directamente relacionada com a eficácia da analgesia. Os investigadores modernos em acupunctura irão normalmente utilizar pontos seleccionados escolhidos pelos acupunturistas de MTC com base na teoria da MTC. Existe uma diferença fundamental na compreensão da natureza da doença entre a MTC e a medicina ocidental, ou seja, a medicina ocidental define a doença de uma forma limitada e quantitativa, enquanto que a MTC coloca mais ênfase numa visão holística, considerando a doença como o resultado de uma disfunção entre as várias funções do corpo e entre o corpo e o ambiente externo. o ponto de acupunctura correcto é mais importante; por exemplo, o meridiano do estômago deve ser escolhido para tratar doenças relacionadas com o estômago; (ii) o órgão que está mais próximo do órgão de origem, como o ponto Golden Gate (BL63) no meridiano do Pé e da Bexiga do Sol, é utilizado para tratar doenças oculares, uma vez que o meridiano da Bexiga atinge a cabeça e se liga ao cânto interno do olho. (iii) Onde quer que haja dor, isto é, o nó de trânsito, e é aqui que se escolhe o ponto A-Yi, isto é, onde a dor de pressão é sentida à palpação dos dedos.
Nos estudos experimentais modernos de acupunctura, não foram realmente aplicados muitos acupontos. De acordo com as estatísticas, dos estudos indexados ao SCI relacionados com a acupunctura (1899-2010), três acupontos foram os mais utilizados: 345 no ponto Hegu (LI4), 299 no ponto Foot Sanli (ST36) e 259 no ponto Neiguan (PC6). Os outros acupontos que foram mais estudados são o ponto Baihui (utilizado principalmente para tratar doenças mentais), Lijiao acupoint (principalmente para dores no pescoço), e Zhizhong acupoint (principalmente para dores lombares), que foram utilizados em 34, 10, e 8 estudos, respectivamente.
2.2 Especificidade dos pontos de acupunctura
Numa revisão abrangente da “especificidade dos pontos de acupunctura”, Zhang et al. descobriram que em 12 ensaios clínicos, metade dos ensaios mostraram um efeito terapêutico significativo para acupuntos reais em comparação com grupos de acupunctura falsa de pontos de acupunctura não acupunctura ou pontos de acupunctura não relacionados. Mas nem todos os ensaios foram realizados com grupos de controlo adequados. Cinco dos seis ensaios com uma baixa propensão ao risco não mostraram diferença significativa entre o grupo de acupunctura falsa e o grupo de acupunctura, e numa revisão recente, um autor chegou mesmo a concluir que o grupo de acupunctura falsa era tão eficaz como o grupo de acupunctura. De um ponto de vista neurofisiológico, não parece razoável que o agulhamento em qualquer parte do corpo produza o mesmo efeito. Como a distribuição dos nervos na superfície corporal não é homogénea, parece mais razoável que a estimulação de certas áreas seja capaz de produzir efeitos diferentes.
2,3 Selecção de pontos de não-acupunctura
Parece mais difícil seleccionar um ponto de acupunctura como grupo de controlo do que seleccionar um ponto específico de acupunctura capaz de produzir um efeito terapêutico. Na teoria mais tradicional da medicina chinesa, existem 14 ‘meridianos’ distribuídos por todo o corpo, semelhantes a artérias de tráfego, e numerosos ‘luo’, semelhantes a pequenos caminhos que se ramificam dos principais, pelo que é teoricamente difícil encontrar um local que não seja de todo afectado por meridianos. Dado que a maioria dos meridianos estão concentrados na frente ou atrás dos membros e do tronco, o lado do tronco e os ombros parecem ser mais adequados como “pontos não acupuncturais”; outra abordagem mais geral é seleccionar um ponto a alguns milímetros ou centímetros do ponto verdadeiro como grupo de controlo. Mais uma vez, para evitar a influência de outro meridiano, o ponto médio dos dois meridianos paralelos pode ser escolhido como um controlo de ponto não acupunctura, que em teoria tem uma influência mínima em ambos os meridianos.
2. 4 Obter o sentido de Qi
Na prática clínica, os acupunturistas de MTC colocam especial ênfase na sensação de agulhamento, acreditando que o efeito analgésico do agulhamento só é aparente quando uma sensação especial ocorre no paciente no local do ponto de acupunctura. Esta sensação particular é descrita como dor, inchaço, dormência e peso, e é conhecida como a “sensação qi”. Em contraste, as pontas dos dedos do acupunturista também experimentam uma sensação especial de ser agarrado, com uma maior resistência à rotação ou ao movimento da agulha para cima e para baixo.
2. 5 Efeito cumulativo
Após a administração de pontos de acupunctura, experiências tanto em animais como em humanos mostraram que o limiar da dor é gradualmente aumentado, sugerindo que o efeito analgésico da acupunctura é um processo gradual e cumulativo. Além disso, este efeito analgésico persiste durante algum tempo após o fim do agulhamento. O modelo de dor utilizado nestas experiências foi a dor aguda causada por iões de potássio, e os pontos de medição da dor foram escolhidos entre oito loci na cabeça, peito, costas, abdómen e pernas, onde o efeito analgésico foi estável e mantido durante 100 minutos. Um dos estudos sobre o ponto Hegu mostrou um aumento gradual do limiar da dor após a acupunctura do ponto Hegu, atingindo um pico de 20-40 minutos após a acupunctura e durando aproximadamente 30 minutos após o fim da acupunctura.
2. 6 Fenómeno de Tolerância
Em 1979, Tang et al. descobriram pela primeira vez que não havia relação directa entre a duração da electroacupunctura e o efeito analgésico. Num estudo mais aprofundado, verificou-se que 30 minutos de acupunctura podiam aumentar o limiar de dor dos ratos em 89%, mas se a estimulação da electroacupunctura fosse dada continuamente, o limiar de dor não aumentaria mais, mas diminuiria gradualmente e eventualmente voltaria aos níveis normais, ou seja, o fenómeno da tolerância. Esta tolerância à analgesia de acupunctura pode estar relacionada não só com a inactivação ou desregulação dos receptores opióides centrais, mas também com o facto de a acupunctura induzir a libertação de peptídeos opióides juntamente com substâncias anti-opióides peptídeos (por exemplo, colecistoquininina). efeito. Por conseguinte, não se recomenda a estimulação contínua da electroacupunctura. Alguns relatórios sugerem que 30 minutos é uma duração razoável de acupunctura. O intervalo entre agulhas varia de acordo com a doença, com Liu et al. a relatar que nas doenças relacionadas com inflamações, uma sessão por semana foi mais eficaz, seguida de duas sessões por semana, e cinco sessões por semana não tiveram efeito terapêutico.
2.7 Variabilidade individual
Existe uma variabilidade individual significativa na analgesia de acupunctura. Num ensaio comparando os efeitos analgésicos de três modalidades de acupunctura, verificou-se que tanto a estimulação da acupunctura como a electroacupunctura eram capazes de aumentar significativamente o limiar da dor. Cinco dos 11 sujeitos tiveram efeitos analgésicos significativos, e destes cinco sujeitos, dois só foram eficazes com estimulação de electroacupunctura, enquanto três só foram eficazes com agulhas manuais. Estes resultados sugerem que o efeito da analgesia de acupunctura está relacionado não só com diferenças individuais mas também com o modo de acupunctura. Além disso, esta variabilidade individual pode estar geneticamente relacionada.
2. 8 Dependência de frequência
Há evidências de que diferentes frequências de electroacupunctura estimulação pontual activam diferentes vias neurais. num estudo de ratos artríticos, Sluka et al. descobriram que a electroacupuncturação de baixa frequência (2Hz) aumentou a libertação de 5-hidroxitriptamina na medula espinal, enquanto que a acupunctura de alta frequência não teve este efeito. Por outro lado, a electroacupunctura de alta frequência (100 Hz) reduziu a libertação de aspartato e glutamato no corno dorsal da medula espinal, enquanto que a baixa frequência não teve tal efeito. Mais interessante ainda, o efeito analgésico da frequência parece estar correlacionado com o tipo de doença. Zhang et al. descobriram que num modelo de rato de resposta inflamatória, 10 Hz, mas não 100 Hz, suprimiram a inflamação activando o eixo hipotálamo-hipófise-adrenocortical (HPA). Numa dor neuropática induzida por estenose espinal, Sun et al. descobriram que a electroacupunctura de 2 Hz durante 30 minutos inibiu significativamente a hipersensibilidade à estimulação do frio durante mais de 24 horas, enquanto que a electroacupunctura de 100 Hz não teve tal efeito. Actualmente, a maioria dos estudos mostram que a electroacupunctura de baixa frequência é mais eficaz do que a electroacupunctura de alta frequência para analgesia, mas 100Hz é mais eficaz do que 2Hz no tratamento de espasmos musculares devido a traumatismos da medula espinal.
2. 9 Intensidade da estimulação
Uma das principais razões pelas quais a intensidade da electroacupunctura não parece atrair atenção suficiente em comparação com a frequência é que, ao contrário da frequência, não há muito espaço para variação de intensidade, ou seja, só pode variar entre limiares sensoriais e de dor, e esta variação não é geralmente superior a 6 vezes (0,5-3mA), enquanto que a frequência pode variar 50-100 vezes (1 ou 2-100Hz). Barlas et al. relataram que em voluntários saudáveis sem dor patológica, era necessária uma maior intensidade de estimulação para aumentar o limiar da dor. A estimulação de 9-12 mA foi capaz de reduzir a quantidade de analgésicos em 65%. E em condições inflamatórias, parece que a estimulação de menor intensidade é mais benéfica.
2. 10 Factores mentais
Nas intervenções clínicas terapêuticas, os efeitos das drogas, fisiologia e cirurgia são frequentemente acompanhados por factores psicológicos, e o mesmo se aplica ao processo analgésico da acupunctura, o que significa que os efeitos fisiológicos da acupunctura coexistem com os efeitos das expectativas do paciente, e é difícil distinguir entre estes dois efeitos. Kong et al. descobriram que a antecipação positiva dos efeitos da acupunctura melhorou os efeitos analgésicos da acupunctura, ou seja, não só os escores de percepção subjectiva da dor diminuíram, mas também a imagem funcional do cérebro em resposta a estímulos prejudiciais foi alterada; também descobriram que a antecipação produziu efeitos analgésicos em segmentos específicos. Além disso, o grupo descobriu que embora o agulhamento fosse capaz de induzir mudanças funcionais em algumas regiões específicas do cérebro, o agulhamento fraudulento era capaz de produzir efeitos analgésicos semelhantes aos do agulhamento real. Levantaram a hipótese de que a antecipação activa algumas regiões cerebrais no cérebro anterior, o que por sua vez afecta a integração da dor nas estruturas subcorticais do cérebro, enquanto que a acupunctura activa a condução nervosa da periferia para o centro, o que por sua vez inibe a percepção e integração da dor no córtex, o que significa que a analgesia psicogénica pode não activar as mesmas vias de condução nervosa que a analgesia de acupunctura.
3. estudo do mecanismo dos pontos periféricos de acupunctura em analgesia de acupunctura
Na prática clínica tradicional da acupunctura, o efeito analgésico da acupunctura está intimamente relacionado com a sensação de “obter qi”, que inclui a própria “dor, dormência e inchaço” característica do paciente. Esta sensação de “obter qi” inclui as próprias sensações características do paciente de “dor, dormência e distensão”, bem como a sensação de resistência e de puxar durante o procedimento de acupunctura. É portanto importante compreender o mecanismo da analgesia quando a acupunctura é aplicada a um ponto de acupunctura para compreender as mudanças locais que ocorrem.
3.1 Alterações fisiológicas dentro do tecido muscular dos pontos de acupunctura
Em 1973, Shen et al. conceberam uma experiência em que agulhas de acupuntura eram inseridas em acupontos L1-4 ou Sansili para estimulação e electromiografia, a partir dos músculos abaixo dos acupontos. Estas sensações perderam-se se a procaína foi injectada localmente nos músculos sob o ponto de acupunctura onde as agulhas foram aplicadas, e em pacientes com anestesia lombar, a sensação de “obter qi” não foi obtida por acupunctura na terceira milha do pé, e a amplitude da contracção muscular não foi registada no EMG. Em 2002, Kawakita et al. sugeriram que a sensação de “obter qi” era principalmente produzida por múltiplos receptores no tecido muscular profundo, e que a sua visão era influenciada por dois factores Um deles não tinha sensação superficial da pele, mas tinha a sensação de “obter qi” quando as agulhas eram rodadas no ponto de acupunctura, e o paciente era capaz de responder espontaneamente; o outro paciente, que não tinha qualquer sensação superficial ou profunda, não tinha qualquer sensação de “obter qi”. O outro paciente, que foi privado de uma sensação profunda e superficial, não teve qualquer sensação de “qi”. Isto sugere que a activação de múltiplos receptores nos tecidos profundos (principalmente músculos) por acupunctura pode ser a origem da sensação de “obter qi”.
3.2 Alterações fisiológicas dentro do tecido conjuntivo do ponto de acupunctura
Nos últimos anos, Langvin et al. propuseram uma nova hipótese para os mecanismos de peri-acupunctura que produzem a sensação de ‘obter qi’. Sugerem que o mecanismo de tratamento da acupunctura reside principalmente no facto de que a agulha rotativa faz com que o tecido conjuntivo circundante fique enredado na agulha, e que o tecido enredado na agulha transmite sinais mecânicos ao tecido circundante à medida que se move com a agulha. Isto foi apoiado por outra experiência recente na qual a degranulação dos mastócitos no tecido conjuntivo foi aumentada quando havia uma boa analgesia de agulhar o ponto Sanli do pé, e o efeito analgésico de agulhar o Sanli do pé foi diminuído se os mastócitos fossem danificados pela droga. Assim, os mastócitos no tecido conjuntivo desempenham um papel muito importante no processo analgésico da acupunctura.
Além disso, num artigo publicado em Nature Neuroscience, Nanna Goldman et al. sugerem que o efeito analgésico da acupunctura é um efeito local, e que o mecanismo deste efeito local é principalmente a libertação de adenosina em torno do ponto de acupunctura. Descobriram que a acupunctura no pé San Li reduziu significativamente a dor inflamatória no membro ipsilateral, mas não teve qualquer efeito significativo na dor no membro contralateral. Verificaram também que o efeito analgésico da acupunctura foi significativamente reduzido quando a síntese de adenosina foi bloqueada ou quando foram utilizados antagonistas dos receptores de adenosina A1; da mesma forma, a acupunctura não teve qualquer efeito analgésico nos ratos que eliminaram os receptores de adenosina A1. Por conseguinte, concluíram que o mecanismo da analgesia por acupunctura reside principalmente no aumento da libertação de adenosina em torno dos pontos de acupunctura e no efeito analgésico local através dos receptores de adenosina A1.
4. investigação sobre o mecanismo central da analgesia de acupunctura
4,1 Estudos neurofisiológicos
4,1,1 Mecanismos espinhais de analgesia de acupunctura
Na prática clínica, os acupunturistas de MTC seleccionam geralmente diferentes pontos de acupunctura de acordo com as necessidades terapêuticas, com base principalmente na especificidade funcional dos pontos da teoria dos meridianos. Um princípio importante é que se ocorrer dor na cabeça, pescoço e membros superiores, os acupontos nos membros superiores são geralmente utilizados como primeira escolha de tratamento; enquanto os acupontos nos membros inferiores são utilizados principalmente para tratar a dor ciática e abdominal, o que é consistente com a inervação dos segmentos da medula espinal. O organismo é composto principalmente de pele, músculos, ossos e órgãos internos e é inervado por nervos motores, enquanto a informação sensorial entra no corno dorsal da medula espinal através de nervos aferentes. Isto é apoiado por estudos neurofisiológicos relevantes.20 Wu et al. descobriram que quando a estimulação térmica prejudicial foi dada aos membros posteriores dos gatos, o efeito analgésico da selecção do ponto San Li do pé, que é interiorizado pelo mesmo segmento da medula espinal, foi significativamente melhor do que o do ponto Hegu, que não é interiorizado pelo mesmo segmento.21 Dai et al. descobriram que a acupunctura do pé San Li inibiu a expressão do gene c-fos no corno dorsal da medula espinal induzida por estimulação prejudicial. Assim, embora para algumas dores a escolha do ponto de acupunctura não esteja no mesmo segmento que o local da dor, estes resultados sugerem que o efeito analgésico da acupunctura é conseguido, pelo menos em parte, através da modulação da integração da informação da dor na coluna vertebral. Além disso, em estudos de transmissão sináptica em neurónios da medula espinal, verificou-se que pontos de acupunctura como o pé San Li causaram a despolarização dos nervos aferentes pré-sinápticos C, resultando numa redução da libertação de neurotransmissores como a substância P e glutamato das terminações nervosas, e também inibiram os impulsos nervosos simpaticamente mediados de uma só fibra no corno dorsal da medula espinal induzidos por estímulos prejudiciais. A electro-acupunctura do pé e três li também pode causar lesões nos neurónios do corno dorsal da medula espinal num estado de hiperpolarização prolongada da membrana, e assim os potenciais pós-sinápticos também podem ser inibidos22.
4,1,1 Vias de condução nervosa activadas por acupunctura
A condução nervosa da dor divide-se em vias de condução ascendente e descendente, e a via de condução ascendente divide-se no tracto espinal lateral e no tracto tálamo espinal Existem duas vias principais de ascensão da dor: no tracto espinal lateral e no tracto tálamo espinal. O primeiro tem origem superficial no corno dorsal da medula espinal e projecta-se para o núcleo parabráquico lateral, ligando-se principalmente a áreas cerebrais envolvidas no processamento da componente emocional da dor; o segundo tem origem superficial e profunda no corno dorsal da medula espinal, projecta-se para o tálamo e liga-se a áreas corticais envolvidas na discriminação sensorial e na componente emocional da dor.23 Tanto estudos clínicos como estudos básicos demonstraram que as vias de condução activadas pela acupunctura se sobrepõem às da dor. Como mostra a Figura 2, as excitações neurais dos locais de dor e pontos de acupunctura integram informação no corno dorsal da medula espinal e no meio do tálamo (por exemplo, núcleo parabráquico).
O sistema inibitório endógeno para baixo do sistema nervoso central foi uma descoberta importante no século XX na compreensão do mecanismo da dor. O sistema inibitório para baixo consiste em muitas regiões cerebrais, incluindo a parte lateral ventral da medula oblonga (RVM), a matéria cinzenta periaqueduttal (PAG), e o núcleo arqueado (Arc), e de facto, tal como a analgesia opióide ou analgesia induzida pela estimulação das regiões cerebrais, este sistema desempenha um papel fundamental 24.
4. 2 Estudos de imagem
A investigação sobre os mecanismos neurofisiológicos da analgesia de acupunctura tem-se concentrado principalmente em estudos com animais. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de técnicas de imagem, devido à sua natureza não invasiva, as pessoas começaram a aplicar estas técnicas directamente aos seres humanos a fim de revelar os mecanismos centrais da analgesia de acupunctura. Estudos de ressonância magnética funcional (fMRI) demonstraram a capacidade de modular o sistema límbico e as estruturas subcorticais do cérebro quando pontos de acupunctura como Hegu, Foot Sanli ou Yanglingquan são pontos de acupunctura. Quando a sensação de obter qi é produzida, o cérebro médio é activado na matéria cinzenta periaqueductal e núcleo acumbente, a ínsula, hipotálamo, núcleo vomeronasal e córtex somatossensorial-motor principal, enquanto algumas áreas do cérebro mostram inactivação, como parte do córtex cingulado anterior rostral, amígdala e complexo hipocampal. A fim de esclarecer se a acupunctura em pontos diferentes no mesmo segmento da medula espinal poderia produzir respostas centrais diferentes, Zhang et al. compararam as áreas cerebrais activadas pela acupunctura em Foot Sanli/Sanyinjiao com as activadas pela acupunctura em Yanglingquan/Shengshan e descobriram que havia de facto diferenças, com as primeiras a activarem principalmente áreas cerebrais pré-frontais e a desactivarem o hipotálamo, enquanto que as segundas activaram o hipotálamo e inibiram as áreas cerebrais motoras. Isto demonstra, portanto, que a estimulação de diferentes regiões cerebrais no consentimento de segmentos da medula espinal pode produzir efeitos diferentes, uma descoberta que apoia a existência de especificidade de acupontos. Outros estudos demonstraram que a estimulação dos pontos de acupunctura activa o hipotálamo e as áreas somatossensoriais-motoras primárias, ao mesmo tempo que inibe o córtex cerebral, enquanto que a estimulação dos pontos de acupunctura não tem esse efeito. Quando o ponto de acupunctura relacionado com a visão está localizado no lado lateral do pé, frequentemente utilizado para tratar doenças relacionadas com os olhos, a fMRI mostra que o córtex visual é activado quando o ponto é estimulado, enquanto que a estimulação de pontos não relacionados com a acupunctura não tem este efeito.
5. neurotransmissores relacionados envolvidos na analgesia de acupunctura
Já nos anos 70, Han Jisheng et al. descobriram que a perfusão do líquido cefalorraquidiano dos coelhos dadores em coelhos receptores após a acupunctura poderia proporcionar uma excelente analgesia nos coelhos receptores, sugerindo fortemente que os mediadores químicos desempenham um papel muito importante na analgesia da acupunctura. Durante décadas, numerosos investigadores demonstraram em estudos humanos e animais que a analgesia de acupunctura é um processo fisiológico complexo que envolve muitos transmissores e moduladores químicos. Estes neurotransmissores e moduladores incluem principalmente:
5,1 peptídeos opiáceos
É bem conhecido que β-endorphins, enkephalins, prednisolone e μ, δ e κ receptores opióides estão presentes no sistema nervoso central e periférico e que estes peptídeos opióides e os seus receptores desempenham um papel muito importante na analgesia. reverter parcialmente os efeitos da estimulação da electroacupunctura no tratamento da pulpargia, e em pacientes com tumores cerebrais e dor crónica tratados com analgesia de acupunctura, um aumento de substâncias semelhantes à beta-endorfina poderia ser encontrado no seu líquido céfalo-raquidiano. A naloxona atenua o efeito analgésico da acupunctura em gatos e macacos. Além disso, o efeito analgésico da acupunctura não é muito pronunciado em ratos CXBK opioides deficientes em receptores. Em contraste, o efeito analgésico da acupunctura podia ser aumentado quando inibidores da peptidase como os ácidos D-amino, D-fenilalanina e bacitracina eram utilizados para proteger os peptídeos opióides do catabolismo. Tendo em conta estes resultados, o papel dos opiáceos na analgesia de acupunctura tem sido estudado extensivamente.
5,1,1 Peptídeos opiáceos periféricos
A capacidade das substâncias opióides de modular a dor inflamatória periférica está bem documentada por numerosas evidências: a injecção local de antagonistas opióides pode eliminar o efeito analgésico da acupunctura na dor inflamatória induzida por CFA em ratos, enquanto que a injecção local de β – anticorpos de vendorphin ou factor de libertação de adrenocorticotropina também pode reduzir o efeito analgésico da acupunctura. Estes resultados sugerem fortemente que os opiáceos periféricos desempenham um papel na modulação da dor inflamatória durante a analgesia da acupunctura.
5,1,2 Peptídeos opiáceos centrais
Numerosas experiências demonstraram que diferentes frequências de estimulação de electroacupunctura induzem a libertação de diferentes classes de substâncias opiáceas. Os resultados do radioimunoensaio do perfusato da medula espinal em ratos mostram um aumento da libertação de enkefalina a baixas frequências (cerca de 2 Hz) e um aumento da libertação de prednisolona a frequências mais elevadas (cerca de 100 Hz), um resultado que também é consistente com os resultados de experiências humanas. Ao mesmo tempo, diferentes frequências de estimulação de electroacupunctura activam diferentes classes de receptores opióides: no estado fisiológico, a estimulação de electroacupunctura de baixa frequência activa μ- e κ-receptores, enquanto que a estimulação de alta frequência activa κ-receptores; na dor patológica, a estimulação de electroacupunctura activa apenas μ- e μ-receptores, mas não κ-receptores. As experiências com ratos também demonstraram que a estimulação por electroacupunctura de baixa frequência activando μ- e μ- os receptores podem obter efeitos analgésicos mais fortes e duradouros do que a estimulação por electroacupunctura de alta frequência. Por exemplo, a destruição do núcleo arqueado em ratos pode remover o efeito analgésico da estimulação de electroacupunctura de baixa frequência e não tem efeito sobre o efeito da estimulação de alta frequência, enquanto que a destruição do núcleo parabraquial pode afectar o efeito da estimulação de electroacupunctura de alta frequência e não tem efeito sobre o efeito da estimulação de electroacupunctura de baixa frequência. Além disso, Zhu et al. 2004 demonstraram que a microinjecção de naloxona no núcleo subcentral talâmico bloqueou os efeitos analgésicos da estimulação de electroacupunctura de alta frequência, enquanto que a microinjecção de naloxona no núcleo parietal anterior bloqueou os efeitos analgésicos da estimulação de electroacupunctura de baixa frequência.
Estudos experimentais anteriores demonstraram que numerosas regiões do cérebro e núcleos cerebrais estão envolvidos no processo analgésico da acupunctura, tais como o núcleo subcentral talâmico (Sm), núcleo caudado (Cd), área septal (Sp), núcleo volar (Ac), núcleo arqueado (Arc), a matéria cinzenta do aqueduto do cérebro médio (PAG) e o núcleo magnus da sutura média (NRM), que exprimem os péptidos opióides e os receptores opióides. Em contraste, os inibidores da peptidase que bloqueiam a degradação dos peptídeos opióides endógenos são eficazes para aumentar e prolongar o efeito analgésico da acupunctura. Da mesma forma, o bloqueio dos receptores opióides na área pré-óptica, glândula pineal, septo, núcleo caudado, amígdala e núcleo caudado também eliminou o efeito analgésico da acupunctura. ele et al. demonstraram que o limiar de dor dos coelhos aumentou após a estimulação da electroacupunctura e que as substâncias opióides no núcleo caudado aumentaram, enquanto que μ-bloqueadores dos receptores opióides bloquearam o efeito analgésico da electroacupunctura, enquanto que μ- e κ-bloqueadores não tiveram efeito. O núcleo do arco também contém um grande número de neurónios-endorfina β, e o efeito analgésico da acupunctura é completamente perdido após a destruição do núcleo do arco. As densidades ópticas talâmicas exprimem receptores opióides, e o efeito analgésico da acupunctura pode ser bloqueado por microinjecção de naloxona nesta região, enquanto que o núcleo pré-óptico pertence ao sistema límbico, pelo que se especulou que a estimulação da electroacupunctura pode activar receptores opióides nos neurónios do núcleo pré-óptico do tálamo e assim desempenhar um papel na modulação do efeito nociceptivo.
5.2 Peptídeo de Cholecystokinin (CCK-8)
O CCK-8 é amplamente expresso na medula espinal e em várias regiões do cérebro e está envolvido numa variedade de funções fisiológicas. Quando o CCK-8 se liga aos seus receptores, inibe eficazmente a actividade opióide. O envolvimento do CCK-8 na analgesia de acupunctura foi demonstrado em várias experiências: Ko et al. 2006 mostraram que a estimulação da electroacupunctura de alta frequência aumentou a expressão do mRNA dos receptores CCK no tálamo de ratos; Huang et al. descobriram que a injecção intratecal do CCK-8 inibiu o efeito analgésico da electroacupunctura, enquanto a injecção do seu antagonista receptor aumentou o efeito analgésico; Zhou et al. Se fossem injectados oligonucleótidos antisensos de mRNA CCK nos ventrículos laterais de ratos sensíveis à electroacupunctura, o nível de CCK-8 no seu cérebro era reduzido e os ratos podiam ser convertidos de analgesia de electroacupunctura e morfina insensível a sensível. Os ratos foram convertidos de electroacupunctura e morfina insensível a sensível. Além disso, Lee et al. demonstraram que o nível de expressão do mRNA receptor CCK-A era significativamente mais elevado nos ratos que não respondiam ao efeito analgésico da acupunctura no ponto Foot San Li do que naqueles que eram sensíveis. Isto mostra que a quantidade de CCK libertada e a densidade da sua expressão receptora estão intimamente relacionadas com a sensibilidade dos indivíduos à analgesia por acupunctura.
5,3 5-Hidroxitriptamina (5-HT)
O sistema nervoso central expressa grandes quantidades de 5-HT e os seus receptores, que estão estreitamente associados à regulação das sensações prejudiciais. A analgesia de acupunctura está associada ao aumento da expressão de 5-HT e dos seus metabolitos na medula espinal e nos acumbens do núcleo, enquanto que numa variedade de estudos animais, o efeito analgésico da acupunctura foi significativamente reduzido quando os acumbens do núcleo foram destruídos ou quando o cérebro foi esgotado de 5-HT com 5,6-dimetiltriptamina (5,6-DHT). 2-clorofenilalanina, um inibidor da síntese de 5-HT O efeito analgésico da acupunctura também foi inibido pelo inibidor da síntese de 5-HT, 2-clorofenilalanina, e reforçado pela degradação da 5-HT com o inibidor da monoamina oxidase, eugenol. Os bloqueadores e antagonistas dos receptores de 5-HT eliminaram quase completamente o efeito analgésico da acupunctura. Estes resultados sugerem que tanto as vias de elevação como de descida de 5-HT no núcleo acumbente podem estar envolvidas na modulação dos efeitos analgésicos da acupunctura.
Além disso, estudos recentes mostraram que existem múltiplos receptores de 5-HT no sistema nervoso, com receptores de 5-HT2A e 5-HT3A expressos principalmente nos terminais das fibras nervosas nocivas sensoriais aferentes primárias, e receptores de 5-HT1A e 5-HT1B expressos principalmente nos neurónios cornos dorsais da medula espinal que recebem os terminais destas fibras nervosas. Experimentalmente, demonstrou-se que a acupunctura afecta a libertação da substância P (SP) através da modulação da ligação dos receptores 5-HT a 5-HT1A e 5HT3, exercendo assim um efeito analgésico.
5,4 Norepinefrina (NA)
A norepinefrina encontra-se principalmente nos neurónios norepinefrinérgicos nos núcleos A1, A2, A4-7 do tronco cerebral. Os axónios destes neurónios podem projectar-se para o antebraço em ambas as direcções através das vias ventral ou dorsal, e também para a medula espinal através do fasciculus dorsolateral para regular a nocicepção. Uma série de experiências demonstrou que a estimulação da electroacupunctura induziu uma diminuição de substâncias semelhantes à norepinefrina no cérebro do rato durante a analgesia. Outras experiências demonstraram que NA pode ter efeitos diferentes na medula espinal e a níveis supraespinhais. Quando o DOPS precursor de NA foi injectado intracerebroventricularmente, o efeito analgésico da acupunctura foi inibido, enquanto que quando o DOPS foi administrado por via intratecal, o efeito analgésico da acupunctura foi reforçado. Além disso, quando os receptoresadrenérgicos α2-adrenérgicos expressos na medula espinal foram antagonizados pelo seu antagonista yohimbine, o efeito analgésico da acupunctura foi inibido. Em resumo, a NA age para inibir o efeito analgésico da acupunctura no cérebro, ao mesmo tempo que promove o efeito analgésico na medula espinal.
5,5 Glutamato e os seus receptores
Os terminais das fibras nervosas aferentes sensoriais das lesões contêm um grande número de aminoácidos excitatórios tais como glutamato e aspartato, e há também um grande número de receptores metabótropicos NMDA, AMPA/KA e glutamato nos neurónios de superfície do corno dorsal da medula espinal, que desempenham um papel importante na transmissão de informações sobre lesões em condições fisiológicas, bem como na sensibilização nociceptiva central em condições patológicas. Numerosos resultados experimentais demonstraram que o bloqueio dos receptores NMDA e AMPA/KA aumenta o efeito analgésico da acupunctura. Numa experiência de ligação do nervo espinal de rato, a sensibilidade dos receptores NR1 NMDA na medula espinal foi aumentada após a ligação e diminuída pela acupunctura, e de forma semelhante, num modelo de dor inflamatória de rato, a acupunctura reduziu a expressão dos receptores de glutamato NR1 e NR2 na medula espinal.
As experiências farmacológicas também demonstraram que o bloqueio dos receptores NMDA aumenta consideravelmente o efeito analgésico da acupunctura. O efeito analgésico de baixas doses do antagonista receptor de NMDA cetamina em combinação com acupunctura foi muito mais elevado do que o da acupunctura isolada, e a eficiência analgésica do antagonista receptor de glutamato em combinação com a acupunctura também foi muito melhorada. Isto sugere que os antagonistas dos receptores NMDA e AMPA/KA podem ter um efeito sinérgico na analgesia quando usados em conjunto com a acupunctura.
5,6 γ- ácidoaminobutírico (GABA)
GABA é um importante neurotransmissor inibitório no sistema nervoso central e está envolvido numa variedade de processos fisiológicos e patológicos. Consiste em três subtipos principais de receptores: GABAa, BABAb e GABAc. Acredita-se actualmente que os receptores do tipo GABAa e BABAb estão envolvidos na regulação da nocicepção, mas o seu papel no processo analgésico da acupunctura ainda não está bem compreendido.
5,7 Substância P (SP)
Para além dos neurotransmissores acima referidos, SP é também uma importante molécula de sinalização nociceptiva e é um alvo provável de analgesia de agulhas. Uma variedade de estímulos prejudiciais pode aumentar a libertação da substância P na medula espinal, e Duan et al. demonstraram que a acupunctura para analgesia na terceira milha do pé pode inibir a libertação da substância P na medula espinal, e que a acupunctura para dor pulpar pode reduzir a substância P no núcleo do trigémeo. Foi também sugerido que o processo de analgesia de acupunctura não está directamente relacionado com SP, como nas experiências de Zhu et al. que demonstraram que a estimulação de electroacupunctura de baixa intensidade de pontos circunflexos bilaterais teve um efeito analgésico significativo sem afectar o nível de substância P na medula espinal. Nesta base, foi apresentada a conjectura de que a própria nocicepção activa o sistema endógeno do peptídeo opióide, que inibe a libertação de SP, e que a acupunctura melhora este processo.
5,8 Outras substâncias biologicamente activas
Outras substâncias também podem estar envolvidas no processo de analgesia de acupunctura, como a angiotensina II, que promove a libertação de angiotensina espinal II durante a estimulação da electroacupunctura de alta frequência, impedindo assim o efeito analgésico da acupunctura; aumento da expressão da hormona inibidora do crescimento na medula espinal e nos gânglios radiculares dorsais durante a analgesia de acupunctura; a microinjecção de neurohipocretina no aqueduto central aumenta o efeito analgésico da acupunctura, enquanto que a activação de receptores dopamina tipo 1 pode O efeito da analgesia de acupunctura foi inibido pela activação de receptores de dopamina tipo 1.