Em ferimentos abertos causados por balas de baixa velocidade, a exploração precoce não é necessária, a menos que os vasos ou órgãos internos adjacentes sejam feridos e necessitem de tratamento urgente. Nestes casos, o estado do paciente não é geralmente propício à reparação extensa do plexo braquial ou ao enxerto nervoso. A lesão e a sua extensão devem ser observadas e documentadas. Estas lesões resultam frequentemente em desuso nervoso ou perturbação da continuidade. Leffert salienta a importância de uma revisão regular e de estabelecer um calendário para a recuperação da função nervosa. Após 3 a 4 semanas de lesão nervosa, deve ser realizado outro EMG para determinar a extensão da denervação muscular. Isto deve ser seguido de revisões regulares a intervalos de 4-6 semanas. Se, após um período apropriado de exame, não houver sinais de recuperação ou recuperação nervosa tiver cessado, a exploração e sutura nervosa, o enxerto nervoso ou a libertação do nervo podem ser benéficos. É difícil determinar o momento da exploração, mas um período de observação de 4-6 semanas após a lesão é aceitável.Bonney descobriu que dores espásticas graves e síndrome de Horner eram sinais de mau prognóstico em ferimentos de bala de alta velocidade que feriram todo o plexo braquial.Kline relatou experiência no tratamento de 141 ferimentos no plexo braquial de ferimentos de bala de civis e descobriu que apenas 6 de 90 pacientes operados tinham dissecção completa do nervo; 53 de 98 enxertos nervosos em 53 pacientes e recuperação da função motora para grau 3 ou melhor em 18 de 26 pacientes com suturas directas. Os melhores resultados foram observados em pacientes com lesões no tronco superior, feixe lateral e feixe lateral posterior. As lesões do plexo braquial são reparadas na seguinte ordem: (i) restauração da flexão do cotovelo; (ii) restauração do rapto do ombro; (iii) restauração da sensação do antebraço e da mão medial. Dependendo do grau de lesão, estão disponíveis diferentes abordagens cirúrgicas, incluindo sutura de um estágio do nervo, libertação do nervo, enxerto nervoso e transposição do nervo. É necessária estimulação intra-operatória e registo do nervo lesionado. Se houver um potencial de acção no nervo, a libertação do nervo é suficiente. Se houver uma perda completa da integridade do nervo ou se não puder ser registado qualquer potencial de acção através da parte danificada do nervo, então é necessária a excisão e o enxerto nervoso. Para avulsões da raiz do plexo braquial superior sem secção proximal para receber um enxerto de nervo, a transposição do nervo intercostal para o nervo musculocutâneo pode ser considerada para restaurar a flexão do cotovelo. Após a reparação e reconstrução do plexo braquial, são necessários 12 a 18 meses para determinar a extensão da regeneração do nervo. Se a recuperação for considerada insatisfatória, a reconstrução periférica deve ser considerada. As transferências de tendões periprotéticos que podem ser consideradas incluem a transferência de rombóide no lugar do deltóide para melhorar o rapto, como descrito por Saha, e a transferência de latissimus dorsi para melhorar a rotação externa, como descrito por L’Episcopo. Se houver mobilidade na articulação da parede escapulotorácica, uma fusão do ombro é benéfica para melhorar a flexão do cotovelo, impedindo a rotação interna involuntária da articulação do ombro. A articulação do ombro deve ser fundida numa posição de 20-30º raptada, uma vez que a maioria dos pacientes depende fortemente do braço superior? s tronco para completar a aderência. A cirurgia para restaurar a flexão do cotovelo inclui o latissimus dorsi, pectoralis major, triceps, esternocleidomastoideo e músculos flexores ? Marshall et al. reviram 50 pacientes com transferências de tendões e descobriram que as transferências de latissimus dorsi e triceps eram as mais fiáveis. Mesmo com perda da função da mão, a restauração da flexão da articulação do cotovelo é benéfica para o paciente. As amputações são raramente executadas. Se o paciente decidir que o membro superior não funcional é uma responsabilidade e inútil, então a amputação e a prótese podem ser úteis; Yeoman e Seddon descobriram que a utilização de próteses não era ideal, a menos que a lesão não tivesse mais de 2 anos e o paciente preferisse uma prótese. A amputação nunca deve ser realizada para o alívio da dor. (1) Técnica cirúrgica Dependendo do local da lesão, o plexo braquial pode ser exposto por cima ou por baixo da clavícula. Se for necessária uma sutura nervosa acima ou perto da clavícula, a clavícula poderá ter de ser cortada. No entanto, um enxerto de nervo pode ser realizado posteriormente à clavícula sem a cortar. A abordagem aqui descrita é usada para expor todo o plexo braquial, e cada parte pode ser usada separadamente para expor uma porção do plexo. Não o recomendamos porque a incisão transversal não pode ser prolongada, o que limita a exposição. O paciente é colocado supino com um saco de areia nas costas. A folha de desinfecção cobre as extremidades cervicais e torácicas superiores e ambas as extremidades inferiores, devendo estas últimas ser também desinfectadas para a extracção de enxertos de nervos. A partir de 5 cm acima da clavícula, é feita uma incisão ao longo da borda posterior do músculo esternocleidomastóide e depois estendida ao longo da borda superior da clavícula até à parte superior da fenda do músculo deltóide peitoral. Continuar distalmente ao longo do deltóide pectoralis grande lacuna muscular. Depois de atravessar a prega axilar anterior, o “Z” vira-se em direcção à axila. Cortar posteriormente na direcção do dermatoma da axila até ao ponto médio do braço medial, depois paralelamente ao feixe neurovascular distalmente. Acima da clavícula, o tecido subcutâneo e o músculo jugular largo são incisos. A veia jugular externa é ligada, e o músculo escapulo-umeral é distraído ou cortado para revelar a fáscia profunda. A veia subclávia é raramente visível uma vez que está alguns centímetros abaixo desta área. É feita uma dissecção transversal da fáscia profunda para remover o tecido conjuntivo solto exposto. A cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóideo é retraída ou cortada para expor o músculo oblíquo anterior medial. A artéria cervical transversal, que atravessa o músculo oblíquo anterior superficial ao nervo frênico, é geralmente cortada e ligada. O nervo frênico é passado através deste músculo de fora para dentro, e quando encontrado é retraído medialmente. Neste ponto podem ser vistos todos os ramos do plexo braquial, que passam da superfície profunda da borda lateral do músculo oblíquo anterior para formar os troncos superior, médio e inferior do plexo braquial. Para revelar mais completamente os ramos, o músculo oblíquo anterior é transgredido para que a artéria subclávia abaixo do ponto de dissecção e os ramos do plexo braquial acima do ponto de dissecção possam ser vistos. Para ver ou libertar o lado profundo da clavícula ou a parte do plexo braquial abaixo dela, continuar a separar mais profundamente na junção do 1/3 externo e do 1/3 externo da clavícula. As grandes lacunas do deltóide e do peitoral são identificadas pela veia cefálica e a fáscia é dissecada distalmente. O tendão peitoral maior é cortado 1 cm proximal à paragem humeral e a tracção é aplicada medialmente para identificar a fáscia esternoclavicular e incissá-la longitudinalmente. O tendão peitoral menor é então cortado, marcado com uma sutura e retraído. Depois de expor a clavícula de cima para baixo, a extremidade quebrada é separada com uma serra de arame (ou parcialmente excisada, se necessário). Antes de a clavícula ser osteotomizada, uma placa pode ser moldada ao seu contorno e utilizada como molde para pré-perfuração para facilitar o alinhamento da clavícula após a reconstrução nervosa. A clavícula só deve ser amputada quando for absolutamente necessário e quando o tecido abaixo da área supraclavicular tiver sido separado. O músculo subclávio é cortado e a veia cefálica é ligada. A fáscia profunda do antebraço e a fáscia profunda que envolve o feixe neurovascular são dissecadas longitudinalmente para expor todo o plexo braquial. A relação entre as várias partes do plexo braquial e a sua relação com os vasos sanguíneos é descrita em pormenor em livros de anatomia padrão e não será aqui discutida em pormenor. No entanto, algumas partes requerem uma ênfase especial. Ao separar do braço proximal do braço distal, o nervo cutâneo medial do antebraço é frequentemente encontrado primeiro através da espessa veia axilar e não deve ser confundido com o nervo ulnar. O nervo ulnar está próximo e pode ser visto libertando e rebocando lateralmente a veia axilar. A artéria axilar pode ser vista puxando medialmente a veia axilar. A tracção medial na artéria axilar revela totalmente o nervo mediano lateral ao feixe neurovascular, enquanto a tracção lateral na artéria axilar, veia axilar e nervo ulnar localiza facilmente o nervo radial, que fica logo a seguir às outras estruturas do feixe neurovascular. O rastreio da artéria axilar revela proximalmente o feixe medial com os ramos do feixe lateral formando o nervo mediano onde esta artéria se encontra imediatamente a seguir a ela. Proximal a isto, posterior ao tendão peitoral menor, a artéria axilar separa os feixes medial e lateral e fica directamente anterior ao feixe posterior. É bom ter presente a variação no ponto em que o nervo musculocutâneo emana do fascículo lateral: geralmente no lado profundo do tendão peitoral menor, mas também pode emanar mais longe. Por vezes, vários ramos emanam do feixe lateral para formar este nervo. O ponto de emanação do nervo axilar no fascículo posterior é geralmente ligeiramente mais próximo do que o do nervo miocutâneo do fascículo lateral e depois vira posteriormente através do forame quadrilátero. (2) Métodos de fechamento de defeitos nervosos Defeitos extensivos nas porções proximais do plexo braquial como a raiz, tronco e fémur e o seu aspecto lateral são difíceis de fechar porque pode dar numerosos ramos que limitam a libertação, estes incluem os nervos supra-escapulares, torácicos anteriores, subescapulares e axilares. Actualmente na reconstrução do plexo braquial, a tomada de um ou ambos os nervos peroneais para enxertia interfascicular é o método mais comummente utilizado. Isto permite o movimento precoce do paciente, uma vez que existe uma tensão mínima na reparação. Se for realizado um enxerto de nervo interfascicular, é aplicada uma ligadura de Velpeau no pós-operatório. O movimento do membro afectado em forma de pêndulo activo começa após 4 semanas e o rapto ligeiro após 6 semanas. Uma recuperação funcional significativa pode demorar 3 a 5 anos. A fisioterapia deve ser administrada durante este período para prevenir contraturas articulares e musculares. A reabilitação vocacional também é importante e não há provas conclusivas sobre se a estimulação eléctrica é benéfica para a perda da neuromuscultura. (3) Acompanhamento a longo prazo Como em todas as lesões nervosas periféricas, há muitos factores que podem influenciar o resultado do tratamento após uma lesão do plexo braquial. É portanto difícil substanciar múltiplas afirmações relativamente ao prognóstico de diferentes lesões do plexo braquial. Algumas lesões do plexo braquial, geralmente as que estão fechadas, podem ter um resultado relativamente bom com tratamento não cirúrgico. Brooks encontrou uma recuperação espontânea satisfatória nas lesões da raiz nervosa C5 e C6 ou do tronco superior, uma recuperação justa nas lesões do feixe posterior, e uma recuperação fraca nas lesões do feixe C8 e T1 ou do feixe medial. Na experiência de Leffert e Seddon, o prognóstico das lesões do plexo braquial subclávio é bastante bom. Verificaram que este tipo de lesão estava geralmente associado a uma fractura fechada ou deslocação da articulação do ombro. A força muscular normal dos músculos da mão proximal foi obtida em quase todos os 14 pacientes. Os músculos intrínsecos da mão inervados pelos nervos mediano e ulnar recuperaram parcialmente a força muscular e a função sensorial útil foi restaurada. Das 92 lesões subclávias do plexo braquial estudadas mais tarde, Seddon encontrou uma recuperação quase normal em 42 e uma recuperação parcial em 31. Narakas relatou uma excelente taxa de 98,4% em 248 pacientes com lesões menos graves ou sinais precoces de recuperação. 17 casos foram considerados para tratamento cirúrgico mas a cirurgia foi abandonada devido à recuperação precoce, uma excelente taxa de 86,7%. Até recentemente, o tratamento cirúrgico das lesões do plexo braquial permaneceu pessimista, excepto em casos isolados. Na monografia de 1956 da Woodhall e Beebe da Administração dos Veteranos, foram relatados os resultados do tratamento cirúrgico de uma série de lesões semelhantes no plexo braquial que ocorreram na Segunda Guerra Mundial. Brooks relatou os resultados da exploração cirúrgica em 54 das 170 lesões do plexo braquial aberto tratadas no Centro Britânico para o Tratamento de Lesões do Nervo Periférico na Segunda Guerra Mundial. 11 suturas nervosas foram realizadas, mas apenas a lesão do tronco superior recuperou satisfatoriamente. No passado, o enxerto nervoso para lesões do plexo braquial era de pouca importância. Em 1947, Seddon relatou três casos de tensão do plexo braquial com enxerto de cabo nervoso autólogo, com recuperação incompleta num caso. 1955, Brooks relatou recuperação funcional incompleta em três de seis pacientes com enxerto de nervo. 1973 Lusskin et al. relataram os resultados da exploração de 20 casos de lesão traumática do plexo braquial, 19 casos tiveram graus variáveis de paralisia. Nos dois pacientes com enxertos de nervos autólogos, houve uma restauração significativa da inervação dos músculos proximais. Em 1977 Millesi relatou que em 54 pacientes com lesões em diferentes componentes do plexo braquial, 38 (70%) tinham recuperado força muscular até grau III ou superior usando enxertos intertractores autólogos. 1984 relatou ainda 134 pacientes com lesões completas no plexo braquial, usando o nervo tratamento como a libertação de nervos, enxerto de nervos ou transposição de nervos. Narakas utilizou a mesma técnica de enxerto nervoso para tratar 164 pacientes com cepas de plexo braquial, com uma excelente taxa de 61%. Concluiu que a reparação das lesões do plexo braquial com um enxerto nervoso era esperada para restaurar a função nos seguintes locais: (1) lesão do tronco superior, tronco médio ou feixe abaixo e atrás da clavícula; (2) nervo deixando o início do plexo braquial; (3) ruptura de quaisquer duas raízes de C5, C6 e C7 fora do forame sem mais de uma laceração, e sem lesão dos nervos C8, T1 e mediano e ulnar; (4) lesão parcial do plexo braquial superior sem avulsão radicular Em 1983 Kline e Judice relataram a sua experiência de tratamento cirúrgico de 171 lesões do plexo braquial. apenas 43 de 89 enxertos de nervos alcançaram resultados aceitáveis. Em 1990, Kanaya et al. relataram que em 38 pacientes com lesões do plexo braquial que foram submetidos a enxerto nervoso, 44% e 65% da força muscular do ombro e cotovelo foi restaurada para grau III ou superior, respectivamente. em 1999, Terzis et al. relataram os resultados de 204 reconstruções do plexo braquial. A excelente taxa de reconstrução do nervo suprascapular foi de 75%, a reconstrução do deltóide foi de 40%, a reconstrução do bíceps foi de 48% e a reconstrução do tríceps foi de 30%. Em alguns casos, particularmente em ferimentos cortantes, pode ser preferível suturar os nervos. Normalmente a sutura nervosa pode ter algum sucesso em casos de lesões da raiz nervosa C5 e C6, lesões do tronco superior, e lesões do feixe lateral próximo do nervo musculocutâneo emanado, mas não noutras partes do plexo braquial. a recuperação funcional dos músculos intrínsecos da mão após reparação das lesões da raiz nervosa C8 e T1 é rara. Isto não significa que outras partes do plexo braquial em crianças ou jovens não possam recuperar a sua função útil após tratamento cirúrgico precoce. kline salienta que os cortes agudos no plexo braquial são melhor reparados numa fase. 14 de 18 pacientes recuperaram a sua boa função motora após uma fase de reparação. 37 reparações atrasadas resultaram em apenas 50% de recuperação e muitas vezes necessitaram de enxertos de nervos. Algumas lesões do plexo braquial são passíveis de libertação nervosa, particularmente se o componente nervoso for encontrado intacto na função de exploração e condução após estimulação eléctrica. Em pacientes que foram submetidos a uma libertação de nervos sozinhos, é difícil determinar se a recuperação da função nervosa se deve a uma cirurgia ou a uma recuperação puramente espontânea. O resultado deste tratamento varia consideravelmente; Lusskin et al. relataram 17 casos de melhoria significativa em 13 dos 17 casos que foram submetidos a libertação de nervos. Concluíram que a libertação de nervos é benéfica se houver cicatrizes em torno do plexo braquial; verificaram que alguns pacientes recuperaram rapidamente. 47,6% dos 21 pacientes tratados com libertação de nervos foram relatados por Narakas como tendo resultados excelentes e 52,4% tiveram resultados mais fracos. A experiência com a transposição do nervo após a avulsão da raiz do nervo foi amplamente documentada, e em 1989 Nagano et al. relataram 179 casos de transposição do nervo intercostal para o nervo musculocutâneo sem enxerto de nervo. Em 1988 Narakas e Hentz relataram experiência com transposição nervosa para lesões do plexo braquial. 50% dos pacientes recuperaram a flexão do cotovelo, mas a restauração da função do ombro foi limitada e nenhuma função útil dos dedos. A técnica não é normalmente utilizada, mas os resultados relatados na literatura sugerem que é um método eficaz de tratamento de algumas lesões de avulsão das raízes nervosas, particularmente quando apenas uma função precisa de ser restaurada. Os nervos doadores incluem o nervo frênico, o nervo paramediano, o nervo intercostal, o ramo motor profundo do nervo cervical, o nervo hipoglossal e a raiz do nervo cervical 7 contralateral. em 1994, Oberlin relatou um caso bem sucedido de transferência de um segmento intacto do nervo ulnar para o nervo musculocutâneo para restabelecer a flexão do cotovelo. mackinnon et al. relataram seis casos de feixes de nervos motores transferíveis do nervo mediano e do nervo ulnar para o nervo Todos os seis pacientes conseguiram uma flexão satisfatória do cotovelo.